2024年 · 第40卷第03期

目的 探究外周ⅠA期肺小腺癌(≤2 cm)气腔播散(spread through air spaces，STAS)与临床及CT形态学特征等相关因素之间的关系，并构建诺莫图模型。 方法 收集2017年至2022年在南通大学附属医院行肺部外科手术且术后病理诊断为外周ⅠA期肺小腺癌患者的相关临床、病理及影像学资料，其中，2017年至2021年符合纳入标准的病例作为训练组，2022年符合纳入标准的病例作为验证组。采用单因素分析及多因素logistic回归分析研究外周ⅠA期肺小腺癌发生STAS的独立危险因素，在此基础上构建诺莫图预测模型，并用受试者工作特征曲线(ROC)、校正模型等对该模型进行性能评价。 结果 共纳入430例符合标准的患者，其中，训练组351例(STAS阳性109例，STAS阴性242例)，验证组79例(STAS阳性23例，STAS阴性56例)。单因素分析显示：两组患者在年龄(>58岁)、性别、吸烟史、肿瘤位置(胸膜下、非胸膜下)、胸膜牵拉、结节类型、结节最大径、实性成分最大径、肿瘤实性占比(consolidation tumor ratio，CTR)、分叶征、毛刺征、支气管截断征、血管征(包括结节内/周围血管增粗、扭曲)、卫星灶、磨玻璃带征方面差异有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示：CTR(OR＝4.98，P<0.001)、分叶征(OR＝4.07，P＝0.013)、毛刺征(OR＝3.66，P<0.001)、卫星灶(OR＝3.56，P＝0.009)是STAS发生的独立危险因素。应用上述因素构建诺莫图模型并对模型进行验证，结果显示：经诺莫图预测模型绘制ROC曲线，训练组的ROC曲线下面积(AUC)0.840(灵敏度0.835，特异度0.734)，验证组的AUC 0.852(灵敏度0.786，特异度0.783)，训练组和验证组校正曲线与理想曲线有较好的重合度。 结论 CTR、分叶征、毛刺征、卫星灶是STAS的独立危险因素，本研究构建的诺莫图模型具有较好的预测价值。

目的 探讨急性心肌梗死后室间隔穿孔(VSR)患者的最佳手术时机以及与患者院内死亡相关的危险因素。 方法 根据入选及排除标准，对我院2019年1月至2023年8月期间收治的100例室间隔穿孔患者进行了回顾性分析。比较患者在不同时间手术的病死率以及死亡组与生存组患者在一般临床资料、住院治疗及实验室检查方面的差异。分析与患者预后相关的危险因素采用logistic二元回归模型。 结果 100例患者院内病死率56%，其中手术治疗患者病死率34.9%，保守治疗患者病死率91.9%，手术患者中0～3天手术者院内病死率63.6%，4～14天手术者院内病死率38.1%，14天以上手术者院内病死率22.6%；死亡组患者在入院心率、急性心肌梗死后血运重建比例、穿孔大小、休克分期、冠状动脉病变严重程度上与生存组差异均有统计学意义(P<0.05)；死亡组的C反应蛋白、白细胞计数、B型脑钠肽(BNP)水平、肌酐水平以及血乳酸水平均高于生存组(P<0.05)。二元回归模型中纳入两组比较差异有统计学意义的变量，结果提示白细胞计数、血乳酸水平、BNP水平与患者死亡呈正相关性。 结论 手术修复是大多数VSR患者最有效治疗方式，对于血流动力学稳定且代偿期心衰的VSR患者延迟手术可能有更多获益。此外，VSR患者院内死亡的独立危险因素还包括白细胞计数、血乳酸水平及BNP水平。

目的 探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)后24 h引流量(心包、胸腔和纵隔)增多的影响因素及与围术期并发症发生的相关性。 方法 前瞻性观察2018年5月至2021年12月首都医科大学附属北京安贞医院行CABG的冠心病患者，收集年龄、性别、合并基础病、实验室检查等资料，超声心动图检查测量患者术前左心室舒张末期内径和射血分数(EF)。记录术中前降支、回旋支、右冠状动脉旁路移植血管平均血流量(MGF)和搏动指数(PI)。收集围术期肌钙蛋白、凝血功能5项、全因死亡、心肌梗死、新发房颤、卒中等临床资料。根据术后24 h引流量分为增多组(引流量>1 000 ml)和正常组(引流量≤1 000 ml)。比较两组患者术前基线资料、CABG术中指标和围术期并发症的差异；分别采用logistic回归、Spearman和线性回归模型分析术后24 h引流量与临床资料的相关性。 结果 最终纳入304例行CABG的冠心病患者，分为引流增多组185例(60.9%)和引流量正常组119例(39.1%)。调整年龄、性别和体质量指数后进行多因素logistic回归分析显示，男性(OR＝2.40，95%CI：1.38～4.18，P＝0.002)、卒中史(OR＝2.37，95%CI：1.07～5.26，P＝0.034)和心肌梗死史(OR＝1.81，95%CI：1.13～2.91，P＝0.014)均可使术后24 h引流量增加。术中前降支(OR＝0.99，95%CI：0.99～1.00，P＝0.022)和回旋支(OR＝0.99，95%CI：0.98～1.00，P＝0.003)的旁路移植血管平均血流量与术后24 h引流量增多呈显著负相关，而前降支(OR＝1.81，95%CI：1.26～2.61，P＝0.001)、回旋支(OR＝1.45，95%CI：1.07～1.97，P＝0.017)和右冠状动脉(OR＝1.84，95%CI：1.29～2.62，P＝0.001)的旁路移植血管阻力均与术后24 h引流量增多呈显著正相关。另外，凝血酶原时间可显著增加术后24 h引流量增多的风险(OR＝1.16，95%CI：1.03～1.30，P＝0.018)。线性回归分析显示，术后ICU滞留与术后24 h引流量呈显著正线性相关(OR＝0.17，95%CI：0.96～4.58，P＝0.003)，而术后EF与24 h引流量呈显著负线性相关(OR＝－0.25，95%CI：－33.18～－13.07，P<0.001)。 结论 CABG术后24 h引流增多好发于男性及合并心脑血管梗塞病史的患者，更好的旁路移植血管血流动力学参数可以降低术后24 h引流量，并进一步改善心功能，减少ICU滞留。

颈胸结构被胸廓入口隔断，疾病处理按各部位的切口介入。基于纵隔腔镜食管外科手术的经验积累，自颈部切口可深度解剖上纵隔结构，深达主动脉弓下/奇静脉弓层面，宽度拓展可进入双侧胸腔，被总结为"鼓楼径路"。此径路深度/宽度足以处理很大一部分上纵隔肿瘤，具有全程直视下操作的优势，并简化了手术流程，不经胸，降低了手术创伤。该方法学习曲线相对较长，需熟练掌握上纵隔局部解剖，积累相应的手术经验。

64岁女性患者，无明显诱因出现刺激性咳嗽4个月，偶尔有痰，痰色白，量少，泡沫状，曾诊断为肺炎，行抗生素治疗半个月，咳嗽、咳痰症状无明显缓解。胸部CT检查示左肺门软组织肿块，左侧胸腔密度异常。术前考虑左肺上叶错构瘤。2018年1月于承德医学院附属医院胸外科全麻下行左侧胸腔肿物切除术、左肺上叶切除术手术顺利，术后第2天患者诉偶有咳嗽、咳少量淡红色泡沫痰，伴有少许淡红色软组织排出，经治疗后患者恢复良好，术后第18天后患者咳嗽、咳痰及痰血症状渐好转，咳出粉红色软组织渐少直至消失。出院后半年和1年分别电话随访，患者病情稳定，未再咳出团块状物。

68岁男性患者，因"进行性吞咽困难伴上腹部不适1月余"入院。经查体及完善相关检查后证实全内脏反位伴腹腔干与肠系膜上动脉共干的食管癌。行"上腹部—左胸—右颈"全胸腹腔镜Mckeown手术，术后顺利康复出院。随访至今，患者无肿瘤复发及不适症状。

34岁男性患者，行胸部CT检查发现前纵隔肿物9天。术前行肺增强CT检查提示前纵隔胸腺区多发结节。2022年1月22日行胸腔镜辅助下纵隔肿物切除术，术后病理诊断(前纵隔)伴淋巴上皮涎腺炎样特征的胸腺增生。术后随访16个月，未见肿瘤复发及远处转移。

61岁男性终末期心衰患者，胸部影像学检查确诊为先天性矫正型大动脉转位，合并极重度三尖瓣关闭不全、中度主动脉瓣关闭不全和轻度二尖瓣关闭不全。心功能NYHA分级为Ⅳ级，INTERMACS分级为4级。2023年6月7日行左心室辅助装置植入术＋主动脉瓣置换术(生物瓣)＋三尖瓣成形术＋二尖瓣成形术。术后恢复良好，活动能力显著提高，症状改善明显，无相关并发症发生。

73岁女性患者，胸痛为首发症状入院。后经超声心动图、胸腹主动脉CTA及冠状动脉造影逐一证实冠状动脉－肺动脉瘘，巨大瘤体形成伴破裂出血。行冠状动脉瘘修补术，术后顺利康复出院。目前随访4个月余，无胸痛症状，复查超声心动图冠状动脉瘘瘤体消失，未见残余瘘。

马方综合征(Marfan syndrome，MFS)是一种由基因突变引起的常染色体显性遗传性结缔组织病，其致病机制尚未完全阐明。由于MFS临床表型复杂多变且无法预测，使得轻症或非典型患者的诊断变得困难，极易出现误诊或漏诊，延误诊疗。因此，明确引起MFS表型变异的机制对轻症及非典型患者诊断、表型的预测、预后的评估具有重要意义。本文针对马方综合征临床表型变异的机制及其研究进展进行综述，以期指导临床诊疗工作。

主动脉夹层是心血管外科的危急重症，根据是否累及升主动脉可分为Stanford A型和B型夹层。目前A型夹层的主流治疗方案为开胸主动脉置换，B型夹层可根据情况选择介入治疗、开放手术治疗或是药物保守治疗。但不管何种治疗方案，都很难一次性解决所有夹层累及的主动脉，因此主动脉残余夹层普遍存在于夹层患者中。本文从主动脉夹层术后残余夹层重塑的定义、预后情况以及影响因素等主动脉重塑的热点问题做一综述。

血管外科疾病是指除心脑血管之外的全身性血管疾病，随着社会进步和人口老龄化加剧，发病率逐年增加。腹主动脉瘤、主动脉夹层、动脉硬化闭塞症、血栓形成和血管畸形是血管外科疾病中最为常见的几种类型，其发生发展的分子机制尚不十分清楚。单细胞RNA测序(single-cell RNA sequencing，scRNA-seq)联合空间转录组技术(spatial transcriptomics，ST)可以在单细胞水平上识别新型或罕见细胞类型、研究细胞异质性和分析空间位置信息，有助于探究其基因表达水平和三维重建，为研究常见血管外科疾病发生发展机制开辟了一条新途径，对生物医学研究产生了变革性影响。

机械循环支持(MCS)已成为心脏移植过渡期的首选治疗方法，并有望成为终末期心力衰竭的长期治疗方案。心室辅助装置(VAD)是目前最常用的MCS设备之一，然而适用于小儿的循环辅助装置却非常有限，在罹患终末期心衰的儿童尤其是婴幼儿中，应用VAD进行循环辅助治疗仍然存在巨大挑战，装置的植入时间、泵的选择和术后并发症控制等方面仍然需要进一步研究和改进。本文综述儿童VAD的应用、主要并发症、术后管理和未来挑战，供临床参考。