2022年 · 第38卷第12期

随着冠状动脉旁路移植术的发展，冠状动脉旁路移植术手术例数不断增长，且需要再次血运重建患者数量也不断增多并引起关注。冠状动脉旁路移植术后桥血管及自然冠状动脉粥样硬化进展迅速，其复杂程度也高于未接受冠状动脉旁路移植术的患者。目前冠状动脉旁路移植术后再次血运重建策略具有挑战性，需要心脏团队共同制订，而且缺乏循证依据。因此本共识编写专家组结合近几年国内外指南共识、循证医学证据及临床实践经验编写了《冠状动脉旁路移植术后再次血运重建策略中国专家共识(2022版)》以供临床参考，推动冠心病治疗水平的提高。

目的 分析江苏省主动脉注册登记研究纳入的9家中心主动脉疾病诊疗现状。 方法 回顾性收集2019年1月1日至2020年12月31日江苏省主动脉疾病登记注册系统登记的江苏地区9家心血管中心共1 105例因主动脉疾病行外科手术患者的病历资料。根据疾病类型分为3类：Ⅰ类疾病：仅需简单开放手术处理的主动脉疾病；Ⅱ类疾病：需复杂开放手术处理的主动脉疾病；Ⅲ类疾病：需介入或者杂交手术处理的主动脉疾病。通过统计学分析比较3类疾病的诊疗情况。 结果 全组患者发病年龄分布以50~59岁和60~69岁两个年龄段患者最多，分别为291例(26.3%)和319例(28.9%)，即50~69岁为主动脉疾病主要发病年龄，约占总发病率的55.2%(610/1 105)。男女比例为803∶302，男性占72.7%(803/1 105)。Ⅰ类疾病和Ⅲ类疾病组患者围手术期死亡比例较低，分别为1.6%(6/385)和1.0%(4/381)，Ⅱ类疾病因其起病凶险，手术复杂，围手术期死亡比例明显升高为15.0%(51/339)。全组患者中术后并发症较高的分别是感染11.3%(124/1 105)、急性肾损伤8.6%(95/1 105)和神经系统并发症7.0%(77/1 105)。 结论 根据主动脉疾病的病变部位，病变类型及累及范围制订个体化的治疗方案可以取得比较满意的预后。

目的 评价应用自体心包主动脉窦成形技术治疗累及窦部的急性A型主动脉夹层的近期疗效。 方法 回顾分析北京阜外医院2020年1月至2021年8月间，12例急性A型夹层累及窦部的患者，应用自体心包窦部成形技术行窦部重建。其中男8例，女4例；年龄(49.1±13.0)岁。近期疗效评价包括体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、呼吸机辅助时间、ICU时间、术后住院时间；术后并发症及病死率；主动脉窦的变化情况；主动脉瓣的反流情况。 结果 无术后死亡，体外循环时间(256.4±60.6)min；主动脉阻断时间(195.0±52.5)min；深低温停循环时间平均(19.9±3.6) min。术后呼吸机辅助时间(69.1±72.1)h，ICU时间(143.6±81.7)h；术后住院时间(12.8±4.1)天。中位随访时间13个月(10~21个月)。窦部直径术前(36.7±5.8) mm，术后出院前(35.8±5.1)mm，随访中(35.7±5.9)mm，3个时间段差异无统计学意义(P>0.05)。术前主动脉瓣大量反流2例、中量反流1例、少中量反流3例、少量反流1例、微量反流1例；术后出院前少量反流2例、微量反流2例；随访中少量反流3例、微量反流1例。 结论 自体心包窦成形技术治疗累及窦部的夹层安全、有效，可减少近端吻合出血，增加耐久性，维持窦部的舒缩功能，近期结果满意，远期需进一步随访。

目的 探索影像融合(fusion imaging，FI)技术在复杂主动脉疾病诊疗的价值。 方法 选取2015年6月至2021年6月收治的29例复杂主动脉疾病患者，根据是否采用FI技术分为两组，分别为FI+组，FI－组。收集两组患者围术期结果，比较两组患者结果。 结果 29例患者，年龄(70.3±7.3)岁，其中男24例(82.8%)。FI+组14例，FI－组15例。技术成功率96.5%(28/29)。FI+组造影剂使用量明显低于FI－组[(169±23)ml对(201±20)ml，P＝0.040]；FI+组手术时长明显低于FI－组[(209±53)min对(306±24)min，P＝0.005]；两组间失血量及曝光时间未见明显差异。造影剂肾损伤(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)发生率3.4%(FI+0对FI－ 6.7%，P＝0.33)；随访期间再干预率6.9%(FI+0对FI－13.3%，P＝0.16)。 结论 FI在复杂主动脉疾病的腔内治疗中具有一定的优势，提高了术中定位的精准度，该辅助技术有效减少了术中造影剂用量，操作时间及造影次数，降低了手术质量相关再干预风险。该技术仍需要长期的研究随访观察。

目的 回顾性分析二尖瓣修复术对风湿性心脏病二尖瓣狭窄的治疗效果。 方法 50例风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者行二尖瓣修复术(修复组)，并纳入年龄、性别相匹配的50例行二尖瓣置换的患者(置换组)，比较两组手术时间、体外循环时间、出血量、ICU时间、住院时间、术后心功能情况。随访2年，观察二尖瓣反流、心功能及并发症发生率。 结果 修复组的在体外循环时间、升主动脉阻断时间大于瓣膜置换组(P<0.05)，而术后呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间均小于置换组(P<0.05)。随访2年，两组均无患者死亡，修复组再住院率低于置换组(P<0.05)，再手术率组间差异无统计学意义(P>0.05)；修复组二尖瓣无中度及以上狭窄，中度反流1例(2%)，二尖瓣置换组无瓣周漏，组间差异无统计学意义(P>0.05)。左心室舒张末期内径和左心室射血分数瓣膜修复组均优于置换组(P<0.05)。 结论 二尖瓣修复术治疗风湿性二尖瓣狭窄疗效确切，是一种安全、有效、可行的治疗方式。

目的 探讨风湿性心脏病瓣膜置换术后二次开胸止血的相关危险因素。 方法 回顾性分析山西医科大学第一医院心外科2013年12月至2020年10月行风湿性心脏病瓣膜置换手术的373例患者临床资料。依据术后是否进行二次开胸止血术分为二次开胸组和对照组。收集患者的相关临床资料，通过单因素和多因素logistic回归分析影响术后二次开胸止血的危险因素。 结果 373例患者中，二次开胸组62例(16.62%)，对照组311例(83.38%)。单因素分析显示，患者的年龄、性别、院前心功能分级、肺动脉压力、血红蛋白、凝血酶原时间、手术时间、合并高血压病、术中输血量与术后二次开胸止血的发生相关，差异有统计学意义(P<0.05)。非条件logistic回归分析结果显示，院前心功能分级、血红蛋白、凝血酶原时间及合并高血压病是导致风湿性心脏病瓣膜置换术后二次开胸止血的危险因素。 结论 通过有效地控制危险因素，可降低风湿性心脏病瓣膜置换术后二次开胸的发生率，降低二次手术导致的风险。

目的 总结不修补瘘口手术方法治疗92例消化道胸内瘘的经验。 方法 不修补瘘口手术方法均通过VATS、VATS辅助小切口或开胸进行，手术的重点在于促进肺膨胀、消灭残腔、胸腔引流管有效引流。进入患侧胸腔后，遵循"有菌变无菌"的理念，间断碘伏灭菌，大量温等渗冲洗液冲洗，使脓腔尽可能干净，易清除和剥离肺脏层胸膜纤维素或纤维板，恢复肺的完全复张，消除胸腔残腔，使瘘口被肺支撑、紧贴覆盖和局限。术毕于胸腔及瘘口旁放置多根T管引流，实现术后有效引流。 结果 不修补瘘口手术92例，治愈85例，治愈率92.4%(85/92)，死亡7例，病死率7.61%(7/92)，其中食管胃吻合口瘘5例，含主动脉食管瘘3例、胸胃气管瘘1例、肺部感染并呼吸衰竭1例；食管破裂1例，感染性休克死亡；食管异物穿孔1例，肺部感染并呼吸衰竭死亡。 结论 不修补瘘口手术治疗消化道胸内瘘可在VATS或VATS辅助小切口下完成，安全、有效。

目的 探讨儿童气管肿瘤的临床特征，分析其临床治疗方案及预后。 方法 收集2009年5月至2021年1月期间广州市妇女儿童医疗中心收治儿童气管肿瘤患儿的临床资料，包括临床表现、影像学特征、手术方案及辅助治疗等，并进行回顾性分析。 结果 15例患儿纳入研究，其中包括：黏液表皮样癌7例，肺炎性肌纤维母细胞瘤4例，尤因肉瘤1例，滑膜肉瘤1例，婴儿血管瘤1例，神经纤维瘤1例。本组患儿中多以呼吸道症状就诊，包括咳嗽15例，气促1例，发热8例，咳血2例。ECMO辅助下支气管镜主气管肿物切除术1例，袖状切除术3例，左侧全肺切除术1例，肺叶切除术5例，肺段切除术4例。4例肺段切除患儿均术后复发，2例二次手术。 结论 儿童肺部肿瘤缺乏特异性临床表现。手术完整切除有利于取得良好预后。气管内局限性肿物建议行纤维支气管镜手术切除。

目的 探讨术前左心房内径预测冠状动脉旁路移植术(CABG)术后新发房颤(POAF)的价值，分析术前左心房内径的相关影响因素。 方法 前瞻性纳入2020年1月~2020年12月期间在首都医科大学附属北京安贞医院拟行CABG治疗冠心病的患者113例。术前均行冠状动脉造影、超声心动图和实验室检查。根据入选及排除标准，最终纳入90例CABG患者，其中男71例，女19例；年龄42~75岁，平均(62±8)岁。统计术中旁路移植血管数和右冠状动脉血运重建情况，术后通过心电监测和心电图检查确诊3天内POAF发生。根据术后是否发生POAF分为POAF组和无POAF组比较两组术前基线资料、实验室检查和围手术期并发症等指标。 结果 全组无死亡，POAF 25例(27.8%)。POAF组患者的术前左心房内径[40(36，43)mm对35(33，37)mm，P＝0.00]、术前高密度脂蛋白[1.08(0.89，1.25)mmol/L对0.95(0.83，1.08)mmol/L，P＝0.03]、围手术期肌钙蛋白I[4.76(0.87，13.60)ng/ml对1.48(0.56，4.52)ng/ml，P＝0.04]明显高于无POAF组，差异有统计学意义。POAF组患者CABG术后发生卒中[4(16%)对0(0)，P＝0.01]、住ICU时间[67(24，96)h对22(19，41)h，P＝0.00]和住院时间[21(19，24)天对16(14，24)天，P＝0.05]明显多于无POAF组，差异有统计学意义。两组围手术期全因病死率、心肌梗死发生率和肺部感染差异无统计学意义(P>0.05)。单因素、多因素二元logistic回归分析结果均显示，左心房内径与POAF发生显著相关(P<0.001)。ROC曲线分析结果显示，术前左心房内径≥40 mm是预测POAF发生的界值(AUC＝0.82，敏感度52%，特异100%，P<0.001)。线性回归分析结果显示，术前左心房内径与术前超敏C反应蛋白显著正相关(B＝0.24，95%CI：0.00~0.26，P＝0.043)。 结论 CABG后POAF患者的脑血管并发症发生比例明显增加。术前左心房内径还与POAF发生显著相关，可有效预测POAF，左心房内径≥40 mm是预测POAF发生的界值。系统性炎症反应还与术前左心房内径密切相关。

目的 探讨杂交冠状动脉再血管化(HCR)与微创多支冠状动脉旁路移植术(MICS-CABG)在低射血分数非糖尿病冠心病多支血管病变患者的早、中期疗效及适应证。 方法 回顾性分析2015年1月至2019年12月期间在西京医院心血管外科完成的53例左心室射血分数(LVEF)低于0.40，且不合并糖尿病的HCR与MICS-CABG病例，其中36例接受了分站式HCR治疗(HCR组)，17例接受了MICS-CABG多支血管旁路移植术(MICS组)。HCR组患者先行左侧肋间小切口左乳内动脉(LIMA)至左前降支(LAD)旁路移植术，1~4周后行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗LAD以外的冠状动脉病变；MICS-CABG组患者经左侧肋间小切口行多支病变血管微创冠状动脉旁路移植术。 结果 MICS组SYNTAX评分显著高于HCR组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无围手术期死亡。MICS组术后24 h肌钙蛋白I、胸腔引流量、输血量和呼吸机通气时间显著高于HCR组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访12个月，两组均无患者死亡，LIMA-LAD移植血管均通畅；且LVEF、左心室舒张末期内径均比术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 对于低射血分数的非糖尿病冠心病多支血管病变患者，HCR与MICS-CABG均为微创、安全的治疗手段，早、中期疗效满意。如果LAD以外的血管病变适合PCI治疗，HCR应为首选治疗方式。

1例6岁5个月女患儿，体检发现心脏杂音。超声心动图、心脏CT造影示弯刀综合征。为了避免体外循环的影响，在非体外循环下行外科手术治疗后康复出院。术后随访未诉明显不适，超声心动图显示吻合通畅。

淋巴结的转移状态是包括肺癌在内的多种恶性肿瘤的重要预后因素。近期，多项研究发现，即便处于同一N分期的患者，其预后也可大不相同，提出对相同N分期的亚群患者应进行更为细致的划分，其中就包括纳入淋巴结包膜外转移(ENE)的因素。本文对ENE的定义、分类/分级、影像学诊断、病理学诊断、相关分子标志物及其与肺癌患者预后之间的关系进行了回顾。