2024年 · 第40卷第09期

脑损伤是心脏外科围手术期最严重的并发症之一，其发生率远高于其他非心脏手术，常导致患者治疗效果不佳、预后不良。为了降低心脏外科围手术期脑损伤的发生率，改善患者预后并提高患者生活质量，中华医学会胸心血管外科学分会组织国内心脏外科、神经内科、神经外科、麻醉科、重症监护科的医学专家，参考国内、外相关共识、指南、论著等，结合中国临床实际，分别总结了手术治疗先天性心脏病、冠状动脉疾病、主动脉疾病、心脏瓣膜疾病相关的脑损伤防治策略，以及脑保护装置的应用，旨在帮助临床医师提高心脏外科围手术期脑损伤防治水平。

目的 探讨胸腺切除治疗延髓肌型重症肌无力的疗效及其影响因素。 方法 回顾性收集2018年3月至2023年6月河南省人民医院重症肌无力综合诊疗中心收治的120例延髓肌型重症肌无力患者临床资料，其中男61例，女59例。胸腺瘤患者66例，非胸腺瘤患者54例。术前延髓肌受累病程11天～108个月，术前检测AChR-Ab阳性105例，阴性15例。以延髓肌受累为首发28例，非首发92例。既往发生危象7例，未发生危象113例。采用美国重症肌无力协会的重症肌无力干预后状态评估方案进行术后疗效评估，使用单因素分析和logistic回归分析可能影响手术疗效的因素。 结果 所有患者均顺利完成胸腺扩大切除术，围手术期无死亡。随访3～57个月，中位随访时间24个月，获得完全持久缓解22例(18.33%)，药物维持缓解1例(0.83%)，最小症状表现65例(54.17%)，改善20例(16.70%)，无变化8例(6.67%)，无加重病例(0)，恶化2例(1.67%)，死亡2例(1.67%)。临床缓解23例(19.17%)，部分缓解85例(70.83%)。单因素分析结果显示，术前AChR-Ab水平和术前延髓肌受累病程是延髓肌型重症肌无力患者手术疗效的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示，术前AChR-Ab水平和术前延髓肌受累病程(以<12个月为对照)是手术疗效的独立影响因素。 结论 胸腺切除治疗延髓肌型重症肌无力可以有效缓解肌无力症状，术前AChR-Ab阳性和延髓肌受累病程较短的患者手术获益更大。

目的 总结并探讨外科手术治疗主动脉瓣瓣周脓肿的外科经验及生存预后。 方法 收集2010年12月至2023年5月在我院接受手术的162例主动脉瓣瓣周脓肿患者的临床资料并分析。 结果 男128例(79.0%)，平均年龄(47.9±15.1)岁，EURO-SCOREⅡ评分(10.97±13.01)%，人工瓣膜心内膜炎11例(6.8%)。所有患者均行主动脉瓣置换术(100%)，22例(13.5%)患者行主动脉根部置换术。围术期死亡11例(6.8%)(人工瓣膜心内膜炎2例对自体瓣膜心内膜炎9例，18.2%对6.0%，P＝0.17)。平均随访(34.00±2.19)个月(1～139个月)，随访期间死亡1例(1.2%)，3例(1.9%)患者术后(2.1±0.6)年感染复发。3年生存率为90.0%，5年生存率为86.9%。 结论 感染性心内膜炎继发主动脉瓣瓣周脓肿可导致周围组织的进一步坏死，积极的手术干预和手术决策并不会增加病死率，且有良好的生存预后。

目的 探讨左腋动脉近端吻合(axillary coronary artery bypass，ACAB)技术在左胸小切口多支冠状动脉旁路移植手术(MICS-CABG)中应用的安全性与有效性。 方法 前瞻性收集2020年5月至2022年12月期间于北京大学第三医院接受冠状动脉旁路移植手术的206例患者的临床资料，包括采用左腋动脉近端吻合技术的左胸小切口多支冠状动脉旁路移植手术患者48例(MICS-ACAB组)，同期行正中开胸非体外循环冠状动脉旁路移植手术患者158例(OPCABG组)。OPCABG组男122例，女36例；平均年龄(64.72±8.27)岁；MICS-ACAB组男38例，女10例；平均年龄(71.42±7.77)岁。选取围手术期主要心脑血管不良事件(包括卒中、死亡、心肌梗死和再次血运重建)和术后早期SF-36评分中的PCS评分为主要研究终点，分析患者手术并发症和近期旁路移植血管通畅率情况，评价腋动脉－冠状动脉旁路移植手术的临床效果。 结果 两组患者旁路移植血管中位数均为3支。两组围手术期主要心脑血管不良事件、二次手术、术后肾功能不全及术后住院时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。176例(85.4%)患者出院前行冠状动脉造影或冠状动脉CTA评估，结果显示MICS-ACAB组与OPCABG组旁路移植血管通畅率差异无统计学意义(95.2%对88.8%，P＝0.368)。采用倾向性评分方法对围手术期结局进行校正，研究结果与上述结论一致。单因素分析与多元线性回归分析均表明，MICS-ACAB组患者术后7天SF-36评分中的生理功能评分明显高于OPCABG组[(31.77±5.97)分对(29.45±6.31)分，P＝0.025]。术后1年随访结果显示，MICA-ACAB组患者发生主要心脑血管事件与术后发作心绞痛频率并未增加(P>0.05)。 结论 MICA-ACAB技术安全性良好，可以实现心脏完全血运重建，旁路移植血管通畅率满意，患者术后早期生活质量明显改善。

目的 分析胸主动脉腔内修复术(TEVAR)后逆撕A型夹层(RTAD)外科修复的安全性和预后。 方法 采用回顾性队列研究设计，检索广东省人民医院病历数据库，选取2017年12月至2020年8月接受TEVAR手术后在我院因RTAD接受再次主动脉手术的患者。收集患者的术前特征、TEVAR介入术和再次主动脉手术的详情，以及术后随访数据。通过电话及门诊随访，使用描述性统计的方法进行统计分析。 结果 纳入研究18例，其中男17例，平均年龄53.3岁。术前合并病史包括高血压病12例、冠心病2例和腹主动脉瘤1例。术后住院期间死亡1例，心功能、肾功能障碍各1例，再次手术2例。 结论 尽管TEVAR已被广泛应用，但仍需要谨慎考虑患者的术前风险因素，TEVAR术后发生RTAD的患者接受主动脉外科手术安全有效。

目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)患者，术前使用他汀类药物能否有效降低术后新发脑梗塞发生风险。 方法 回顾性纳入2019年2月至2023年3月在北京安贞医院心脏外科行OPCABG的7 407例CAD患者，其中男5 559例，女1 848例；年龄26～92岁，中位年龄63岁。高血压5 536例(74.7%)是最常见的合并症，其次是高脂血症4 261例(57.5%)和2型糖尿病2 941例(39.7%)。依据术前是否使用他汀类药物分为他汀组(5 586例，75.4%)和对照组(1 821例，24.6%)。采用逆处理概率加权(IPTW)校正其他危险因素，分析组间比值比(OR)和95%置信区间(CI)，评估两组患者术后新发脑梗塞风险差异。 结果 共有346例(4.7%)患者在OPCABG后出现了新发脑梗塞。经IPTW校正后，他汀组OPCABG术后新发脑梗塞的发生率显著低于对照组(4.3%对6.8%，OR＝0.62，95%CI：0.53～0.72，P<0.001)，术后急性肾损伤的发生率也低于对照组(10.4%对13.4%，OR＝0.75，95%CI：0.67～0.94，P<0.001)。两组患者的术后肝损伤、术后心房颤动、二次开胸率、术后体外膜肺氧合和主动脉内气囊反搏使用率、住院期间病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。亚组分析结果显示，无论患者术前是否有高脂血症，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平是否达标，术前应用他汀类药物均能有效降低患者术后脑梗塞发生率(P<0.05)。 结论 他汀组药物能显著降低OPCABG术后新发脑梗塞的风险。无论患者术前是否存在高脂血症，基线LDL-C是否达标，术前使用他汀类药物均能有效降低术后新发脑梗塞的发生风险。

目的 探讨体质量指数(BMI)对急性Stanford A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection，ATAAD)患者术后延迟拔管的影响。 方法 选取2021年10月至2023年10月郑州大学附属河南省胸科医院收治并行手术治疗的ATAAD患者400例作为研究对象，根据BMI分为肥胖组(BMI≥28kg/m2，119例)和非肥胖组(BMI<28 kg/m2，281例)，比较两组患者术前临床特征、术中以及术后资料的差异，以转入ICU为起始时间，第1次拔管成功为终点时间，分析ATAAD患者术后有创机械通气时间≥48 h的危险因素，评估相关因素对患者术后有创机械通气时间≥ 48 h的预测效能。 结果 与非肥胖组相比，肥胖组患者高血压病占比、糖尿病占比、入院心率、入院收缩压、入院舒张压、术前白细胞数显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。肥胖组患者术中体外循环时间、升主动脉阻断时间、手术时间、红细胞输注量、术后有创机械通气时间、二次开胸止血率以及住院总费用显著高于非肥胖组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。Logistic单因素回归分析显示，BMI、体外循环时间、升主动脉阻断时间、手术时间、年龄、高血压病、红细胞输注量是ATAAD患者术后有创机械通气≥48 h的相关因素(P<0.05)。Logistic多因素回归分析显示，BMI升高(OR＝1.213，P<0.05)、年龄大(OR＝1.020，P<0.05)是ATAAD患者术后有创机械通气≥48 h的独立危险预测因子。受试者工作特征曲线(ROC)分析显示，BMI预测ATAAD患者术后有创机械通气≥48 h的ROC曲线下面积(AUC)为0.682(P<0.05)，最佳预测截点值为25.64 kg/m2。 结论 BMI≥28 kg/m2增加ATAAD患者手术难度及术后有创机械通气，且BMI对ATAAD患者术后有创机械通气时间≥48 h具有较高的预测价值，临床可据此制订有效干预措施以改善患者预后。

2018年7月和2019年4月，四川省人民医院心脏外科为2例妊娠期合并A型主动脉夹层患者成功实施孙氏手术。2例患者孕周均小于28周，经多学科讨论决定，先在体外循环下行孙氏手术，体外循环结束后再行剖宫取胎术。综合考虑妊娠期主动脉夹层的特殊性，体外循环采用中低温停循环合并停循环期间脑灌注和下半身逆行灌注的方法。两例患者均顺利完成手术，历时8 h、9 h。术后回ICU，生命体征平稳。术后3h苏醒，术后6 h、7 h分别顺利拔除气管导管，术后第3天转入普通病房。术后30天、20天分别出院，随访至今仍健康生存。

2001年10月至2024年4月西南医科大学第二附属医院心血管外科治疗了9例胸骨正中切口心脏手术后顽固性淋巴漏患者，其中采取保守治疗4例，前纵隔局部放疗2例，右侧开胸胸导管结扎3例。保守治疗和放疗患者均痊愈；手术治疗1例术后5天乳糜消失；另2例乳糜性状、量无变化长达2周，放弃治疗出院2周后引流液突然消失，检查发现乳糜胸治愈。随访2个月～10年，无胸腹腔及心包积液发生。

支气管桥(Bridging Bronchus)是一类罕见的气管支气管先天性畸形。大多情况下，支气管桥往往合并气管狭窄和其他心血管畸形，这使得临床表现多变且容易发展为心肺功能障碍，继而对诊断和手术方式的选择又提出了挑战。本文对支气管桥目前的解剖分型、诊断方式和相关术式等进行回顾，旨在为支气管桥的诊疗提供一定的参考和理论基础。