2023年 · 第39卷第05期

近年来，胸腔镜下微创二尖瓣手术在我国发展十分迅速。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会组织全国专家团队，结合国内、外指南共识、循证医学证据及临床实践经验，编写了本部《胸腔镜下微创二尖瓣手术技术规范(2022版)》，以期为临床工作提供参考和指引。

左心瓣膜术后远期可发生三尖瓣反流。左心瓣膜术后单纯三尖瓣反流是指在二尖瓣和/或主动脉瓣置换或成形术后远期出现单纯三尖瓣反流，而左心瓣膜不存在需要再次干预的显著病变。由于严重的三尖瓣反流影响患者的长期预后，因此需要再次外科或介入手术治疗。然而，目前瓣膜指南中对于左心瓣膜术后单纯三尖瓣反流再次行三尖瓣手术干预的时机和方式尚无明确建议。当前多种微创外科技术和介入治疗的应用可能降低了三尖瓣手术的病死率。为进一步加深对左心瓣膜术后单纯三尖瓣反流的理解、规范治疗、改善预后、促进协作，国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会牵头从发病机制、术前评估、手术干预指证、外科手术、介入手术、围手术期管理等方面撰写了本专家共识。

目的 通过报道11个医疗中心完成的50例临床试验结果，分析和评价中国制造的HeartCon型植入式第三代磁液悬浮左心室辅助装置(LVAD)用于治疗终末期心力衰竭(ESHF)的安全性和有效性。 方法 本试验系依前瞻性、多中心和单组目标值法设计的多中心临床试验。50例ESHF受试者竞争入组，在11个中心接受HeartCon辅助治疗。主要有效性指标为生存率。受试者在植入HeartCon后90天内出现过渡到心脏移植或心功能恢复停止辅助、使用HeartCon辅助满90天情况之一被认为生存，目标生存率为60%。其他观察指标包括植入成功率、病死率、泵失功或因失败需更换或紧急心脏移植。 结果 50例均成功接受LVAD植入手术，其中46例带泵满90天，1例过渡到心脏移植，3例发生泵血栓(其中2例接受血泵置换术继续带泵生存满90天，另1例接受紧急心脏移植)。无脱落受试者。植入HeartCon后满90天的生存率为100%。用全集分析和符合方案集分析的带泵生存率分别为96.00%和95.92%，均高于目标值60%，差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 本研究是中国最大宗样本量的应用国产第三代LVAD治疗ESHF患者的多中心临床试验，结果表明HeartCon是一种安全有效的LVAD。

报告植入式左心室辅助装置(LVAD)手术技术要点和策略，为同道在临床实践中提供参考和借鉴。

本文作者主持完成的国产HeartCon型植入式左心室辅助装置(LVAD)治疗终末期心力衰竭(ESHF)的临床试验和拓展试验涵盖了11家医疗单位治疗的62例受试者。研究结果证明了该型LVAD治疗ESHF的安全性和有效性。在临床实践中，我们既验证了一些国际通识，又产生了一些有别于国际惯例、被反复实践证明更合理的观点和方法。期望通过分享我们的经验和思辨，为同行提供参考和借鉴。

66岁男性左心衰合并右心功能不全患者，入院后拟行心脏移植手术，但无供心可获，治疗过程中出现心源性休克，2022年3月18日在全麻体外循环下行左心室辅助装置植入+冠状动脉旁路移植+三尖瓣成形术。术后右心功能维护难度很大，经积极优化右心前负荷、降低肺动脉压及改善心功能等治疗，顺利渡过围手术期。术后2个多月，随访结果满意。

左心室辅助装置(left ventricular assist device，LVAD)有助于提高终末期心力衰竭患者生存率，改善生活质量，但LVAD植入后患者的生活质量仍低于心脏移植。LVAD植入后影响患者生活质量的原因包括：患者不适症状、手术并发症、再住院率较高、体力活动限制以及负面心理情绪等。心脏康复训练可改善患者心理状态、提升运动能力、降低再住院风险等，有助于提高LVAD植入患者的生活质量。LVAD植入患者的运动处方包括有氧耐力训练、步行训练、轻~中度阻力训练、体操训练等，运动训练强度应控制在第一通气阈值(无氧阈)、50%的峰值耗氧量或自我劳累程度Borg量表12~14分水平。目前LVAD植入患者进行心脏康复训练的安全性已得到充分证实。

目的 探讨临床影像学特征联合循环肿瘤细胞(circulating tumor cells，CTCs)建立的预测模型对肺实性结节良恶性诊断的价值。 方法 回顾性纳入上海市肺科医院(肺科组)2021年1月至4月437例孤立肺实性结节患者，采用随机数字表法按4∶1的比例分为训练集和内部验证集，其中训练集350例患者，内部验证集87例患者；纳入兰州大学第一医院(兰州组)2019年8月至2022年5月82例孤立肺实性结节患者为外部验证集。训练集进行logistics回归分析，筛选出独立危险因素构建Nomogram预测模型。ROC曲线验证模型的准确性；校准曲线验证模型的一致性；针对不同直径和中等风险概率的结节进行亚组分析进一步验证模型的性能。 结果 Logistics回归分析结果显示年龄、CTCs值、胸膜凹陷征、分叶征、毛刺征是肺实性结节的独立危险因素(P<0.05)。内部验证集和外部验证集中，Nomogram预测模型AUC分别为0.888和0.871，结果优于影像学特征预测模型(0.835，P＝0.007；0.804，P＝0.043)、Mayo预测模型(0.781，P＝0.019；0.726，P＝0.033)和CTCs单独模型(0.699，P＝0.002；0.648，P＝0.012)；内部验证集和外部验证集的C-指数分别为0.888和0.871，校正C-指数分别为0.853和0.842，内部验证集的预测模型在结节直径5~20 mm和中等风险概率的结节AUC为0.905和0.871。 结论 本研究建立的预测模型，可以提高肺实性结节良恶性诊断的价值，更有效辅助临床诊断疾病。

目的 探究术前的糖化血红蛋白(HbA1c)控制情况对患有心脏疾病合并房颤的糖尿病患者行心脏外科手术联合Cox-Maze Ⅳ消融术的影响。 方法 回顾性分析2016年5月至2020年2月在我院接受心脏外科手术联合Cox-Maze Ⅳ消融术的317例心脏外科疾病合并房颤的糖尿病患者。术后随访(37.7±27.7)个月，收集对比房颤复发和临床结局资料。采用限制性立方样条模型分析HbA1c水平与房颤复发之间计量反应关系。通过单因素及多因素Cox比例回归分析探索Cox-Maze Ⅳ消融术后房颤复发的危险因素。 结果 在进行心脏外科手术联合Cox-Maze Ⅳ消融术时，较高的HbA1c水平显著增加术后房颤的复发率。术前HbA1c<7.4%的患者在12、24、36和48个月时的累积免房颤复发率分别为100%、92.6%、64.3%和62.8%，而对于术前HbA1c≥7.4%的患者，在12、24、36和48个月时房颤复发的累积生存率分别为96.3%、75.8%、52.7%和35.7%(P<0.001)。除此之外，术前HbA1c≥7.4%的患者全因病死率显著升高(6.3%对1.7%，P＝0.03)；心源性病死率显著升高(5.6%对1.1%，P＝0.02)，再住院率也显著升高(20.4%对5.7%，P＝0.01)。多因素Cox回归分析显示HbA1c是Cox-Maze Ⅳ消融术后房颤复发的独立危险因素(P<0.05)。 结论 术前较高的HbA1c水平可以增加心脏外科手术联合Cox-Maze Ⅳ消融术患者术后房颤复发率以及不良临床结局事件。

肺小结节是肺部常见疾病，也是胸外科的主要疾病之一。肺小结节术中查找困难，多数需术前定位。但是部分肺结节位置隐蔽，因脊柱或肩胛骨遮挡，找不到合适的进针路径，无法直接定位。本文介绍人工气胸辅助肺结节定位法，以解决该难题。

随着剑突下拉钩单孔胸腔镜全胸腺切除术开展例数逐年增多，临床实践中，如未经系统训练，该术式仍存在学习曲线长、全胸腺切除不彻底、并发症和中转开胸等诸多问题。本文通过对该手术流程(包括麻醉和体位，剑突下切口和拉钩的建立，手术操作顺序，术中重要解剖结构辨识，以及术中意外处理等)进行标准化，使剑突下拉钩单孔胸腔镜全胸腺切除术达到可视化、简单化、流程化、可控化和高效化，从而提高术式普及，缩短术者学习曲线，减少并发症发生率，最终使患者整体长期获益。

13岁女性患儿，反复咳嗽、咳痰8年余，多次抗感染治疗，症状反复。术前进行个体化三维重建，制订手术方案为左肺上叶固有段切除术。术后病理证实为肺囊肿，恢复顺利，术后随访1个月无明显不适。三维重建技术在儿童肺部疾病的应用为手术方案及个体化治疗提供了帮助，保证了患儿术后的生活质量。

肺隔离症是一种较为少见的肺发育异常疾病，其可分为叶外型和叶内型两种，临床上以叶内型居多，混合型极为罕见。本文报道1例57岁女性混合型肺隔离症患者的诊治过程。

先天性冠状动脉瘘是指冠状动脉和心腔或大血管间存在异常交通，是一种少见疾病，瘘入右心室壁内极为罕见。本文报道1例6岁男性儿童右冠状动脉右心室壁内瘘形成巨大夹层瘤，准确诊断并成功手术治疗的病例。冠状动脉心室壁内瘘存在破裂风险，发现后应尽早手术；超声心动图及冠状动脉造影对冠状动脉瘘诊断具有重要意义。