2024年 · 第40卷第08期

终末期心力衰竭患者中约30%为双心衰竭，左心室辅助装置置入术后并发严重右心室衰竭的患者比例为10%~30%。心室辅助装置主要用于治疗左心室衰竭，双心室辅助可用于应对双心衰竭或置入左心室辅助装置后的右心室衰竭。随着第三代全磁悬浮技术的突破，置入式双心室辅助装置(BiVAD)带来了比早期搏动式BiVAD及全人工心脏更好的治疗效果。本文旨在对BiVAD发展趋势进行分析与展望，并提出具有自主知识产权的新一代BiVAD产品D-uoCor的设计理念，阐述其技术特点及临床价值。

目的 确定影响完全性房室间隔缺损行改良单片法术后死亡与再手术的危险因素，并评价改良单片法手术中、远期预后。 方法 选取2008年3月至2022年3月于南京市儿童医院心胸外科接受完全性房室间隔缺损矫治术后的患儿，共266例。排除法洛四联征、大动脉转位、右心室双出口等圆锥动脉干异常者。分析其人口统计学特征、手术数据、术后随访以及相关风险因素。 结果 所有患儿首次矫治术均采用改良单片法，26例患儿因严重的左侧房室瓣反流、左心室流出道梗阻、房室传导阻滞等原因再次手术。所有患儿1年、3年、5年总体生存率和免于再手术率分别为(98.1±0.8)%、(97.3±1.0)%、(96.2±1.2)%，(96.6±1.1)%、(93.9±1.5)%、(92.2±1.7)%。术后早期再手术11例(42.3%)，晚期再手术者15例(57.7%)，其1年、3年、5年生存率分别为(92.3±5.2)%，(82.1±8.3)%，(76.6±9.4)%。通过多因素分析显示年龄<3个月和术后24 h左侧房室瓣反流>2级是导致再手术的独立危险因素，而年龄<3个月和有再手术经历是导致患儿死亡的独立危险因素。 结论 目前完全性房室间隔缺损有着很好的外科疗效，但仍有部分患儿需要再次手术，年龄<3个月、术后左侧房室瓣反流>2级仍然是影响其手术预后的重要预测因素。

目的 评估孙氏手术应用免缝合人工血管置换技术治疗急性A型主动脉夹层的手术疗效。 方法 回顾性分析2019年5月至2023年4月40例完成孙氏手术治疗的急性A型主动脉夹层患者资料。根据手术方法分为免缝合组(20例)和传统组(20例)，比较两组停循环时间、体外循环时间、苏醒时间、插管时间、术后12 h出血量、脑梗塞和急性肾功能衰竭的发生情况。剔除年龄大于70岁、术前合并灌注不良综合征或未行孙氏手术的患者。 结果 免缝合组与传统组相比，停循环时间短[( 13.6±3.3)min对( 28.2±5.6)min，P<0.001]，体外循环时间短[(116.0±34.8)min对(219.1±46.3 )min，P<0.001]，术后12 h出血量少[( 474.5±301.0)ml对(422.7±389.8)ml，P<0.001]。40例患者均生存，出院。两组苏醒时间、插管时间、脑梗塞和急性肾功能衰竭发生率差异无统计学意义。 结论 免缝合血管置换技术显著缩短了停循环时间及体外循环时间，有效地保护全身脏器功能，减少术后并发症发生。此技术在基层医院易于开展，是采用孙氏手术治疗急性A型主动脉夹层时安全、有效的新策略。

目的 探讨EuroSCORE Ⅱ和SYNTAX Ⅱ评分对冠状动脉移植手术患者临床结局的预测效能，并探讨患者围术期死亡和术后4年死亡的危险因素。 方法 选择2014年4月到2023年7月在山西省心血管病医院诊治并进行冠状动脉旁路移植术(CABG)的冠心病患者500例作为研究对象，所有患者均进行EuroSCORE Ⅱ和SYNTAX Ⅱ评分。分别评估EuroSCORE Ⅱ对CABG患者围术期死亡和SYNTAX Ⅱ对CABG患者术后4年死亡的预测价值，并通过logistic单变量和多变量分析，探讨围术期和术后4年死亡的危险因素。 结果 围术期死亡3例(0.60%，3/500)，预测死亡比例1.71%；术后4年死亡21例(4.23%，21/500)，预测死亡比例9.02%。Logistic回归分析显示左心室射血分数(LVEF)是患者围术期死亡的唯一独立的保护因素，年龄是患者术后4年死亡的唯一独立危险因素(P<0.05)。受试者工作特征曲线(ROC)分析发现，EuroSCORE Ⅱ对CABG患者围术期死亡预测曲线下面积为0.782，SYNTAX Ⅱ对术后4年死亡预测曲线下面积为0.743。 结论 EuroSCORE Ⅱ对冠脉旁路移植手术患者围术期死亡和SYNTAX Ⅱ对患者术后4年死亡比例有一定的预测价值，但预测死亡比例偏高。低LVEF和高龄分别是围术期和术后4年死亡的唯一独立危险因素。

目的 构建一种评估肺挫伤的新方法。 方法 回顾2021年6月1日至2022年3月1日上海市第六人民医院收治的肺挫伤胸外伤患者的临床资料。制订纳入、排除标准。入组患者分别用杨氏指数法和体积重建法评估肺挫伤程度。并将两种方法的计算结果进行相关性分析。 结果 65例患者入组。体积重建法组肺挫伤比值0.08~0.62，平均0.16±0.12，杨氏指数法组肺挫伤比值0.14~1.10，平均0.32±0.22。杨氏指数法与体积重建法计算结果呈线性相关。 结论 杨氏指数法计算方法简便，计算结果可信，可以作为一种评估肺挫伤的新方法。

目的 探讨患者术前游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)水平与心脏瓣膜术后新发房颤(atrial fibrillation，AF)风险的相关性，及时识别心脏瓣膜术后新发AF的高危患者。 方法 回顾性纳入2019年12月至2023年1月在北京安贞医院心外科进行心脏瓣膜置换或成形手术的瓣膜心脏病患者(≥18岁)。排除甲状腺功能检测超过正常参考范围(7.64~16.03 pmol/L)的患者，最终入组2 645例，其中男1 597例，女1 048例；年龄18~83岁，中位年龄56(46，64)岁。合并高血压1 891例(71.5%)，合并2型糖尿病176例(6.7%)。根据FT4水平的四分位数将患者分为4组，其中1组661例，FT4水平7.64~10.33 pmol/L；2组661例，FT4水平10.33~11.36 pmol/L；3组661例，FT4水平11.36~12.54 pmol/L；4组662例，FT4水平12.54~13.66 pmol/L。比较4组患者发生术后AF的风险，采用logistics回归校正相关危险因素，分析不同组别发生术后AF的比值比(odds ratio，OR)和95%置信区间(confidence interval，CI)。根据年龄、性别、有无高血压、BNP水平分亚组，比较不同亚组内FT4水平与新发AF的关联性。 结果 4组患者的年龄、体质量指数、高血压、高脂血症、脑钠肽、肾小球滤过率、甘油三酯、总胆固醇水平差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。以FT4水平最低组为基线，FT4较高组发生术后新发AF的风险较高，且随着FT4水平升高，术后新发AF呈显著递进式升高趋势。根据年龄、性别、有无高血压、脑钠肽水平分层，不同亚组内仍呈现相似的趋势。约登指数最大值0.193，FT4临界值11.485 pmol/L。 结论 在甲状腺功能正常的瓣膜心脏病患者中，术前较高的FT4水平与心脏瓣膜术后新发AF的风险具有显著相关性。当患者术前FT4水平>11.485 pmol/L时，即使甲状腺功能仍处于正常范围内，仍应密切监测患者术后新发AF的风险。

为探讨不同入路行经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraortic valve replacement，TAVR)的临床疗效，总结相关经验，我们回顾性分析2015年5月至2022年8月于河北医科大学第二医院接受TAVR治疗的210例患者的围手术期资料，按手术入路方式分为股动脉组(162例)、心尖组(28例)，颈动脉组(20例)。所有患者均行经导管主动脉置换术，162例(77.1%)采用经股动脉路径，28例(13.3%)采用经心尖路径，20例(9.5%)采用经颈动脉路径。术中中转开胸3例(1.4%)，均在股动脉组；术中"瓣中瓣"置入36例(17.1%)，均在股动脉组；术后死亡1例(0.5%)；术后传导阻滞19例(9%)，股动脉组18例，颈动脉组1例；术后新发卒中3例(1.4%)，股动脉组2例，颈动脉组1例；术后血管并发症2例(1%)，均在股动脉组。除中转开胸和死亡患者外，所有患者均成功完成经导管主动脉瓣置换术，且术后无中度及以上瓣周反流的出现；不适症状均较前减轻或消失，心功能水平较前明显提高(术后NYHA心功能分级Ⅲ－Ⅳ级减少至19例，术后左心室射血分数升高至0.56±0.09。不同入路的TAVR均可有效治疗患者的主动脉瓣膜疾病，根据患者解剖结构及病变特征合理的选择手术入路是TAVR成功的关键。

回顾性分析2018年11月至2022年12月云南省阜外心血管病医院接诊的胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR)后，发生支架移植物近端新发破口(proximal stent graft induced new entry, pSINE)的15例患者临床资料，探讨pSINE的处理策略及近、中期疗效。男12例，女3例，年龄(56.2±11.9)岁。首次手术术前诊断均为Stanford B型夹层，发病后在不同医院进行TEVAR，术后发生pSINE，其中逆撕A型夹层8例，支架近端假性动脉瘤形成7例。3例高龄假性动脉瘤患者予腔内修复，1例随访3年效果良好，2例术后1个月效果良好，但术后3个月均出现假性动脉瘤增大，遂进行杂交全主动脉弓置换术(Ⅱ型杂交)。其余12例患者进行孙氏手术(伴或不伴主动脉根部手术)。手术均成功，无严重并发症。15例患者均完成1年随访，9例完成3年随访，无死亡。随访期患者心功能Ⅰ－Ⅱ级，主动脉破口完全封堵，支架覆盖区无内漏。TEVAR术后发生pSINE，再次腔内修复效果欠佳，高龄高危患者可考虑Ⅱ型杂交手术；孙氏手术对于pSINE近/中期疗效肯定。

为探讨钢板内固定手术方式、缝合锚定钉内固定手术方式及保守治疗方式对胸锁关节脱位的短期治疗效果，回顾性分析北京积水潭医院2013年5月至2022年5月收治的22例胸锁关节脱位患者的临床资料。患者年龄16 ~ 68岁，常见的致伤原因为车祸( 12例)。采用R语言处理，比较患者术前及治疗后1周、4周的Constant评分资料。结果显示，22例患者中10例(45.5%)发生后脱位。8例保守治疗，尝试闭合手法复位，均失败，予以锁骨带"8"字固定。14例行切开内固定术，其中钢板内固定术6例，锚定钉固定手术8例。所有患者在术后1周、术后4周采用Constant肩关节功能评分，发现缝合锚定钉组肩关节评分优势明显。术后2例患者钢板断裂，无神经血管损伤或功能障碍者。缝合锚定钉内固定术可于短时间内稳定胸锁关节脱位，从而恢复肩关节功能。该技术简单、有效，患者术后功能恢复较快，为胸锁关节脱位患者提供较好的治疗选择。

Stanford A型主动脉夹层的治疗一直以来极具挑战。主动脉夹层术后的严重并发症影响患者的预后，明显增加死亡比例。本文介绍1例Stanford A型主动脉夹层术后多种严重并发症的处理经验。

70岁女性患者反复胸痛1年。胸部普通CT、心脏CTA和经胸超声心动图检查发现纵隔肿物。行正中开胸手术切除。术后病理为甲状腺组织，术后1年复查无复发。

先天性支气管闭锁(congenital bronchial atresia，CBA)是临床罕见的支气管先天性畸形。本文报道1例罕见的先天性左上肺固有段支气管闭锁的诊断和治疗。CBA临床症状常表现为反复肺部感染、慢性咳嗽、呼吸困难、胸闷、气喘等。CBA的病因尚未明确，可能是先天发育过程中创伤事件所致。CBA的主要病理特征是：支气管局灶性中断、远端黏液栓塞、阻塞肺段呈肺气肿改变。支气管镜检查可发现闭锁支气管开口缺如，偶见盲端。CBA最常见的闭锁部位为左上肺段支气管，尖后段多见。CBA治疗尚存争议，保守治疗、手术治疗均有报道。我们报道1例CBA的诊疗经验：基于胸部高分辨薄层CT的三维重建对于明确该病的诊断比较直观，对于手术治疗尤其是术前和术中的手术规划具有重要的指导性作用；先天性支气管闭锁患者常合并有黏液栓，黏液栓实变病灶需与肺占位性病变相鉴别；有严重临床症状且药物治疗无效以及无法排外恶性肿瘤者可行微创胸腔镜手术治疗。

52岁男性患者，右前上胸壁间断疼痛1个月。胸部CT及MR检查示：右侧第2前肋膨胀性骨质破坏并肿块形成，大小约8.1 cm×5.5 cm，内伴出血，边缘见条状骨嵴，增强呈明显渐进性强化。全身其他脏器、软组织及皮肤均未见肿块，排除转移和多灶病变，考虑肋骨原发肿瘤。手术切除右侧第2、3肋骨及部分右上肺，术后病理示右侧肋骨血管肉瘤伴大片坏死。原发性骨血管肉瘤十分罕见，发生于肋骨者更为罕见，术前诊断存在困难，影像学检查可提供一定依据。目前，肋骨血管肉瘤尚无标准有效的治疗手段，恶性度高，预后差。

40岁男性患者，查体发现纵隔占位1周入院。胸部CT动态增强扫描示：右侧纵隔肿物，大小约6.0 cm×5.9 cm，其内可见散在结节状钙质密度影；肿物局部压迫上腔静脉变形，纵隔内多发小淋巴结；右位主动脉弓。2023年7月在气管插管全身麻醉下行腔镜辅助小切口右侧纵隔肿瘤切除＋上纵隔淋巴结切除术。完整切除肿瘤，术后病理报告(纵隔)滤泡树突细胞肉瘤，(上纵隔)淋巴结未见肿瘤转移。患者术后恢复顺利，出院后第1、3个月复查胸部CT，未见肿瘤复发或转移。

目前，置入左心室辅助装置(left ventricular assist device，LVAD)已成为终末期心力衰竭治疗的重要手段，但LVAD术后右心衰(right ventricular heart-failure，RVF)发生率为5%~44%，而且患者需要右心室机械辅助时，死亡比例最高达50%。因此，如果术前能监测各项相关因素指标进行预测评估并及时干预以及加强围手术期管理，对降低右心室功能障碍、改善预后十分重要。本文对LVAD术后发生RVF的预测因素、处理策略及装置的应用进行综述。