2023年 · 第39卷第07期

随着2022年我国新型冠状(新冠)病毒感染高峰的结束，心血管外科患者逐渐返院治疗，心血管外科手术量激增。但新冠病毒背景下心血管外科临床业务的开展面临诸多问题。因此，北京安贞医院组织心血管外科及相关领域专家撰写本专家经验，总结新冠病毒感染后需行心血管外科手术治疗患者的临床决策，并在现有循证医学证据和相关专家临床实践经验基础上提出相应建议。主要内容包括新冠病毒感染患者心血管外科手术治疗指征的特殊要求、手术时机选择、围手术期(术前、术中和术后)管理的特殊要求等，旨在为新冠病毒感染患者接受心血管外科手术的合理决策提供借鉴。

目的 探讨新型冠状病毒Omicron变异毒株流行感染背景下对急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection，ATAAD)患者相较于非流行期的救治策略和预后的影响结果差异。 方法 回顾性收集新型冠状病毒Omicron变异株流行期间(2022年12月7日到2023年1月10日)以及无疫情流行期间(2019年12月7日至2020年1月10日)ATAAD患者的临床资料，比较两个不同时期ATAAD患者手术策略、围手术期病死率、围手术期并发症发生率等差异。 结果 感染组患者共14例，无疫情流行期间的对照组共43例。感染组主动脉阻断时间更短[(89.71±16.27)min对(110.09±28.99)min，P<0.01]，术后病死率相较对照组明显上升(疫情期间21.43%，非疫情期间2.33%，P＝0.02)，监护室滞留(疫情期间中位时间3天，非疫情期间中位时间2天，P＝0.04)以及气管插管带管时间均明显延长(疫情期间中位时间34 h，非疫情期间中位时间14 h，P<0.01)，以脑梗塞为主的不良事件发生率也更高(疫情期间28.57%，非疫情期间6.98%，P＝0.03)。 结论 Omicron变异毒株流行期间，本中心对于新型冠状病毒围感染期患者在手术策略选择上更倾向于较为保守的术式。尽管新冠病毒感染增加了ATAAD术后病死率和并发症发生率，但仍获得了较为满意的治疗效果。因此对于该种类型的患者，仍应积极进行手术治疗。

目的 总结完全性房室间隔缺损(CAVSD)外科治疗的早中期效果。 方法 收集147例2010年1月至2019年12月广州市妇女儿童医疗中心收治的CAVSD患儿，男85例，女62例；中位手术年龄5个月(1个月~10岁)，中位体质量5.5 kg(2.4~20.9 kg)。所有患儿术前通过超声心动图确诊CAVSD；术中行房室瓣成形，同期修补合并畸形。按计划门诊随访，行超声心动图和心电图检查。应用SPSS 22统计软件进行数据分析。 结果 147例CAVSD患儿均实施一期手术矫治。术后早期死亡7例(4.76%)，其中肺动脉高压危象3例，重度二尖瓣关闭不全(MI)3例，术后恶性心律失常1例；余140例痊愈出院。3例因术后房室传导阻滞(AVB)，安装永久起搏器。随访1~10年。晚期死亡2例，1例因感染未及时就诊，1例原因不详。再次手术5例，因重度二尖瓣/三尖瓣关闭不全(MI/TI)4例，迟发的AVB 1例。中期随访结果显示重度MI 9例，重度TI 4例。手术年龄<3个月与≥3个月的患儿相比，术后呼吸机辅助通气时间、术后出院前重度MI及总死亡比例两组间差别有统计学意义(P<0.05)，中期随访结果两组间差异无统计学意义。合并与不合并21－三体综合征的患儿，手术年龄、术后CICU停留时间、总住院时间差异有统计学意义(P<0.05)，中期随访结果两组间差异无统计学意义。29例存在1~3 mm的VSD残余分流，随访中26例已闭合，3例残余分流较前缩小。 结论 改良单片法矫治CAVSD效果良好，手术死亡比例低，再手术率低。但年龄<3个月的患婴死亡比例明显增高，术后机械辅助通气时间延长，术后早期出现重度MI比例高。CAVSD术后易出现重度MI、TI，需长期随访，应及时给予处理。合并21－三体综合征的患儿，除术后监护室停留时间及总住院时间延长外，其他与核型正常患儿相似。

目的 分析梅氏微创房颤手术对房性功能性二尖瓣反流的影响。 方法 回顾性分析2017年1月至2020年6月间33例房颤合并房性功能性二尖瓣反流的患者资料。所有患者均接收梅氏微创房颤手术治疗。手术经左胸路径，在全胸腔镜下施行，房颤消融术式包括双极消融钳行双侧环肺静脉消融、连接两侧肺静脉的左心房顶部和左心房后壁线性消融，Marshall韧带、心外膜自主神经节消融和左心耳切除等。随访采用门诊复诊和电话等方式。通过患者自觉症状及心电图、24 h动态心电图等检查，记录患者术后心律情况。术后二尖瓣病变的情况通过超声心动图检查获取。 结果 33例患者顺利完成手术。无中转开胸手术，围手术期无死亡。30例(90.9%)出院时维持窦性心律。出院前复查超声心动图示二尖瓣无反流16例，二尖瓣反流轻度8例，中度9例。出院后随访1~4年，平均(2.6±1.1)年。23例(69.7%)患者维持窦性心律。17例患者二尖瓣无反流，二尖瓣反流轻度9例，中度6例，重度1例。25例患者反流程度较术前减轻，5例维持不变，3例二尖瓣反流加重。通过Cox多因素分析显示，房性功能性二尖瓣反流未减轻与房颤复发相关。 结论 本研究发现房颤心律和房性功能性二尖瓣反流关系密切。通过对房颤的有效治疗可以减轻大部分的中度房性功能性二尖瓣反流。对于重度房性功能性二尖瓣反流的患者尚不建议单纯行房颤治疗。

目的 探讨Grunenwald切口应用于颈胸交界处手术中的临床效果。 方法 回顾性分析2011年12月至2021年9月期间河北医科大学第四医院胸外科单治疗组25例颈胸交界处肿瘤和1例颈胸交界处外伤患者的临床资料，其中男19例，女7例；年龄9~73岁，平均(50.50±17.27)岁。包括上纵隔肿瘤9例，肺上沟瘤6例，甲状腺肿瘤侵犯上纵隔4例，胸壁肿瘤4例，食管癌锁骨上淋巴结转移癌2例，颈胸交界处异物贯通伤1例。全组采用Grunenwald切口或附加胸部后外侧切口、胸骨正中切口、颈部领状切口。评估肿瘤切除程度，观察手术时间、术中出血量、住院时间，分析术后随访情况。 结果 全组无围手术期死亡。应用单纯Grunenwald切口14例，附加胸部后外侧切口6例，附加颈部领状切口4例，附加胸骨正中切口2例。肿瘤完全切除22例，姑息切除3例，完整取出异物1例。术后病理证实神经鞘瘤4例，肺腺癌、甲状腺癌、肌纤维母细胞瘤各3例，肺鳞癌、食管癌锁骨上淋巴结转移癌各2例，肺大细胞神经内分泌癌、肺鳞癌术后单纯第1肋骨转移癌、节细胞神经瘤、结节性甲状腺肿、血管瘤、高分化脂肪肉瘤、血管内皮源性肿瘤、海绵状脉管瘤各1例。手术时间120~430 min，平均(226.92±88.40)min；术中出血量100~1 000 ml，平均(273.46±196.34)ml；患者住院6~26天，平均(12.73±4.46)天。随访6~130个月，平均(57.88±43.64)个月，随访期间死亡6例。 结论 Grunenwald切口能够良好暴露颈胸交界处附近结构，并保留胸锁关节完整性，减少肩部畸形，可用于颈胸交界处肿瘤、高位肋骨切除及颈胸交界处外伤治疗。

总结成人心脏直视手术中出现急性Stanford A型主动脉夹层的原因及不同紧急治疗措施的效果。2017年12月至2022年5月，行成人心脏直视手术9 307例，术中出现急性Stanford A型主动脉夹层(ATAAD)6例，其中冠心病2例，冠心病合并二尖瓣关闭不全2例，主动脉瓣狭窄合并升主动脉扩张1例，二尖瓣关闭不全及主动脉关闭不全和三尖瓣关闭不全1例；男3例，女3例；年龄47~76岁，均合并高血压。成人心脏直视手术中出现ATAAD发生率0.064%，紧急行升主动脉置换术3例，升主动脉置换和主动脉窦部成形术1例，升主动脉置换和孙氏手术2例。紧急手术死亡1例。临床实践初步表明，心脏直视手术中出现ATAAD，尽快保障重要器官灌注，采用个体化的手术方案可行有效。

45岁女性患者，重度左心室流出道狭窄。2022年6月在全麻浅低温体外循环辅助下行不停搏左心室－降主动脉旁路移植术，术中不停搏阻断降主动脉，手术及体外循环管理难度较大。术中体外循环管理配合合理，效果满意，患者术后第19天好转出院。随访至2023年6月10日，患者自诉感觉可，服用华法林抗凝治疗，活动后无胸闷憋气，无下肢水肿，满意度良好。

急性Stanford A型主动脉夹层术中支架误入假腔是孙氏手术少见的严重并发症。我院孙氏手术中出现1例术中支架进入假腔患者，女，54岁，合并高血压，经主动脉CTA确诊为Stanford A型主动脉夹层。急诊行升主动脉置换及全主动脉弓人工血管替换并支架象鼻术。术中发现下肢血压异常，经食管超声确诊术中支架进入降主动脉假腔，遂行胸主动脉腔内修复术，患者顺利康复。

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是全球最常见的肿瘤之一，其组织中分子成分的复杂性以及细胞异质性使得临床治疗进展缓慢。近年来，单细胞测序技术在肿瘤异质性的研究中应用广泛，但其技术本身有着无法忽视的缺陷。区别于单细胞测序对组织的机械分离或酶解消化成单细胞悬液的实验过程，空间转录组(spatial transcriptome，ST)技术对组织进行原位转录组测序，实现对组织细胞进行高通量转录组分析的同时，保留细胞的原始位置信息，从而在不破坏细胞间通讯网络的基础上获得组织中不同区域的细胞构成和基因表达状态。本文对应用于肿瘤样本分析的ST技术及其在NSCLC领域的最新进展进行综述，旨在获得对NSCLC空间异质性的新见解。

随着微创心脏外科(minimally invasive cardiac surgery，MICS)不断深入研究，儿童微创心脏手术在这个时期也得到发展，但相较成人仍有一定差距。由于儿童体型差异大，手术耐受性较低，儿童微创心脏外科治疗在复杂心脏疾病上仍存在短板。本文对常用的几种微创技术(1)小切口心脏外科手术；(2)胸腔镜和机器人辅助心脏外科手术；(3)微创体外循环(MiECC)与避免体外循环的心脏外科手术；(4)杂交手术以及加速心脏康复外科(ERACS)在儿童心脏外科手术中的应用及研究进展进行综述。

SVG是冠状动脉旁路移植术(CABG)最常用的血管材料之一，但静脉旁路移植血管远期通畅率低，限制了CABG的手术效果。传统的SVG获取方式对静脉结构损伤较大，这促进了非接触(no-touch)SVG获取技术的发展。本文通过分析国内外最新文献及研究进展，就no-touch技术获取SVG在CABG中的临床研究进展和该技术提高静脉旁路移植血管通畅率的潜在机制等方面作一综述。

心脏术后急性肾损伤(CSA-AKI)是心脏手术后最常见的并发症，通过监测早期诊断并及时干预，对减少发病率及改善患者预后具有重要意义。本文主要对CSA-AKI的诊断标准、肾损伤新型生物标志物和无创肾血流及氧代谢监测对CSA-AKI早期诊断的应用价值进行综述，为临床早期预测并诊断CSA-AKI提供依据，从而进行有效干预，改善心脏手术患者预后。