2023年 · 第39卷第04期

新型冠状病毒(新冠病毒)感染不仅给安全有效地开展临床诊治带来困难，也使医疗工作者面临的感染风险增加。部分新冠病毒感染患者的肺部影像学表现可能与普通肺结节相似，这给肺结节的诊断及治疗带来挑战。目前，我国进入新冠病毒感染"乙类乙管"常态化防控阶段，针对新冠病毒感染后肺结节患者的诊治、随访及围手术期管理尚缺乏相应的共识，相关诊疗工作的开展主要依靠各中心的经验。本共识旨在针对新冠流行背景下的肺结节患者的诊疗，总结国内外相关经验，为广大胸外科医务工作者的科学、规范诊治提供依据。

目的 评估免疫检查点抑制剂联合化疗在Ⅲ期不可切除的非小细胞肺癌术前应用的安全性和手术效果。 方法 回顾2019年11月至2021年11月通过术前免疫联合化疗"转化"后进行手术切除的23例患者。所有患者均经活检明确非小细胞肺癌的病理诊断。经多学科会诊(MDT)讨论和术前影像学评估符合《Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识2019版》中所描述的Ⅲ期不可切除的情况。经过术前2~4个周期的抗PD-1单抗联合化疗治疗后，由外科团队评估手术切除机会并进行手术切除。统计手术切除率、R0切除率、主要病理缓解率(MPR)、病理完全缓解率(pCR)、3~5级不良反应发生率等重要指标和其他各项围手术期数据。 结果 全组患者初始影像学评估cⅢA期10例，cⅢB期13例。出现多站N2转移15例、巨块融合N2转移9例、侵犯大血管(T4)6例、对侧纵隔淋巴结转移(N3)1例。术前新辅助治疗后，影像学评估部分缓解17例，疾病稳定3例，疾病进展3例。全组手术切除率达91.3%(21/23，上腔静脉人工血管置换+肺叶切除1例；肺叶袖式切除2例；全肺切除5例；肺叶/复合肺叶切除12例；楔形切除1例；探查后无法行手术切除2例)。21例手术的R0切除率95.2%(20/21)；术后病理评估MPR为13例，其中8例达到pCR。围手术期无死亡病例，中位手术时间260(190~460)min，中位出血量100(50~750)ml，中位术后胸腔引流管留置时间5(3~9)天，中位术后住院天数7(5~11)天。免疫治疗相关3级不良反应2例，1例为免疫相关间质性肺炎，1例为累及眼、口腔、生殖器黏膜的免疫相关性损伤。手术并发症2例，1例为持续性肺漏气，经46天保守治疗后自行停止漏气；另1例为胸腔积液，经穿刺引流后缓解。 结论 对于Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌，免疫联合化疗是一种有效的术前降期手段，可将91.3%的"不可切除"转化为"可切除"，同时实现较大程度的病理缓解。其副反应总体可控，安全性较好。

目的 探讨超细胸腔引流管(艾贝尔，8FR，20 cm)在单孔胸腔镜下肺部肿瘤手术后的临床应用。 方法 回顾性纳入2015年5月至2020年7月在兰州大学第一医院胸外科行肺部肿瘤手术的患者2 031例，根据术中应用胸腔引流管种类的不同，分为超细引流管组(1 026例)和常规引流管组(1 005例)，比较两组患者术后24、48、72 h胸腔引流量、术后住院天数、术后引流管留置时间、术后3天疼痛指数、术后镇痛次数及术后并发症等方面的差异。 结果 与常规引流管组相比，超细引流管组的术后24、48、72 h胸腔引流量差异均无统计学意义(P>0.05)；术后住院天数显著缩短(P<0.05)；术后3天疼痛指数及术后镇痛次数均显著降低(P<0.05)；术后肺不张、气胸、肺炎、二次置管的发生率均显著降低(P<0.05)。 结论 肺部肿瘤术后采用超细胸腔引流管安全可靠，可以更好的术后引流，达到减轻疼痛、加快术后康复的目的，而且方便护理，值得临床推广及应用。

目的 研究心脏康复计划在小切口主动脉瓣置换手术后患者恢复中的作用。 方法 回顾性收集2015年1月至2020年1月600例接受小切口主动脉瓣置换手术的患者资料，经倾向性匹配分析分为心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)组和对照组，搜集CR组心脏康复计划开始6、12个月后及对照组同时段的临床数据。主要观察指标为心肺功能测试的耗氧量峰值(VO2 peak)以及康复计划开始后三级医院心血管专科就诊人数，次要观察指标为6 min步行测试(6-minute walk test，6-MWT)、心理评估、心血管疾病危险因素评估等。 结果 心脏康复计划6、12个月后，VO2 peak组间差异有统计学意义，12个月后6-MWT指标组间差异有统计学意义。心脏康复计划开始后三级医院心血管专科就诊情况组间差异有统计学意义，倾向性匹配分析后两组患者心理自评量表及心血管疾病危险因素对比差异有统计学意义。 结论 心脏康复治疗对于小切口主动脉瓣置换术后恢复有着积极的作用，可改善患者运动能力。

目的 评估非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)联合冠状动脉内膜剥脱术(CE)治疗弥漫性冠状动脉疾病的预后。 方法 回顾性分析2012年1月至2014年12月期间就诊于我科的2 496例OPCABG患者的临床资料，分为OPCABG组和OPCABG+CE组。应用倾向性评分匹配法进行1∶1匹配，比较两组围手术期预后、远期生存及不良心脑血管事件(MACCE)。 结果 倾向性评分匹配后共238对患者纳入分析，每组238例。OPCABG+CE组术后急性心肌梗死(AMI)发生率显著高于OPCABG组(5.04%对1.68%，P＝0.042)。平均随访7.3年，OPCABG组和OPCABG+CE组患者的累计生存率(92.44%对88.65%，P＝0.159)和远期MACCE发生率(10.92%对15.13%，P＝0.173)差异无统计学意义。与OPCABG组比较，OPCABG+CE组患者心绞痛复发率(CCS分Ⅲ－Ⅳ级)显著增加(20.16%对12.60%，P＝0.026)。 结论 OPCABG+CE术后早期AMI和远期心绞痛复发风险显著增加，但OPCABG+CE与OPCABG患者的远期生存率和MACCE发生率差异无统计学意义。

目的 探讨影响胸腺瘤切除术后患者预后的危险因素，利用列线图建立胸腺瘤患者无进展生存预测模型。 方法 回顾性分析2010年1月至2019年12月期间在北京同仁医院行胸腺瘤切除术的267例患者的临床病历资料，对可能影响无进展生存期(PFS)的相关因素进行单因素和多因素Cox回归分析，利用筛选出的独立危险因素建立胸腺瘤切除术后患者PFS的列线图预测模型，评价模型的预测能力。 结果 单因素Cox回归分析结果显示，年龄、手术方式、切除完整程度、WHO病理分型、TNM分期、术后辅助治疗与胸腺瘤患者术后PFS显著相关(P<0.05)。多因素Cox回归分析结果显示，仅年龄和TNM分期是影响胸腺瘤患者术后PFS的独立危险因素(P<0.05)。在此基础上建立的胸腺瘤患者预后的列线图预测模型的一致性指数(C-index)为0.866(95%CI：0.809~0.923)，该模型具有显著的预测效能。 结论 本研究建立并验证了基于年龄和TNM分期构建的列线图预测模型，排除了其他临床病理因素对预后评估的干扰，便于临床医师对胸腺瘤切除术后患者预后进行快速个体化评估。

为探讨使用腹腔镜微创获取带血管蒂大网膜方法，及其在外科微创治疗支气管胸膜瘘中的应用，对5例支气管胸膜瘘合并慢性脓胸患者中一般状态差者，一期改善引流，增加营养，治疗感染；二期使用腹腔镜微创获取带血管蒂的大网膜片，通过膈肌切口转移至胸腔修补BPF，辅以局限性的胸廓成形、纤维板剥脱，进一步减小残腔，促进BPF及脓腔愈合。4例患者一次手术治愈，1例出现局部大网膜液化坏死，再次手术后治愈，所有患者随访CT残腔消失，肺复张良好。应用大网膜闭合BPF瘘口、填塞脓腔，充分发挥了大网膜抗感染能力强，体积大，转移远的优点，避免了传统手术的巨大创伤和不佳外观；同时使用腹腔镜获取的方法，进一步减小创伤，提高了疗效，改善了术后生活质量。

川崎病是一种病因不明的全身性血管炎，常常累及冠状动脉，并导致冠脉血栓形成、动脉瘤和血管狭窄。川崎病多见于5岁以下的男性患儿。现报道1例继发于川崎病的冠状动脉闭塞性病变的患3岁女患儿，术前出现心肌缺血，接受冠状动脉旁路移植手术治疗，术后随访1年余，患儿心肌缺血症状明显改善，心功能恢复结果令人满意。

肺静脉再狭窄是肺静脉畸形术后常见并发症，需行再次手术干预。基于解剖修补术(anatomic-based repair)是由波士顿儿童医院报道治疗肺静脉异位引流和肺静脉狭窄的手术方法，目前国内尚无应用先例。本文报道应用基于解剖修补术成功治疗1例部分性肺静脉异位引流术后右肺静脉再狭窄的16个月女患儿，术后效果良好。

报道1例完全型Cantrell五联症患婴在新生儿期完成3次手术，包括体外循环下行主动脉弓端－侧吻合、室间隔缺损、房间隔缺损修补，以及胸腹壁缺损的修复手术，术后恢复情况良好。结合文献讨论Cantrell五联症的病理生理学、产前和产后诊断、处理和手术方式以及预后。

肺母细胞瘤是一种罕见的原发性肺恶性肿瘤，占原发性肺恶性肿瘤的0.25%~0.50%，具体发病机制尚未明确，目前将其归类为肺肉瘤样癌的一种类型，具有高度侵袭性。临床表现无特异性症状或为偶然发现，全球仅几百例报道，现报道1例我科收治的成人型肺母细胞瘤病例，因就诊时病灶较小，未发现远处转移，故行胸腔镜左下肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术，术后恢复良好。我们将继续随访，观察早期肺母细胞瘤根治性切除预后情况。

1例双肺病变的56岁女性患者初查时未治疗，2年后复查胸部CT提示右肺门占位进展伴双肺、胸膜、颅内多发转移，左下肺结节增大，临床诊断考虑晚期恶性肿瘤，但肺穿刺考虑肺结核，正规抗结核治疗后复查胸部CT示右肺占位基本吸收，左下肺结节无变化，后于我科行胸腔镜左下肺切除及淋巴结清扫术，术后复查恢复良好。肺结核与肺癌影像鉴别困难，两者合并出现的患者治疗需考虑周全，否则可能会出现误诊、漏诊。

报告1例罕见的肺隔离症合并肺类癌样瘤。49岁的女性患者因肺部反复感染住院，入院后胸部CT示左下肺隔离症合并感染。排除手术禁忌证后行胸腔镜下肺叶切除术，术后病理结果显示左下肺微小类癌(直径<5 mm)。

51岁男性患者，因左侧胸腹部被重物挤压伤伴疼痛1 h，于2022年2月13日急诊收入ICU。查体血压85/52 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。胸腹部CT检查示：双侧液气胸、双肺挫伤、左肺胸壁疝、双侧肋骨骨折、左侧胸壁皮下积气、肝周积血、左肾上腺血肿。超声心动图检查示：大量腹腔积液。当日给予紧急输血，并在气管插管全麻下行脾切除+胰腺、胃修补术。术后给予胸带外固定等对症支持治疗。5天后复查胸部CT提示左侧肺疝已自行回纳。外伤性肺疝是一种少见疾病，目前尚无统一治疗方案，手术与否可结合患者胸部合并伤情况综合考虑。

6岁女性患儿，因咳嗽6天入院，胸部CT提示双肺弥漫性多发大小不等囊腔，右侧气胸。2020年11月行胸腔镜下右肺组织活检术，术中见右肺中叶外侧段漏气，囊腔较多，切取肺组织条长约5 cm。术后病理提示肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH)。患儿转血液科化疗后出现双侧气胸，留置双侧胸腔引流管后持续漏气，术后3个月因呼吸衰竭死亡。对于难治性、终末期PLCH患者，仍然需要积极探讨更好的治疗方案。

33岁女性患者，重度手汗症，拟手术治疗。既往高血压10余年，未治疗，手汗发作时血压明显升高。入院后测血压最高达222/129 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率112次/min。完善相关检查，排除继发性高血压，予硝苯地平、阿利沙坦降压，血压控制不理想，手汗发作时血压仍高达190/110mmHg，心率110次/min。2021年7月行胸腔镜下双侧胸交感神经切断术(T4)，术中血压、心率均正常。术后意外发现未服用降压药的情况下，血压、心率均恢复正常。术后随访1年余，血压、心率均在正常范围。