2024年 · 第40卷第10期

心脏术后远期孤立性三尖瓣反流的发病率高，再次手术病死率高，是瓣膜外科最为棘手的难题之一。其发病原因、治疗方法、远期结果等一直是备受关注的主要问题。随着微创外科技术的进步和三尖瓣成形手术方法的改进，这类患者的手术效果得到明显改善。与传统的再次正中开胸三尖瓣置换手术相比，胸腔镜微创三尖瓣成形可显著降低手术病死率和并发症发生率。然而，微创技术与成形技术在国内各中心的发展并不平衡，影响了心脏术后远期孤立性三尖瓣反流的治疗效果。目前的现状促成了这一国内首部有关微创三尖瓣成形手术技术规范的制订，本规范包含以下主要内容：心脏术后三尖瓣反流的发病率与病因、术前检查及右心功能评估、适应证与禁忌证、外科手术技术与方法、麻醉管理、体外循环处理、术后重症监护治疗等7大部分，可以为致力于开展微创三尖瓣成形手术的心血管外科医师在技术和方法上提供指导。

外科诊疗技术日新月异，日间手术模式逐渐在多个外科学科中广泛应用，但在胸外科中的发展仍处于起步阶段。胸腺肿瘤切除术在胸外科术式中具备率先开展日间手术诊疗模式的条件，但相关诊疗流程目前缺乏共识规范。中国抗癌协会胸腺肿瘤整合康复专委会荟萃国内多家胸外科中心的胸腺肿瘤切除手术经验，针对胸腺肿瘤日间手术的适应证、麻醉要点、术式选择及围手术期管理等关键临床问题，制订本专家共识，旨在为国内胸外科日间手术的开展和推广提供参考。

目的 探讨心肺膈肌联合超声在儿童完全型肺静脉异位引流(TAPVC)外科矫治手术后机械通气脱机评估中的临床应用价值。 方法 选取2020年1月至2023年9月北京安贞医院收治的TAPVC手术患者105例，中位年龄6个月，其中男61例，女44例。术前常规行超声心动图检查，同时记录年龄、体质量、性别、手术体外循环、主动脉阻断等临床指标。并于术后患者成功通过自主呼吸试验后即刻行床旁心肺膈肌联合超声检查，超声测量包括房间隔缺损大小、左心室舒张期末内径、左心室射血分数、右心室面积变化分数、三尖瓣环收缩期位移、肺静脉流速、肺超声评分及膈肌厚度变化率等情况，根据是否脱机分为脱机成功组(78例)和脱机失败组(27例)。均数比较采用t检验；中位数比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用Pearson χ2检验。通过单变量分析确定预测脱机失败中差异有统计学意义的参数，并纳入多变量logistic回归分析中寻找独立预测参数，以两组间差异有统计学意义的超声参数分别绘制受试者工作特征(ROC)曲线，再联合各指标综合绘制ROC曲线。 结果 脱机失败组患者年龄、体质量、术前左心室舒张期末内径、房间隔缺损内径均较脱机成功组小，差异有统计学意义(P<0.05)。脱机失败组体外循环和主动脉阻断均较脱机成功组长，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者性别和术前肺静脉流速差异无统计学意义(P>0.05)。多因素logistic回归分析显示术后左心室射血分数、肺静脉流速、肺超声评分及膈肌厚度变化率均与脱机失败发生显著相关(P<0.05)，ROC曲线下面积(AUC)分别为0.736、0.761、0.868、0.829(P<0.05)，最佳截断值分别为0.50、160 cm/s、14分及27%。床旁心肺膈肌联合超声指标预测脱机失败的AUC为0.966，敏感性96.3%，特异性89.9%，预测效能显著高于其他超声指标。 结论 心肺膈肌联合超声对预测完全型肺静脉异位引流术后患者呼吸机撤离具有重要临床价值，准确性高于单脏器超声指标。

目的 分析房性功能性二尖瓣反流合并心房颤动的外科治疗策略。 方法 回顾性分析2017年6月至2023年1月间112例房颤合并二尖瓣反流的患者资料，其中重度房性功能性二尖瓣反流合并房颤56例，退行性二尖瓣反流合并心房颤动56例。所有患者均行迷宫Ⅳ型手术加二尖瓣手术治疗。随访采用门诊复诊和电话等方式。术后二尖瓣病变的情况通过超声心动图检查获取。术后心律情况依据患者自觉症状及心电图、24 h动态心电图等检查。 结果 术前基本资料对比显示房性二尖瓣反流组患者的年龄、房颤病程、术前合并症等明显高于退行性病变组。两组患者顺利完成手术。术后30天内死亡2例，均在房性二尖瓣反流组，死因分别为术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肺部感染。术后并发症主要为出血、低心排血量综合征、肺部感染和急性肾损伤等。随访时房性二尖瓣反流组43例(79.6%)患者维持窦性心律，退行性病变组49例(87.5%)患者维持窦性心律，但两组窦律维持率的Kaplan-Meier曲线比较差异无统计学意义。房性二尖瓣反流组二尖瓣无反流47例，二尖瓣反流轻度4例，中度1例。退行性病变组二尖瓣无反流42例，二尖瓣反流轻度6例，中度反流1例，重度1例。房颤复发的危险因素在房性二尖瓣反流组与术后左心房直径大于50 mm有关，在退行性病变组房颤复发与术后左心房直径大于50 mm和残余二尖瓣反流有关。 结论 二尖瓣成形加迷宫Ⅳ型手术是重度房性二尖瓣反流合并房颤患者的有效治疗方式。今后进一步提高房颤治疗的成功率和降低手术创伤会使患者获益更多。

目的 回顾性分析局限性肺毛霉菌病的外科治疗，探讨其手术时机及效果。 方法 收集2019年4月至2024年4月行手术治疗的局限性肺毛霉菌病患者临床资料，对其进行回顾性分析，并结合文献复习。 结果 共收集行手术治疗的肺毛霉菌病患者临床资料13例，其中男9例，女4例，患者年龄22~64岁，平均(45.4±15.4)岁。基础疾病包括糖尿病10例、血液系统恶性肿瘤3例。7例患者在病程中出现咯血。术前13例患者均行充分的抗真菌药物治疗，12例行支气管镜下介入治疗。所有患者均为局限性肺毛霉菌病，单肺叶切除10例，全肺切除2例，袖状右全肺切除1例。除1例术后出现支气管胸膜瘘外，其余患者均临床治愈。所有患者均实现了毛霉菌的完全清除及抗真菌药物的停用。 结论 对于局限性肺毛霉菌病，在系统性抗真菌药物治疗的基础上，积极寻求手术介入的时机，能够缩短病程，改善预后。

随着以新型药物的广泛应用，越来越多的局部晚期非小细胞肺癌具备手术机会，因此适合于自体肺移植术的患者也越来越多。我们在既往文献的基础上，结合时代形势和自身经验，提出自体肺移植的技术要领和细节讨论，希望推动这一技术的规范化开展。

1例53岁男性肾功能不全患者突发急性心肌梗死，行冠状动脉造影提示：前降支闭塞，左主干合并严重三支病变。急诊行前降支PTCA及药物球囊扩张术，术后第8日出现心脏破裂，行开胸心脏破裂修补术，加行冠状动脉旁路移植术，再次术后第9日因迟发性心包压塞予以开胸止血，术后密切监护，规律血滤，目前患者恢复良好。

67岁女性患者，二尖瓣置换术后1个月余出现深部胸骨切口感染，应用载万古霉素骨水泥行胸骨重建治疗术。术后出现一过性肾功能衰竭，间断血液透析治疗后，肾功能基本恢复至术前。术后3周创面完全愈合，顺利出院，目前门诊随访6个月余，切口愈合良好，肾功能肌酐维持在术前水平。

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是最常见的出生缺陷，近年来其神经发育障碍(neurodevelopmental disorder，NDD)已逐渐得到重视，其中复杂性先天性心脏病(complex congenital heart disease，CCHD)发生神经发育障碍更为常见，相关危险因素的研究正逐步深入。CCHD神经发育障碍的危险因素复杂多样，有协同、累积效应，按时间阶段可分为术前、手术相关和术后3方面，涉及遗传、血流动力学紊乱、体外循环、护理、家庭社会因素等各个方面。本文结合最新的国内外研究，尝试对CCHD神经发育障碍的危险因素进行综述。

主动脉瓣反流(aortic regurgitation, AR)是左心室辅助装置(left ventricular assist device, LVAD)置入术后的常见并发症，导致临床预后不良。超声心动图是评估主动脉瓣(aortic valve, AV)功能的主要手段，本文重点概括超声心动图用于LVAD术前和术后AR定量评估的指标参数，同时结合目前的AR处理方法，在现有临床证据条件下对LAVD全程管理中AR的预防和处理策略做出全面总结。