2024年 · 第40卷第06期

当前开放手术和腔内手术对急性主动脉夹层患者的初次修复只是部分治疗，远端破口与残余夹层持续影响患者的远期预后。理想的治疗策略应以微创、简便、安全、有效的方法修复全主动脉病变。本文将从残余夹层对患者预后的影响，现有诊疗策略及发展趋势等方面展开述评，为主动脉残余夹层诊疗策略优化提供部分参考。

目的 探讨主动脉腔内全程重塑装置(aortic endovascular remodeling device，AERD)在Stanford A型主动脉夹层Ⅱ型杂交手术中的早中期结果，评价其临床疗效。 方法 2021年2月至2023年10月，共纳入46例Stanford A型主动脉夹层患者，男32例，女14例，参与四川大学华西医院单中心临床试验，接受Ⅱ型杂交手术(Bentall/升主动脉置换术＋AERD主动脉腔内修复)。通过对术后死亡比例、心脑血管意外、截瘫、脏器缺血等临床指标，以及真假腔体积变化、弓上分支血流量等血流情况进行分析，探讨AERD在Stanford A型主动脉夹层Ⅱ型杂交手术中的安全性及有效性。研究方案已在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2000036883)。 结果 随访期间死亡3例(6.52%)，其中手术相关死亡2例(4.35%)。余43例随访(25.53±9.60)个月，术后发生卒中事件2例(4.35%)，未发现截瘫、急性肾功能不全等其他严重并发症。随访过程中，主动脉弓上分支血流通畅，术前及各随访时间点分支血流量均无明显差异；术后真腔血流量较术前显著增加，假腔随时间逐渐血栓化，腔内血流量减少。术后2年时，支架部分真腔体积相较术前扩大59.0%，假腔体积缩小82.4%。 结论 AERD在治疗急性Stanford A型主动脉夹层的Ⅱ型杂交手术中安全有效，有助于提高该类患者围术期及近远期生存率，降低并发症发生率，改善临床结局。

目的 评估主动脉腔内全程重塑装置(aortic endovascular remodeling device，AERD)在Stanford B型主动脉夹层术后远端残余夹层治疗中的安全性和有效性。 方法 采用前瞻性队列研究设计，根据入排标准，纳入2022年1月至2023年12月，共60例Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术(TEVAR)术后患者，利用AERD进行治疗，收集术前术后CTA影像资料，采用计算机三维重建流体力学进行分析，评估术后远端主动脉重塑情况。 结果 术后30天内无主要不良事件发生，无与主动脉夹层相关死亡。术后短期结果显示，应用AERD治疗Stanford B型主动脉夹层术后远端残余夹层是安全的。AERD治疗明显增加夹层段真腔体积，增幅达到88.44%，同时AERD治疗明显减少夹层段假腔体积，减幅达到61.04%，效果显著。AERD治疗除对支架远端主动脉真腔最长径和肠系膜上动脉上缘主动脉真腔最长径无明显影响外，相比于主动脉真腔最长径的变化，主动脉真腔最短径的变化更为显著，支架远端主动脉真腔最短径增幅32.29%，主动脉短径最窄处真腔最短径增幅204.15%，肠系膜上动脉上缘主动脉真腔最短径增幅80.76%，肾动脉下缘主动脉真腔最短径增幅115.26%，左髂动脉开口处真腔最短径增幅152.01%，右髂动脉开口处真腔最短径增幅144.21%，AERD显著促进Stanford B型主动脉夹层术后远端主动脉良性重塑。 结论 AERD在Stanford B型主动脉夹层术后远端残余夹层治疗中安全有效，术后早期就能促进真腔扩张、假腔缩减，促进Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后主动脉远端良性重塑。

目的 总结分析主动脉腔内全程重塑装置(aortic endovascular remodeling device，AERD)用于急性主动脉夹层一期全程修复的早期临床效果。 方法 回顾性分析2023年5月至2023年10月首都医科大学附属北京安贞医院主动脉外科中心行主动脉夹层近端手术联合远端AERD置入手术的急性主动脉夹层患者资料，共19例，其中A型主动脉夹层6例，B型主动脉夹层13例。完成术后1个月随访和主动脉CTA检查，比较手术前后腹腔分支转归和主动脉壁重塑情况。 结果 本组患者采用AERD成功率100%，围术期和术后随访期无截瘫和内脏缺血等并发症。术后所有腹腔分支均通畅，术前灌注不良"高危"亚型共15支，14支术后改善。所有患者真腔体积较术前有明显扩大，术后真腔体积占比大于70%的患者达89.5%(17/19)。 结论 主动脉夹层近端手术联合远端AERD置入手术的一期全程修复方案，操作简单，安全有效，其初期结果令人满意。

目的 总结单中心3年随访结果评估主动脉腔内全程重塑装置(AERD)的中期临床疗效。 方法 2019年1月至2019年6月四川大学华西医院心脏大血管外科的18例主动脉夹层近端修复术后残余夹层的患者接受了AERD治疗，对其进行术后3年随访，完成血管增强CT复查。主要结局指标为全因死亡和支架相关死亡。次要结局指标包括分支动脉通畅率、再次手术率和严重不良事件。通过形态学指标评估AERD治疗远端残余夹层的有效性。 结果 17例完成了术后3年随访，1例失访。随访期间无支架相关死亡及分支动脉闭塞发生，无新发严重不良事件。12例完成影像学复查，AERD术后3年患者真腔明显扩张，假腔显著缩减，真腔体积(52.39±22.32)cm3对(74.34±14.64)cm3(P<0.01)，假腔体积(50.42±25.44)cm3对(32.32±31.75)cm3(P<0.01)。尤其在肾动脉下平面和肾动脉下5 cm平面，真腔最小直径[(0.96±0.30)cm对(1.41±0.21)cm，(0.83±0.22)cm对(1.65±0.16)cm，P<0.001]和面积的增加[(1.23±0.40)cm2对(1.94±0.44)cm2，(1.27±0.66)cm2对(2.50±0.46)，P<0.001]、假腔直径的变小[(2.40±0.40)cm对(1.07±0.49)cm，(2.29±0.43cm对(0.91±0.79)cm，P<0.001]，差异较术前均有明显统计学意义。 结论 AERD治疗远端残余夹层的中期效果令人满意，促进了远端主动脉正性重塑，具有良好的安全性和有效性。

目的 测量分析急性主动脉夹层患者围手术期主动脉CTA影像资料，总结残余夹层病理解剖特点，以期指导进一步临床治疗。 方法 采用回顾性队列研究设计，根据入排标准，纳入2021年12月至2022年10月单中心224例急性主动脉夹层住院患者，根据Stanford分型分为2组。收集围手术期(术前或术后60天)主动脉CTA影像资料，测量相关指标，描述主动脉残余夹层的病理解剖特征。 结果 测量范围内无远端破口患者4例(1.8%)，识别出远端破口648个。A、B、C段破口分别为211个(32.6%)、203个(31.3%)、234个(36.1%)。主动脉A、B、C段破口平均为(0.9±1.1)个、(0.9±0.9)个、(1.0±1.2)个。对应破口平均面积为(34.9±46.7)mm2、(29.0±30.5)mm2、(18.6±23.9)mm2。破口距腹腔干上、下缘的平均距离为(36.8±33.2)mm、(2.3±3.8)mm；距SMA上、下缘的平均距离为(2.3±4.1)mm、(1.2±2.6)mm；距左肾动脉上、下缘的平均距离为(0.1±0.6)mm、(38.5±24.4)mm；距右肾动脉上、下缘的平均距离为(0.7±2.6)mm、(8.1±17.3)mm。腹腔干真腔供血151例(67.4%)；双腔供血49例(21.9%)；假腔供血24例(10.7%)。SMA真腔供血187例(83.5%)；双腔供血32例(14.3%)；假腔供血5例(2.2%)。左肾动脉真腔供血150例(67.0%)；双腔供血27例(12.1%)；假腔供血47例(21.0%)。右肾动脉真腔供血148例(66.1%)；双腔供血30例(13.4%)；假腔供血46例(20.5%)。双肾动脉真腔供血83例(37.1%)；双腔供血4例(1.8%)；假腔供血1例(0.5%)。 结论 本组AAD患者主动脉远端破口总数为(2.9±1.9)个，1.8%患者无远端破口。A、B、C段破口平均面积为(34.9±46.7)mm2、(29.0±30.5)mm2、(18.6±23.9)mm2。61.2%患者腹腔动脉分支段存在破口且破口与腹腔动脉分支位于同一水平。腹腔动脉分支中肾动脉最常受夹层累及，SMA受夹层累及最少见。研究解释了现有修复方法存在局限性的解剖基础，为后续修复技术的设计提供了一定的理论依据。

残余主动脉夹层(AD)可能导致主动脉持续扩张甚至动脉瘤形成，或影响内脏分支致脏器灌注不良，由于其特殊解剖特点，仍然是目前外科手术或腔内介入治疗的难点。由镍钛合金编织的双层三维(3D)立体网状结构构建的主动脉腔内全程重塑装置(AERD)有助于残余AD的修复。但由于这种装置与传统覆膜支架的设计理念不同，其操作过程需要完全不同的技巧。现回顾57例应用AERD治疗残余夹层的患者资料，总结AERD装置的介入操作技巧，以期促进该技术的临床推广。

目的 探讨支架置入治疗复杂先心病术后残余肺动脉狭窄的远期安全性、有效性。 方法 回顾性分析1996年1月至2020年1月在本中心确诊复杂先心病术后残余肺动脉狭窄并接受支架置入术治疗的41例患儿的症状、体征、超声心动图、心脏CT、心导管、6 min步行试验距离、BNP等检查结果。本组41例患儿，男30例，女11例，置入支架时年龄1.3～14.5岁，平均(6.1±3.6)岁，体质量8～43 kg，平均(18.9±9.4)kg。比较术前、术后随访期间靶血管直径、跨狭窄处压力阶差、心功能情况等，评估支架置入治疗肺动脉狭窄的远期效果。 结果 41例患儿均随访，无死亡，随访过程中无支架断裂、动脉夹层、肺栓塞等严重不良事件。中位随访7.1年(3.1～13.8年)。截至2023年1月，超声心动图结果显示41例患儿靶血管直径由术前(3.9±1.5)mm升至(6.0±1.5)mm，P<0.05；跨狭窄处压差由术前(51.4±19.1)mmHg下降至(33.1±19.7)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，P<0.05；心脏螺旋CT显示靶血管内径与远端血管内径之比由术前0.4±0.2增加至0.9±0.3，P<0.05。所有患儿无生长发育落后，无反复肺部感染，心功能(NYHA分级)Ⅰ级39例(95.1%)，Ⅱ级2例(4.9%)，学龄期患儿6 min步行距离462～633 m，平均(529.9±57.1)m，呼吸评分0.5～1.0分，下肢用力评分6～12分。远期不良事件5例，包括靶血管再狭窄4例(9.7%)，支架内部分栓塞1例(2.4%)；其中2例再狭窄患儿因反复靶血管狭窄、对侧肺动脉高压分别于支架置入术后4、13年行外科肺动脉支架去除术、肺动脉成形术，其余3例患儿临床症状、心功能良好，仍在随访，暂未作进一步干预。Cox多因素生存分析提示支架置入术前右心室收缩压是发生终点事件的危险因素(P<0.05)。 结论 经皮支架置入术治疗复杂先心病术后残余肺动脉狭窄能有效缓解右心压力超负荷，改善肺血流，稳定心功能，改善复杂先心病患者的远期预后，降低再次手术开胸比例，远期疗效稳定。

目的 探讨在迷宫Ⅳ型手术中采取双极射频消融(radiofrequency ablation，RFA)联合"切－缝"技术(改良法)实现二尖瓣峡部(mitral isthmus，MI)线性病变，以减少术后环二尖瓣房扑/房速的发生。 方法 回顾性分析138例二尖瓣手术同期行迷宫Ⅳ型手术的房颤患者。MI线采取标准的RFA法和改良法两种方式并据此展开分组。比较术后窦性心律转复率及房扑/房速发生率等。 结果 围术期内，改良组1例疑因心源性休克和感染性休克死亡。随访2年，未发生死亡及卒中事件。不依赖Ⅰ/Ⅲ类抗心律失常药物术后6、12、24个月的窦性心律转复率，改良组为91.0%、89.7%、88.5%，RFA组为89.7%、84.5%、81.0%(P>0.05)。术后两年房速/房扑发生率，改良组低于RFA组(5.1%对15.3%，P＝0.044)。RFA组的手术设备成本为改良组的1.5倍。房颤早期复发是房颤复发的独立危险因素。 结论 在二尖瓣手术同期行迷宫Ⅳ型手术中，MI线采取双极RFA联合"切－缝"技术是安全可行，术后房扑/房速发生率低于RFA法，降低了现有的医疗成本，能被更多的患者和地区接受。

目的 比较单孔胸腔镜肺楔形切除术后留置细管引流与传统引流方式的优劣性。 方法 回顾性分析单中心接受单孔胸腔镜肺楔形切除术的患者。比较留置传统的28Fr胸腔引流管与留置细管患者的临床特点和术后相关结果，利用倾向评分匹配平衡两组基线数据差异。 结果 入组的178例患者中，传统胸腔团式引流管(A)组121例，细管(B)组57例。倾向评分匹配后共36对患者纳入比较。B组较A组手术时间更短[0.83(0.75，1.04)h对1.08(0.96，1.41)h，P＝0.003]，出血量更少[5(5，10)ml对10(7.5，10)ml，P＝0.001]，术后胸腔引流量更少[67.5(30，190)ml对175(120，365)ml，P<0.001]；术后疼痛评分更低[0.3(0.3，0.7)对0.7(0.3，2.2)，P<0.05)]。两组间拔管前少量胸腔积气或拔管前少量胸腔积液发生率差异无统计学意义。两组间术后并发症发生率差异无统计学意义。 结论 与传统胸腔引流管相比，对单孔胸腔镜肺楔形切除患者应用细管进行术后引流可能是一种减轻患者术后疼痛和促进恢复的可行方法。

目的 明确三明治手术在微创鸡胸矫形手术中的安全性和有效性。 方法 回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院胸外科自2016年7月至2018年7月收治的79例行微创手术矫形的鸡胸患儿，其中Abramson手术组53例，三明治手术组26例。 结果 79例均顺利完成手术，两组在并发症发生率的差异无统计学意义。所有患者随访至支架取出术后2年，随访期间无鸡胸复发，矫形效果优良率三明治手术组高于Abramson手术组。 结论 三明治手术安全可行，可以达到满意的术后效果，可作为治疗伴有凹陷或矫形后出现凹陷的这类鸡胸的一种术式选择。

目的 探讨多基因编辑猪心实施异种异位心脏移植后心功能的变化趋势，及受体免疫反应对供体心脏的影响，为基因编辑技术应用于临床领域提供实验基础。 方法 2023年12月16日完成猪－恒河猴异种异位心脏移植，观察移植术后负荷状态下移植物功能状态及受体免疫指标。 结果 受体猴已存活40天，供、受体心脏功能良好，未出现超急性和急性免疫排斥反应。 结论 多基因编辑技术为异种移植提供了可能，但临床应用仍需要继续深入研究。