2023年 · 第39卷第06期

目的 研究单纯经胸超声心动图(TTE)引导下，经皮行卵圆孔未闭(PFO)封堵术的学习曲线及成功率、安全性。 方法 回顾性研究乐山市人民医院心脏大血管外科2021年4月至2022年4月收治的具有PFO封堵适应证的患者，单纯经TTE引导封堵前100例，其中男25例，女75例，年龄(48.22±10.44)岁。统计患者术前基线资料：性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、经食管超声心动图卵圆孔未闭的隧道长度及孔径大小、经颅多普勒增强试验右向左分流大小、合并房间隔膨胀瘤等。分析所有患者手术时间、成功率、并发症等情况。 结果 随着病例积累，手术时间逐渐缩短，积累到50例左右，手术时间有明显的缩短，学习曲线在50例以后趋于平稳，差异有统计学意义(P<0.05)。在学习曲线内的手术病例的成功率、并发症与完成学习曲线后的手术病例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 经TTE引导下经皮行PFO封堵术学习曲线较长，约需50例，学习曲线过程中的成功率、安全性高，此术式值得推广。

目的 评估新外膜技术在急性A型主动脉夹层根部修复的安全性和有效性。 方法 回顾性分析北京安贞医院2019年1月至2022年2月期间外科治疗的94例急性A型主动脉夹层患者。根据主动脉根部处理方式的不同，分为新外膜技术组(58例)和Bentall组(36例)，比较两组患者围手术期资料及术后随访结果，分析新外膜技术在急性A型主动脉夹层中的疗效。 结果 全部患者无手术死亡，新外膜技术组和Bentall组术后30天病死率分别为3.4%和5.6%(P＝0.636)。新外膜技术体外循环时间[(154.3±29.8)min，P<0.001]及主动脉阻断时间[(94.7±20.6)min，P<0.001)]均显著缩短，术后主动脉瓣反流情况较术前明显好转(0.33±0.50对1.02±0.80，P<0.001)。术后随访无主动脉根部相关性二次干预发生。两组患者生存率差异无统计学意义(P＝0.248)。 结论 新外膜根部修复术是一种安全、可行的急性A型主动脉夹层根部处理方法，近、中期疗效确切。

目的 总结人工血管旁路移植术在急性A型主动脉夹层合并下肢灌注不良患者中的疗效。 方法 2004年1月至2021年1月，896例急性A型主动脉夹层患者在南京市第一医院接受外科手术。回顾性分析临床资料，合并下肢灌注不良75例，均为急性发病。 结果 男61例，女14例，年龄(50.9±11.3)岁。体外循环(181.9±27.0)min，主动脉阻断(125.7±25.0)min，下半身停循环(20.4±3.1)min。全弓手术55例，半弓手术20例。48例夹层手术后下肢动脉灌注恢复。26例夹层手术同时接受了血管旁路移植术。另1例患者在夹层手术同期行膝下截肢术。术后主要并发症包括急性肾损伤9例，呼吸机延迟拔管(≥72 h)10例，肺部感染13例，气管切开6例，轻瘫1例，卒中2例，截肢3例。ICU滞留(5.8±4.5)天，总住院(21.4±13.8)天。全组死亡9例(12%)，死亡原因包括肺部感染、呼吸衰竭2例，多脏器功能衰竭3例，髂动脉破裂1例，肠坏死1例，大面积脑梗塞1例，放弃治疗1例。66例(88%)出院。随访(55.8±33.4)个月，5年生存率(96.7±4.2)%，10年生存率(56.4±16.3)%。 结论 血管旁路移植术是一种可以同期处理夹层和下肢灌注不良的可行办法，操作简单、有效，远期效果满意。

目的 回顾分析我院A型主动脉夹层(TAAD)患者临床特征及围手术期治疗结果的性别差异。 方法 2019年1月至2020年1月，共405例患者因A型主动脉夹层于北京安贞医院接受手术治疗，包括广泛性主动脉修复术(全主动脉弓替换术+支架象鼻置入术)和局限性主动脉修复术，男295例，女110例；年龄(48.9 ± 11.7)岁。所有计量资料以±s或中位数(四分位数)表示，采用Student t检验分析变量或非参数检验分析；计数资料以频数和百分比表示，采用χ2检验和Fisher精确概率检验。通过logistics多因素回归进行分析独立危险因素。 结果 女性TAAD患者与男性TAAD患者相比，年龄更大[(53.3 ± 12.4)岁对(47.1± 11.0)岁，P<0.001]，术前合并糖尿病(9.1%对4.1%，P＝0.047)和既往脑血管疾病史比例(11.8%对5.8%，P＝0.038)更高，接受全主动脉弓替换联合支架象鼻置入术比例更低(64.5%对82.7%，P<0.001)，主动脉阻断时间[168.0(144.8，201.5)min对190.0(163.0，217.0)min，P<0.001]和CPB时间[99.0 (79.8，118.0)min对107.0(91.0，126.0)min，P＝0.006]更短，术后肺部感染比例(14.5%对5.8%，P＝0.004)和卒中发生率(15.5%对8.1%，P＝0.030)更高。女性和男性TAAD患者术后死亡比例差异无统计学意义(3.6%对7.8 % )。Logistics多因素回归分析发现，女性是TAAD术后发生卒中(OR＝2.574，95%CI：1.198~5.531，P＝0.015)和肺部感染(OR＝2.610，95%CI：1.180~5.772，P＝0.018)的独立危险因素。 结论 性别对TAAD修复术后死亡比例并无显著影响，但是女性TAAD术后发生卒中和肺部感染的风险增加。

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者接受体外循环下冠状动脉旁路移植(ONCABG)和非体外循环下冠状动脉旁路移植(OPCABG)术后不良事件的差异。 方法 回顾性分析2021年1月至2021年12月首都医科大学附属北京安贞医院收治的CABG手术的COPD患者临床资料，按照是否接受体外循环，分为ONCABG组(64例)及OPCABG组(154例)，对其术前、术中、术后的临床资料进行分析。按照FEV160%为分界点分为4个亚组(ON1、ON2、OP1、OP2)，探讨术后不良事件的差异。 结果 共纳入218例患者，年龄45~76岁，平均(63.81±7.72)岁，其中男149例(68.35%)。ONCABG组和OPCABG组在术后不良事件发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。亚组分析中，ON1(FEV1≤60% ONCABG，22例)组术后肺部感染(72.73%对45.65%，P<0.05)、术后心房颤动(59.09%对32.61%，P<0.05)的发生率高于OP1(FEV1≤60% OPCABG，46例)组。 结论 FEV1≤60% COPD患者ONCABG术后肺部感染、心房颤动的发生率高于OPCABG。

目的 探讨胸腔镜肺癌根治术患者血清锌含量与炎症发生及肿瘤相关巨噬细胞M1极化的相关性。 方法 132例行胸腔镜下肺癌根治术患者入组(70例鳞癌和62例腺癌)，在术前采用原子吸收分光光度法检测血清锌含量；在术前、术后即刻和术后6 h采集患者血样并进行血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)检测及血清过氧化氢酶检测。对切除的肺癌组织中巨噬细胞M1极化(促炎极化)因子进行测定分析。将患者分为高血清锌组(高锌组，67例)和低血清锌组(低锌组，65例)。统计患者血清锌含量与临床表征、围手术期hs-CRP、过氧化氢酶以及肺癌组织中巨噬细胞M1极化因子表达的相关性。计量统计应用t检验或Mann-Whitney检验，计数统计应用χ2检验。 结果 行胸腔镜下肺癌根治术患者高血清锌组与低血清锌组相比，术前hs-CRP[(1.69±0.66)mg/L对(1.99±0.43)mg/L]和术后6 h hs-CRP[(3.51±1.01)mg/L对(4.59±0.78)mg/L]均低，组间差异有统计学意义。 结论 行胸腔镜下肺癌根治术患者血清锌含量与炎症发生及肿瘤相关巨噬细胞M1极化存在负性相关性，提示适当补锌对胸腔镜下肺癌根治术患者具有保护作用。

目的 探讨肺部手术重症患者出现术后心房颤动(POAF)的危险因素并构建列线图预测模型。 方法 纳入首都医科大学附属北京朝阳医院重症医学科2018年1月至2021年12月收治的接受肺部手术患者213例。根据术后7天内是否出现POAF分为POAF组(42例)和非POAF组(171例)。采用logistic回归分析患者出现POAF的危险因素，并根据危险因素构建列线图预测模型。 结果 POAF的发生率为19.7%。二尖瓣反流(OR＝4.270，95%CI：1.380~13.213，P＝0.012)、术中使用西地兰(OR＝14.619，95%CI：2.913~73.373，P＝0.001)、术中使用儿茶酚胺(OR＝3.244，95%CI：1.144~9.203，P＝0.027)、心包切开(OR＝6.079，95%CI：1.362~27.128，P＝0.009)及系统淋巴结清扫(OR＝5.460，95%CI：1.770~16.846，P＝0.003)是肺部手术重症患者术后7天内出现POAF的独立危险因素。基于上危险因素构建POAF的列线图，ROC曲线下面积为0.801(95%CI：0.721~0.881，P<0.001)。 结论 肺部手术重症患者术后7天内出现POAF的危险因素包括二尖瓣反流、术中应用西地兰、术中使用儿茶酚胺类药物、心包切开、系统淋巴结清扫。据此构建的列线图预测模型可以量化患者出现POAF的风险，预测能力优于既往的评分系统。

回顾性分析4例原发性手汗症复发后再次行胸腔镜胸交感神经切断术的患者病历资料，比较复发时间、再次手术、手术效果和转移性多汗情况，离断处胸交感神经组织送病理检查。早期复发原因是胸交感神经不完全切断，晚期复发原因是神经再生。术中准确判断胸交感神经位置和肋骨水平，保证神经断端距离是防止复发的重要条件。复发后再次手术有效，手术难度未明显增加，首次手术有缺陷者效果更佳。

76岁女性患者，计算机断层血管成像显示主动脉瓣由3个基本等大的瓣叶、1个较小的瓣叶构成，为主动脉瓣四叶式type B型，左、右冠状动脉开口偏低，合并多支冠状动脉严重狭窄，主动脉瓣大量反流。患者接受经导管主动脉瓣置换术+经皮冠状动脉支架置入术一站式介入治疗，术后即刻效果良好，症状改善明显。随访12个月，无脑血管意外、房室传导阻滞、心肌梗死、瓣膜移位等事件发生。

38岁男性患者，15年前因心力衰竭行心脏移植，术后规律服用抗排斥药，3年前再次出现胸闷、气促等心衰症状，诊断为移植心脏血管病变。冠状动脉造影提示血管狭窄，行支架置入后症状仍未缓解。入院前查群体反应性抗体示Ⅰ类0，Ⅱ类91%，经筛选评估，拟行再次心脏移植。2022年2月5日采用双腔静脉法行再次心脏移植，术后无心衰症状，无明显排斥反应，术后1个月出院。出院后定期随访至今，患者依从性良好，按时服用抗排斥药，无明显胸闷、气促，无双下肢水肿等症状，恢复可。

59岁男性患者，心脏移植术后即刻左心功能差，予以房间隔开窗治疗。术后1个月发生移植物血管病，行冠状动脉造影检查及支架置入，结合药物治疗，支架术后1周患者恢复良好。

36岁男性患者，右侧自发性气胸。2022年2月6日在静吸复合麻醉下行胸腔镜下右肺大疱结扎+切除术，使用过氧化氢溶液胸腔冲洗+胸膜摩擦行胸膜固定。术后患者出现双眼视力进行性下降，数小时内下降至仅剩光感，临床诊断为气胸术后非眼科手术失明。予以紧急抗血小板聚集、改善微循环等治疗，从眼部和中枢神经系统两方向寻找病因。最终排除眼部血管神经损伤，确定损伤部位在右侧颞枕叶脑回，临床诊断为皮质盲。治疗后患者视力恢复，未出现永久视力障碍。

B型主动脉夹层的血流动力学研究正深入展开，由于夹层内膜片不易获取，其病程发展中的力学特征了解甚少。本文综述了B型主动脉夹层的力学特征与疾病发展关系的研究，着重描述病程发展过程中夹层内膜片的生物力学特征变化及其对血流动力学、管壁应力、手术时机等的影响，以此为疾病的转归预测以及在体外模型下进一步研究慢性B型主动脉夹层的血流动力学提供依据。

Ⅲ期NSCLC的治疗充满了挑战，其最佳治疗策略目前尚无定论。新的治疗药物和治疗手段的出现也在不断改写Ⅲ期可切除/潜在可切除NSCLC的定义。可切除N2－Ⅲ期NSCLC淋巴结通常为散在且边缘清晰，与周围结构无粘连。新辅助治疗联合手术相比于根治性放化疗可降低局部复发率。对于N3－Ⅲ期NSCLC，目前指南不推荐手术治疗。但对于局限性N3，并对化疗有持续的反应，通过谨慎筛选，手术治疗也可一试。免疫治疗在局部晚期肺癌患者中的应用已有较多前瞻性临床试验证实了其疗效。新辅助免疫治疗可显著提高主要病理缓解率和病理完全缓解率，使潜在可切除的Ⅲ期NSCLC降期后获得手术机会，并改善远期预后。新辅助免疫治疗后的疗效评估，病理活检较CT检查更可靠。总的来说，多模式新辅助治疗取得的卓越进展将带给潜在可切除Ⅲ期NSCLC患者更多的手术机会及更好的远期预后。