2023年 · 第39卷第12期

目的 基于计算流体力学(computational fluid dynamics，CFD)方法，构建残余假腔风险预测模型，计算流体力学参数，评估Stanford A型主动脉夹层首次手术后的恢复效果，实现远期再干预的预警和转归预测。 方法 纳入2015年1月1日至2021年5月30日在中国医学科学院阜外医院血管中心就诊的Stanford A型主动脉夹层患者，获取首次手术后早期复查CTA影像资料，利用计算流体力学原理进行降主动脉血管的流体力学参数计算，对比预后不同的两组间各参数的差异，探索假腔进展、再干预的危险因素。 结果 共纳入24例患者，年龄(47.88±9.84)岁(30～64岁)，男21例(87.5%，21/24)。根据远期预后和有无接受远端血管干预，以降主动脉直径进行匹配，分为对照组和胸腹组，各12例。血流动力学分析显示，胸腹组假腔血流量显著增多，以湍流、涡流为主，降主动脉近段可见多个真假腔交通。胸腹组降主动脉真假腔压力平衡点距离左锁骨下动脉开口处更近[(22.00±3.91)cm对(36.00±1.77)cm，P<0.001]，且假腔压力大于真腔压力。 结论 计算流体力学方法可以基于CTA利用数学模型简化并可视化复杂的人体血流和术后结构，真假腔压力平衡点近移和假腔压力大是反映真假腔交通、假腔重塑差、面临二次手术干预的危险因素。

目的 系统性比较急性Stanford A型主动脉夹层主动脉根部瓣膜保留手术中使用重塑(remodeling)和再植(reimplantation)两种技术的安全性和可靠性。 方法 检索中国知网(CNKI)、维普、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、EMBASE、Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)数据库，查找有关急性A型主动脉夹层重塑和再植的临床对照研究文献。相关结局指标通过Review Manager 5.3联合Stata 15.0统计软件进行分析。 结果 纳入7项研究，共计356例患者。重塑手术与再植手术相比，术后Ⅱ或Ⅲ度主动脉瓣反流发生率高(OR＝5.56，95%CI：1.89～16.41，P<0.05)、术后5年再手术率高(OR＝7.50，95%CI：2.11～26.65，P<0.05)、体外循环时间较短(MD＝－20.81，95%CI：－35.08～6.54，P<0.05)、主动脉阻断时间较长(MD＝35.23，95%CI：21.21～49.26，P<0.05)。两组术后30天/住院病死率(OR＝1.09，95%CI：0.56～2.13，P>0.05)、术后二次开胸止血(OR＝2.91，95%CI：0.34～24.99，P>0.05)、术后1年再手术率(OR＝1.22，95%CI：0.20～7.56，P>0.05)、术后5年病死率(OR＝7.50，95%CI：2.11～26.65，P>0.05)差异均无统计学意义。 结论 急性A型主动脉夹层患者重塑手术相较于再植手术，术后Ⅱ或Ⅲ度主动脉瓣关闭不全发生率较大及术后5年再手术率发生率较高、体外循环时间较短、主动脉阻断时间相对较长。使用重塑和再植技术在术后住院/30天病死率、术后二次开胸手术、术后1年再手术率及晚期病死率差异均无统计学意义，可根据主动脉根部的实际情况及术者经验进行选择。

回顾性分析2017年2月至2022年4月救治的17例非创伤性胸主动脉降段破裂患者的临床资料。胸主动脉腔内修复术(TEVAR)后针对血性胸水给予个性化治疗，分析患者术后生存及并发症发生情况，平均随访20.47个月。17例患者全部成功实施TEVAR，无术中死亡，其中4例行支架置入并假腔弹簧圈栓塞，其余13例单纯行支架置入术。8例术后行胸腔引流，2例二次手术干预，5例死亡。对于非创伤性胸主动脉降段破裂的患者，应尽早明确诊断并积极手术处理。合并胸腔积血的处理应慎重，术后应严密随访，必要时进行合适的二次干预。

77岁男性患者，因血尿行泌尿系增强CT提示主动脉夹层，膀胱占位，进一步查胸腹主动脉CTA示近端累及升主动脉的非A非B型主动脉夹层，夹层破口位于左锁骨下动脉开口后壁。利用Castor分支型覆膜支架通过预开窗重建无名动脉和左颈总动脉，联合左锁骨下动脉栓塞成功隔绝夹层破口。

报道1例主动脉远端弓部瘤患者，采用Castor一体式分支型支架置入术(单分支置入左颈总动脉)＋双侧腋动脉人工血管旁路移植术＋左锁骨下动脉近端栓塞术治疗，术后恢复良好。本方法为主动脉弓部瘤的"杂交"治疗提供新思路。

49岁男性，活动后憋喘伴声音嘶哑1个月。22个月前曾因外伤致左上肢骨折，行骨折内固定术治疗，未行胸部CT检查。入院后行主动脉CTA示主动脉弓部巨大假性动脉瘤，直径约11 cm×10 cm，明显压迫气管、肺动脉、无名静脉。完善术前准备后在全麻低温体外循环下行全主动脉弓替换术，术后患者症状消失，目前随访中。创伤性主动脉弓部巨大假性动脉瘤极为罕见，行全主动脉弓替换术可获得满意治疗效果。

目的 比校一个半心室矫治手术和双心室手术治疗三尖瓣下移畸形的效果，总结一个半心室矫治手术经验。 方法 连续收集2010年1月至2018年12月149例于首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏外科确诊为三尖瓣下移畸形并接受外科手术治疗的患者资料，并对生存率、再次手术率及三尖瓣反流情况等进行中远期随访。 结果 入组患者中男68例，女81例，中位年龄5.58岁。将患者按照最终接受的手术方式不同，分为双心室矫治组和一个半心室矫治组。一个半心室矫治组手术年龄小(中位年龄4.15岁对6.71岁，P＝0.019)，身高矮[(107.70±31.28)cm对(123.20±35.22)cm，P＝0.014]、体质量轻[(19.69±12.22)kg对(29.65±20.41)kg，P＝0.001]，差异均有统计学意义。两组患者术前发绀情况、血红蛋白水平、心脏功能、心律失常、合并常见心内畸形(如房间隔缺损等)差异无统计意义。一个半心室矫治组术前合并肺动脉狭窄(10.81%对1.79%，P＝0.016)和右心室发育不良(16.22%对3.57%，P＝0.008)的比例显著偏高；手术体外循环时间偏长[(125.51±37.35)min对(100.44±25.24)min，P<0.001]。两组主动脉阻断时间、气管插管时间、住院时间、术后中期死亡比例、再手术率、心脏功能及瓣膜反流情况差异无统计学意义；一个半心室矫治组院内死亡比例稍高，可能与右心功能不佳、术后恢复困难有关。 结论 一个半心室矫治手术治疗三尖瓣下移畸形均取得较好的中期随访结果。一个半心室矫治手术的指征主要根据术前右心室功能判断，须重点关注三尖瓣下移合并右心室发育不良及肺动脉狭窄的患者，术前需评估肺动脉压力及肺血管发育，做好一个半心室矫治的准备。

目的 对比分析颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)联合冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)和单纯CABG两种术式治疗冠心病合并无症状重度颈动脉狭窄患者的围手术期情况及随访资料，评估CAS-CABG联合手术的安全性和有效性。 方法 回顾性分析2018年1月至2022年12月在北京安贞医院、北京朝阳医院、北京天坛医院行CABG治疗的700例冠心病合并无症状颈动脉重度狭窄患者的病历资料。根据是否进行CAS处理，分为CAS-CABG组(116例)和单纯CABG组(584例)。CAS-CABG组平均(64.8±7.3)岁，均仅行单侧CAS手术；单纯CABG组平均(65.5±7.6)岁。比较两组患者术后30天及中位24个月随访的主要结果。应用logistic回归法行单因素和多因素分析。 结果 CAS-CABG组患者术后早期卒中发生率显著降低(2.6%对9.1%，P＝0.02)，CAS联合CABG手术并未增加随访期间病死率和不良事件发生率。亚组分析发现，两种术式治疗无症状单侧颈动脉重度狭窄的卒中发生率差异无统计学意义，高龄、房颤史和卒中史是无症状单侧颈动脉重度狭窄CABG术后早期卒中的独立危险因素。 结论 CAS联合CABG治疗冠心病合并无症状颈动脉狭窄安全有效，可降低患者术后早期卒中发生率。应合理筛选合并无症状颈动脉狭窄的CABG患者，进行预防性CAS以降低此类患者术后卒中风险。

目的 探究冠状动脉旁路移植术(CABG)后延长双联抗血小板治疗(DAPT)(阿司匹林＋氯吡格雷)超过12个月的有效性及安全性。 方法 连续纳入2019年1月至2020年10月于天津市胸科医院接受CABG治疗的1 900例患者，根据纳入排除标准最终确定了1 528例患者，根据患者出院12个月后是否继续应用DAPT，分为延长DAPT组与标准DAPT组。通过对两组患者出院后12～24个月期间的主要心脑血管不良事件(MACCE)及临床相关出血事件行Cox多因素回归和倾向性得分匹配(PSM)分析，评估延长DAPT超过12个月的有效性及安全性。 结果 1 528例患者中，624例(40.8%)出院12个月后继续应用DAPT。与标准DAPT组相比，延长DAPT组12～24个月内MACCE发生率较低(HR＝0.597，95%CI：0.399～0.892，P＝0.012); (HR＝0.519，95%CI＝0.338～0.798，P＝0.003)，而与临床相关的出血风险无显著性增加(HR＝1.209，95%CI：0.522～2.798，P＝0.658)，(HR＝1.112，95%CI：0.452～2.737，P＝0.817)。同时，延长DAPT也带来了较好的净获益。 结论 CABG后延长DAPT超过12个月显著降低了患者术后12～24个月的缺血风险，同时未显著增加术后12～24月的出血风险；行CABG治疗的患者在DAPT(阿司匹林＋氯吡格雷)强化治疗1年的基础上，继续DAPT治疗可能是有利的。

目的 通过观察性队列研究，分析心脏外科术后谵妄的危险因素。 方法 前瞻性纳入阜外医院2020年1月至2021年4月期间行正中开胸体外循环的1 562例心脏外科术后患者，其中男1 084例(69.3%)，女478例(30.7%)；年龄(50.3±11.4)岁。根据术后是否发生谵妄，将患者分为谵妄组(503例，32.2%)和非谵妄组(1 059例，67.8%)，比较两组患者术前、术中及术后的临床指标，分析术后谵妄的危险因素。 结果 心脏外科术后48 h内为谵妄高发时间段，占总谵妄发生率的87.2%(438/503)。不同心脏手术类型患者术后谵妄发生率差异较大。谵妄组失业及无业比例较高(7.3%对4.8%，P<0.05)，高血压及颈动脉狭窄比例均高于非谵妄组(P<0.05)。两组手术类型、术中体外循环时间、主动脉阻断时间和术中低血压事件(MAP<40 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)差异均有统计学意义(P<0.05)。谵妄组术后首次血糖水平高于非谵妄组(P<0.05)，首次血气氧分压及首次左心室射血分数低于非谵妄组(P<0.05)。两组术后机械通气时间差异无统计学意义(P>0.05)，但ICU停留时间谵妄组多3天(P＝0.004)。谵妄组患者住院病死率、术后呼吸系统并发症发生率、平均住院费用高于非谵妄组(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，颈动脉狭窄、术前高血压、术中主动脉阻断时间>120 min及术后首次血糖升高是心脏外科术后发生谵妄的独立危险因素。 结论 颈动脉狭窄、术前高血压、术中主动脉阻断时间>120 min及术后首次血糖升高是心脏术后谵妄的独立危险因素。

目的 探索关节镜下胸锁关节成形术治疗胸锁关节骨性关节炎的治疗效果。 方法 7例胸锁关节骨关节炎患者行关节镜下胸锁关节成形术。男3例，女4例；年龄34～62岁，平均43岁。术前和随访评估采用Constant评分和Rockwood胸锁关节评分系统。术后随访1～10个月，平均3.7个月。 结果 7例患者均于术后2周内恢复术前功能或完全活动。末次随访时，6例无疼痛，1例活动后轻度紧张感。Constant评分中位数从69.6分(62 ～ 80分)提高到94.3分(88～96分)；Rockwood评分中位数从5.7分(3～8分)提高到14.3分(12～15分)(最多15分)。临床疗效7例全部为优(13～15分)。无并发症，关节稳定性未见异常。 结论 关节镜下胸锁关节成形术是治疗胸锁关节骨关节炎的一种新的安全有效的治疗方法。

目的 结合修正创伤评分(RTS)和胸部创伤评分(AIS-ISS)探究合并胸部创伤的高处坠落伤患者的临床特征和诊疗思路。 方法 回顾性分析2020年12月至2023年6月期间于苏州市独墅湖医院(苏州大学附属独墅湖医院)就诊的137例患者，致伤因素为高处坠落且合并胸部损伤，其中有114例符合纳入标准，排除23例。男87例，年龄(40.44±10.23)岁；女27例，年龄(36.92±10.75)岁。根据RTS以及AIS-ISS针对其不同的临床特征和处理预后进行分析，旨在进一步探明高处坠落伤患者的创伤特点，提升诊疗效率和临床结局。 结果 高处坠落伤合并胸部创伤患者的RTS和AIS-ISS呈负线性相关，胸部创伤的治疗贯穿全病程，是影响临床预后的重要独立因素。RTS重伤组86.76% (59/68)高处坠落伤患者发生严重类型的胸部创伤或合并多种胸部创伤，其中合并四肢或脊柱骨折58例(85.29%，58/68)、颅脑损伤47例(69.11%，47/68)、腹腔脏器损伤25例(36.76%，25/68)、其他创伤26例(38.23%，26/68)。RTS轻伤组中严重类型胸部创伤或合并多种胸部创伤17例(36.95%，17/46)，均合并颅脑损伤，此外，合并四肢或脊柱骨折17例(36.95%，17/46)、腹腔脏器损伤8例(17.39%，8/46)、其他创伤11例(23.91%，11/46)。 结论 高处坠落伤患者易合并多种胸部创伤或其他部位创伤，具有伤情复杂多变的特点，尤其是RTS重伤组患者出现严重类型的胸部创伤或合并多种胸部或其他病种的损伤均较RTS轻伤组中的比例明显升高，在临床诊疗中需额外重视给予胸部创伤全程管理可进一步提升患者预后。

为探讨蚌壳式切口(Clamshell切口)在复杂纵隔肿瘤手术中的有效性和安全性以及手术技巧，回顾性分析2020年2月至2022年4月20例经Clamshell切口行切除的复杂纵隔肿瘤患者资料。男13例，女7例；年龄(55±5)岁。统计分析围手术期各项数据。全组手术过程顺利，无术中大出血和死亡。肿瘤最大直径(15±10)cm。手术时间(180±70) min，术中出血(200±150)ml。术中处理周围受累解剖结构，包括心包局部切除13例，肺切除10例，上腔静脉置换10例、上腔静脉成形4例，无名静脉置换6例。患者术后住院(8±5)天。6例出现术后并发症，其中持续肺漏气1例，一过性心律失常5例，均经治疗后好转。全组无围手术期死亡。术后病理：胸腺瘤9例，畸胎瘤4例，胸腺鳞状细胞癌3例，胸腺低分化癌、精原细胞瘤、绒毛膜癌和淋巴瘤各1例。针对复杂纵隔肿瘤，Clamshell切口较正中切口更具有暴露和操作优势，且是一种安全，有效的手术入路选择。

52岁男性患者，车祸外伤致左胸疼痛数天，胸闷持续加重。胸部CT检查示：左侧多发肋骨骨折，左侧大量胸腔积液，左侧局限性肺不张，右侧少量胸腔积液，胸骨后疝。腹部CT检查示：部分胃移行至心包前方，胰腺脂肪浸润。术前考虑外伤后膈疝可能。2022年10月26日在萧山区第一人民医院胸外科行胸腔镜辅助下膈肌修补术＋胸腔镜辅助下心包修补术＋左侧肋骨骨折切开复位钢板内固定术，术后恢复良好。术后随访2月余，无明显胸部不适、胸闷等情况。