2025年 · 第41卷第02期

目的 探究极简式经导管卵圆孔未闭封堵术临床应用的安全性及有效性。 方法 回顾性分析2023年1月1日至2023年12月31日在北京安贞医院心脏外科进行经导管卵圆孔未闭封堵的部分患者123例。研究按照手术方案将患者分为常规封堵组(A组：53例)及极简式封堵组(B组：70例)。术后至少随访6个月以评估新方法的安全性及有效性。 结果 两组的手术成功率均为100%。B组的术中透视时间下降50%以上(A组7 min，B组3 min，P<0.001)。术后半年随访对比增强经颅多普勒超声声学造影，7例阳性，其中2例大量分流，复查合并肺动静脉瘘。术后1例再次发生卒中，患者总体偏头痛、短暂性脑缺血等症状明显缓解，总体VAS评分较前明显下降。 结论 极简式经导管卵圆孔未闭封堵术是一种安全、可靠、性价比高的手术方式，值得进一步随访及推广。同时，经皮卵圆孔未闭封堵术是预防患者再次卒中，缓解偏头疼、短暂性脑缺血等症状的有效治疗方式。

目的 通过比较冠状动脉多支病变的微创和常规旁路移植的术后疼痛，分析每组术后疼痛特点及影响术后疼痛的危险因素。 方法 连续纳入2022年7月至2023年7月在北京安贞医院因多支冠状动脉病变择期接受非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)的患者545例，其中常规旁路移植组397例(男289例、女108例，年龄35～77岁)，微创旁路移植组148例(男121例、女27例，年龄37～84岁)，倾向性评分匹配后两组各148例。使用数字等级评分(NRS)评估患者术后前5天(急性术后疼痛，APP)及术后3个月、6个月、12个月(慢性术后疼痛，CPSP)情况，并应用logistic回归分析两组患者术后3个月CPSP的危险因素。 结果 常规组和微创组患者均在术后48 h内记录到静息时(NRS 4.0对6.0)和运动时(NRS 5.2对7.5)的最大NRS疼痛强度。两组患者静息时疼痛强度从术后第3天开始差异无统计学意义，运动时疼痛强度从术后第4天开始差异无统计学意义。常规组中60.2%的患者和微创组中92.6%的患者存在中－重度静息时疼痛(NRS≥4)，常规组中83.5%的患者以及微创组中98.0%的患者出现中－重度运动时疼痛(NRS≥4)。围术期在拔除引流管后静息时疼痛强度微创组(拔管前NRS 6.0对拔管后NRS 2.7)较常规组(拔管前NRS 4.0对拔管后NRS 2.3)下降更为显著，运动时疼痛下降程度微创组(拔管前NRS 7.5对拔管后NRS 4.2)和常规组(拔管前NRS 6.0对拔管后NRS 2.7)差异无统计学意义。术后3个月时，常规组和微创组CPSP发生率分别为35.9%和35.1%。术后6个月时，两组患者CPSP发生率分别为(常规组8.7%对微创组6.8%)，较3个月时发生显著下降(P<0.001)。在常规组中Europe SCORE Ⅱ评分高是术后3个月CPSP的独立危险因素；在微创组中BMI越大、术后需使用氟比洛芬酯补救性镇痛是术后3个月CPSP的独立危险因素。 结论 微创组旁路移植手术患者术后早期的急性疼痛强度和发生率均高于常规组，拔除引流管后，两组患者静息时疼痛强度差异无统计学意义，运动时疼痛强度微创旁路移植仍然强于常规旁路移植。两组患者慢性疼痛发生率差异无统计学意义，均从术后3个月开始发生显著下降。术前Europe SCORE Ⅱ评分高的常规旁路移植患者、术前高BMI指数及术后急性疼痛剧烈的微创旁路移植患者往往术后慢性疼痛更显著。

目的 分析心脏手术相关的急性肾损伤(cardiac surgery-associated acute kidney injury，CSA-AKI)行连续性肾脏替代治疗(CRRT)的患者，死亡组和生存组在术前、术中、术后、CRRT开始时、CRRT结束时两组的指标差异，研究影响患者死亡的危险因素。 方法 2020年1月至2022年10月在郑州大学第一附属医院心脏外科住院，因行心脏外科手术，术后合并急性肾损伤并行CRRT的患者共101例(死亡组59例，生存组42例)。通过回顾性分析其临床资料，探讨影响患者30天死亡风险的危险因素。 结果 两组患者术后并发症结果显示，死亡组发生MODS、LCOS的比例较大(P<0.05)。多因素回归分析显示，术中平均动脉压低、CRRT开始时SOFA和APACHE Ⅱ评分高、CRRT结束时血小板低是患者死亡的独立危险因素(P<0.05)。ROC曲线分析显示CRRT开始时SOFA评分和APACHE Ⅱ评分对接受CRRT的CSA-AKI患者30天死亡风险具有预测价值。 结论 术中MAP低、CRRT开始时的SOFA和APACHE Ⅱ评分高以及CRRT停止时血小板低是CSA-AKI行CRRT患者术后30天死亡风险的独立危险因素。

目的 评估围手术期主动脉夹层严重程度的最佳评分系统。 方法 所有数据均来自美国重症监护医学信息数据库Ⅳ(medical information mart for intensive care-Ⅳ，MIMIC-Ⅳ)。通过接收者操作特征(ROC)曲线评估急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation，APCHE)中的APS Ⅲ部分，牛津急性疾病严重程度评分(Oxford acute severity of illness score，OASIS)，序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)，简化急性生理评分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ)，Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)评分系统的预测价值。使用曲线下面积(AUC)确定最佳预测评分，根据Youden指数计算评分的理想截断值，根据截断值分为高分组和低分组。Kaplan-Meier曲线显示主动脉夹层患者生存率的影响。 结果 ROC曲线分析显示，APS Ⅲ(AUC：0.803，95%CI：0.721～0.885)在评估住院病死率方面优于SAPS Ⅱ(AUC：0.767，95%CI：0.654～0.880)、OASIS(AUC：0.760，95%CI：0.635～0.885)、SOFA(AUC：0.753，95%CI：0.649～0.857)和Charlson合并症指数(CCI)(AUC：0.670，95%CI：0.524～0.817)。根据ROC曲线和Youden指数计算，APS Ⅲ评分的理想截断值为57.5。Kaplan-Meier生存分析显示，APS Ⅲ高分组患者的28天生存时间较短，术后并发症发病率更高。相关性分析显示APS Ⅲ高分组患者的住院时间较长。 结论 APS Ⅲ评分系统在预测主动脉夹层患者的28天病死率和预后方面更有价值。

目的 探讨改良钻石方案治疗心脏外科手术围手术期低射血分数型心力衰竭(心衰)患者的临床效果和近期随访结果。 方法 回顾性收集2022年8月至2024年1月期间在南京鼓楼医院心脏外科接受开放性心脏手术治疗的62例患者的临床资料，其中男48例，女14例；年龄20～86岁，平均(63.3±11.5)岁；术前均确诊为低射血分数型心衰，左心室射血分数(LVEF)≤0.35。根据术后心衰药物矫治方案进行分组，接受改良钻石方案治疗的21例患者纳入改良组，接受普通治疗方案的41例患者纳入对照组。比较两组患者的性别、年龄、术前合并慢性病特征等基线资料。观察并比较两组患者术前、术后、出院末次随访时的左心室舒张末期内径(LVDd)、肺动脉压力(PH)、LVEF、术后心衰改善、病死率及再住院率情况。 结果 全组手术顺利，无围手术期死亡。两组患者术前基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。出院前末次复查心功能，患者PH降低，LVDd缩小，LVEF增加，组内比较均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较改良组PH降低[－17 mmHg对－12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]，LVDd减少(－0.59 mm对－0.57 mm)，LVEF增加(0.08对0.03)，改良组总体心功能改善占优，但差异无统计学差异(P>0.05)。末次随访复查心功能，两组患者PH降低，LVDd缩小，LVEF增加，组内比较均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较改良组PH下降(－17 mmHg对－12 mmHg)，LVDd减少(－0.58 mm对－0.57 mm)，LVEF增加(0.06对0.07)，两组总体心功能改善趋同，差异无统计学意义(P值均>0.05)。术后随访3～12个月，1年内总病死率12.9%(8/62)。改良组再住院率明显低于对照组(9.5%对36.6%，P＝0.02)，且病死率相对较低(4.8%对19.5%，P＝0.11)。 结论 改良钻石方案是提升低射血分数型心脏手术患者术后心功能的有效方式，有助于术后早期恢复，再住院率降低，但长期病死率趋势仍有待观察。

近端锚定区长度不足或血管壁条件差是胸主动脉腔内修复术治疗降主动脉近端病变的棘手问题，有裸区覆膜支架治疗可引起逆行性A型主动脉夹层、新发破口及Ⅰa型内漏等并发症。本中心应用胸主动脉无裸区(近端)覆膜支架治疗血管病变未累及左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)但近端锚定区长度不足或血管壁条件差病变4例(Shaggy主动脉1例、Stanford B型主动脉壁内血肿1例、Stanford B型主动脉夹层1例及Stanford A型主动脉壁内血肿1例)。术后随访30～303天，平均(172.00±95.79)天，术后复查CTA，未出现支架相关并发症，效果良好。对于近端锚定区长度不足或血管壁条件差的病例而言，无裸区支架是一种安全、可行的选择，远期效果有待继续观察。

临床ⅠA期亚厘米肺癌术后出现隐匿性淋巴结转移(occult lymph node metastasis，OLNM)临床报道较少，患者的临床特征以及肺结节的影像学特征值得进一步探究。回顾性分析2022年1月至2024年5月在我院行肺癌手术且术后病理提示OLNM的亚厘米非小细胞肺癌患者的资料，并查阅相关文献。7例亚厘米肺癌患者常规病理提示OLNM，其中4例为纵隔淋巴结转移。全组术前胸部CT均提示纯实性结节(pure-solid nodule，PSN)，6例根据术中快速病理结果更改了手术方式，常规病理示所有腺癌患者均伴有复发高危因素。本组表明，表现为PSN的亚厘米肺癌有淋巴结转移的风险，应根据快速病理结果选择合理的手术方式。

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是慢性心功能不全且QRS间期延长患者确定有效的非药物治疗手段，但重度二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)影响CRT治疗效果。我们对1例60岁扩张性心肌病慢性心功能不全合并二尖瓣重度反流男性患者在二尖瓣置换手术中置入左心室心外膜电极同期行CRT治疗，术后左心室收缩功能恢复正常，术后左心室射血分数值由术前0.33升至0.54；左心室明显缩小，术后左心室舒张末径由术前64 mm减至44 mm；术后心电图QRS间期由术前176 ms减至144 ms；出院后随访6个月，患者心功能恢复至Ⅱ级，治疗效果满意。

囊腔型肺癌(lung cancer associated with cystic airspaces，LCCA)属于比较少见的肺癌类型，具有特殊的形态学特点及影像学特征，但该病早期表现不典型，容易误诊，特别是薄壁光滑型LCCA。近年来有许多LCCA的相关研究，但主要集中在发病机制、影像学分类与诊断、病理分型与影像学形态表现的相关性等方面，有关该病的手术治疗方案的决策及后续管理方面的研究较少。此外，肺癌患者的术后的巩固治疗及内科治疗需结合TNM分期，特别是病理分期，但由于LCCA的特殊的形态，原发肿瘤的评价即T分期似乎不能较好地评估该肿瘤的预后。本文主要从LCCA的病因及发病机制，临床表现和影像学特征、形态学特点，诊断与鉴别诊断，病理和基因突变特点，治疗及预后等方面进行综述，为临床诊断和治疗LCCA提供参考。

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是一类极其凶险的主动脉扩张性疾病，一旦发生破裂，死亡率极高。随着计算机断层扫描血管造影(Computed tomography angiography，CTA)等检查手段的提高，其疾病检出率也相应增加。早期发现并及时治疗对降低死亡率，改善患者预后，至关重要。相比于传统开放手术，腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aortic repair，EVAR)更加微创，其使用覆膜支架整体隔绝主动脉瘤瘤腔，防止动脉血进入瘤腔，进而防止动脉瘤进一步进展、破裂。基于EVAR的手术特点，需要术前对AAA解剖结构精准评估，制订手术方案，以选择合适的支架直径和长度。但是，目前关于EVAR术前评估更多的关注点在于瘤颈锚定区及形状、钙化情况等，而对于髂动脉远端锚定区的选择及位置判断关注相对较少且缺乏统一的标准，然而，越来越多的研究表明远端锚定区处理不当，可能会导致Ⅰb型内漏及支架术后再狭窄等并发症，影响患者预后。本文就目前国内、外EVAR术前对远端锚定区的评估方法及进展作一综述。