2023年 · 第39卷第01期

随着我国新型冠状病毒(新冠)疫情防控策略的转变，近期新冠感染病例数大幅增加，给胸外科围术期风险管控带来新的挑战。本文就此提出6条建议，旨在规范新冠疫情期间术前筛查和评估，严格把握手术指征和时机，优化手术患者和医疗流程的管理，外科决策个体化，将新冠感染给手术带来的风险降至最低。

本共识从儿童先天性气管狭窄围手术期的诊断和治疗出发，制定了我国在该领域的第一个相对统一的外科诊治标准，为推动我国儿童先天性气管狭窄外科治疗的整体发展提供理论保障。

目的 探讨单孔胸腔镜下Ivor-Lewis术在中下段食管癌和Siewert Ⅰ型食管胃结合部癌手术中的安全性和可行性。 方法 回顾性分析空军军医大学唐都医院胸腔外科2020年10月至2021年6月行胸腔镜下食管癌根治手术患者的临床资料。 结果 26例患者行单孔胸腔镜下食管癌Ivor-Lewis手术(单孔组)，45例接受胸部4孔胸腔镜McKeown手术(4孔组)，两组患者平均手术时间[(265 ± 110)min对(235±94)min]、平均术中出血量[(80±57)ml对(105±60)ml]、平均清理淋巴结数量[(19.3±2.9)枚对(18.6±2.7)枚]、平均住院时间[(7.5±3.5)天对(8.3±2.7)天]、围手术期并发症发生率等差异均无统计学意义。单孔组患者术后第1、3、7天和术后1个月的术后疼痛VAS评分均低于4孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 单孔胸腔镜下Ivor-Lewis手术具有术后疼痛轻的优势，对于中下段食管癌和Siewert Ⅰ型的食管胃结合部癌是一种安全可行的手术方式。

目的 总结分析孙氏手术优先或分支动脉开通优先治疗急性Stanford A型主动脉夹层合并下肢缺血导致灌注不良的临床效果。 方法 回顾性分析2020年1月至2021年12月共302例急性A型主动脉夹层患者，收集其中17例合并下肢灌注不良患者的围手术期临床资料，其中男16例，女1例；平均年龄(52.6±4.2)岁。术前腔内支架开通下肢动脉3例，术后行腔内支架开通1例，直接行孙氏手术14例。 结果 急性A型主动脉夹层合并下肢灌注不良的发生率为5.6%，全组平均体外循环时间(271.8±38.9min)，平均主动脉阻断时间(186.3±31.8)min，平均脑灌注时间(48.75±11.3)min。术后因多器官灌注不良死亡3例，发生率为17.6%(3/17)，2例孙氏手术后因腹腔脏器灌注不良死亡；1例孙氏手术前行髂动脉开通支架后因腹腔脏器灌注不良死亡。因大面积脑梗塞自动出院2例，发生率为11.7%(2/17)，因骨筋膜室切开1例，术后使用血液灌流5例。术后随访显示术前重度下肢缺血患者有下肢皮肤神经受损表现，表现为患侧肢体无力，麻木，在康复医院康复治疗中，肌力较前有好转；轻度下肢缺血患者患侧皮肤麻木有好转，无遗留肌力障碍。 结论 对于轻度下肢缺血的A型主动脉夹层直接行孙氏手术效果良好；对于重度下肢缺血的A型主动脉夹层患者可先行支架开通后再行孙氏手术，术后使用血液灌流器可以减少缺血再灌注损伤，改善损伤预后。

目的 分析二次心脏开胸手术后并发症和在院病死率，探讨二次开胸手术的可行性及安全性。 方法 回顾性收集2012年11月至2021年11月期间在南京市第一医院实施心脏手术患者的一般资料和临床信息。根据是否行二次开胸手术分为二次手术组和首次手术组，行倾向性评分匹配。匹配后对两组患者的术中指标、术后并发症及在院病死率等进行比较。 结果 倾向性评分匹配后两组各纳入146例患者。术中指标方面，二次开胸组体外循环时间[(141.48±47.88)min对(105.31±33.56)min]、主动脉阻断时间[87.0(70.5，113.3)min对71.5(53.0，92.0)min]、ICU停留时间[2(1，4)天对2(1，2)天]、术后胸腔引流量[750.0(460，1300)ml对610(410，840)ml]、术后输悬浮红细胞[0(0，3.5)U对0(0，2)U]明显增加(P<0.05)。术后并发症方面，二次开胸组术后低氧血症[15(10.3%)对6(4.1%)]、急性肾损伤[10(6.8%)对0(0)]、术后感染[24(16.4%)对4(2.7%)]、脑部并发症[7(4.8%)对1(0.7%)]发生率显著增高(P<0.05)。两组间在院病死率[7(4.8%)对4(2.8%)]差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 再次心脏开胸手术时间更长，术后恢复更慢，术后并发症发生率更高，但不提高在院病死率。

目的 探讨急性Stanford A型主动脉夹层手术患者术中局部脑氧饱和度(rScO2)和神经损伤标记物与术后神经功能障碍(PND)的相关性。 方法 选取2020年7月至2021年5月于河南省胸科医院手术室急诊行体外循环(CPB)下Stanford A型主动脉夹层手术的患者57例，性别不限，年龄35~64岁，体质量58.0~90.0 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ－Ⅲ级。术中以近红外光谱仪(NIRS)连续监测患者双侧rScO2。分别于麻醉诱导前10 min(T0)、麻醉诱导后10 min(T1)、CPB开始即刻(T2)、CPB结束时(T3)、术毕(T4)、转出ICU时(T5)、术后1天(T6)、2天(T7)和3天(T8)抽取中心静脉血并测定血清中神经损伤标志物特异性蛋白100β(S100β蛋白)和神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)浓度。术后3天随访，评估PND的发生情况，比较PND组和无PND (NPND)组患者术中rScO2值和血清S100β蛋白及NSE浓度的变化，分析PND发生的危险因素及其与术中rScO2和血清S100β蛋白和NSE浓度的相关性。统计并分析两组患者预后的相关指标。 结果 3例患者因术后接受二次手术、二次气管内插管和ECMO(各1例)被剔除出该研究。术后3天12例(22.2%)发生PND(PND组)，42例(77.8%)未发生PND(NPND组)。与NPND组比较，PND组患者CPB中平均动脉压最小值、CPB中rScO2最小值明显降低(P<0.05)，CPB中动脉－脑氧饱和度差(da-rScO2)最大值明显升高(P<0.05)，CPB中rScO2降低幅度>25%持续时间、CPB中rScO2<0.50持续时间、CPB中rScO2<0.40持续时间、CPB中da-rScO2>0.50持续时间、CPB中da-rScO2>0.40持续时间均明显延长(P<0.05)。T2~T8时，与NPND组比较，PND组血清学神经损伤标志物S100β蛋白和NSE水平均显著升高(P<0.05)。Logistic回归分析示，CPB中rScO2降低幅度>25%持续时间(P＝0.033)、CPB过程中rScO2<0.40持续时间(P＝0.007)和CPB过程中da-rScO2>0.50持续时间(P＝0.001)是发生PND的危险因素。与NPND组比较，PND组患者术后机械通气、ICU滞留、术后住院天数和PND恢复时间均显著延长(P<0.05)，医疗费用显著增加(P<0.05)。 结论 CPB过程中rScO2降低幅度>25%持续时间、rScO2<0.40持续时间和da-rScO2>0.50持续时间是CPB下急性Stanford A型主动脉夹层手术患者发生PND的危险因素。血清S100β蛋白和NSE水平的显著升高与PND的发生有关。PND的发生对患者早期临床预后产生显著的不良影响。

2019年6月至2020年9月，共5例合并心房颤动的肥厚型梗阻性心肌病患者在广东省人民医院接受胸腔镜下室间隔心肌切除术和改良迷宫手术，全为男性，中位年龄56(51)岁。全组手术顺利，无中转开胸，无围手术期死亡。术后左心室流出道峰值压差5.2(4)mmHg[0.6916(0.532)kPa]，全组无二尖瓣收缩期前向运动征，4例患者成功转窦性心率。随访16.98(12.88)个月，心电图示4例患者维持窦性心律。胸腔镜下行室间隔心肌切除术同期行改良迷宫手术既能有效解除患者左心室流出道梗阻，也能有效治疗心房颤动。

63岁男性患者，在新辅助放化疗后行全腔镜下食管癌根治手术，术后1个月出现高钙血症，经过积极对症支持治疗后，通过胸水及胸壁肿物穿刺明确诊断食管癌术后复发。以高钙血症为表现的食管癌患者相对少见，且病情凶险，其治疗原则以治疗原发病为根本，单纯的降钙治疗很难达到预期目的。

10岁男性患儿，进食凉食后腹痛、呕吐3天入院。胸部CT检查示右后纵隔脊柱旁软组织包块并右侧胸腔少量积液，增强检查示软组织包块未见明确强化。2021年11月在全麻下行胸腔镜探查术，右后纵隔旁可见一大小约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm的暗红色实性包块，其根部可见一直径约5 mm、起源于胸主动脉的滋养血管，滋养血管扭转整3周约1 080°，术中诊断叶外型肺隔离症合并扭转。术后病理检查示肺隔离症并出血、坏死改变。免疫组化检查示CD34(血管+)，CK(上皮+)，PHOX2B(－)，TTF-1(－)。患者术后腹痛症状消失，恢复良好。叶外型肺隔离症合并扭转临床表现缺乏特异性，影像学诊断难度较大，诊断多依赖手术及病理，治疗以手术为主，完整切除病变后预后良好。

新生儿女性患婴，出生后不久经食管造影初步诊断食管闭锁Ⅲb型，应用胸腔镜技术治疗后诊断为H型食管闭锁合并食管狭窄，术后恢复良好。

22岁男性患者，因腹泻1年，发现前纵隔占位4个月入院。1年前无明显诱因出现腹泻，每天6~8次水样便，伴乏力、里急后重，体质量下降20 kg。胸部查体未见明显异常。腹部查体可闻及肠鸣音活跃。胸部增强CT检查显示前纵隔区不规则软组织肿块影，肿物穿刺病理结果提示为胸腺瘤。肠镜检查显示小肠黏膜绒毛感不明显，病理提示小肠黏膜显慢性炎症，绒毛钝缩，杯状细胞及潘氏细胞减少；结肠黏膜光滑，显光亮，病理提示结肠黏膜显慢性炎症，隐窝杯状细胞减少，部分区可见较多凋亡小体；倾向于自身免疫性肠病。2019年10月在全麻下行胸骨正中劈开前纵隔肿物切除术，完整切除肿瘤及受累组织，手术过程顺利。术后病理诊断为B1型胸腺瘤。术后第10天患者出现呼吸困难，并在术后2周内症状迅速恶化，出现血压降低、心率加快、呼吸急促，TNI、BNP、CK-MB和LDH水平显著升高。超声心动图检查提示室壁运动普遍减低；左心室射血分数低于0.35。予以气管插管、呼吸机辅助通气，并行激素冲击治疗。术后3个月，患者脱离呼吸机，无呼吸困难，左心室射血分数恢复至0.55，大便正常，TNI、BNP、CK-MB和LDH水平恢复至正常水平。

40岁男性患者，A型主动脉夹层急诊行手术治疗。术后纵隔引流液培养提示耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌，考虑合并复杂纵隔感染。行纵隔清创引流术，负压封闭引流，培养导向的抗感染治疗，多器官功能支持等综合治疗。术后57天好转出院。

50岁男性患者，上下肢血压异常，行胸腹部CTA诊断腹主动脉离断，完善术前检查后在全麻下行胸降主动脉－腹主动脉旁路移植术。术后恢复良好出院。术后随访半年，上下肢血压基本一致。

恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是一种罕见的侵袭性肿瘤。手术是治疗MPM的重要方法之一。但是由于文献报道的过高并发症发生率和围术期死亡比例，手术的生存获益和适用人群仍然存在争议。本研究将回顾MPM的手术指征，并讨论和比较以宏观切除(macroscopic complete resection，MCR)为目标的胸膜外全肺切除术(extrapleural pneumonectomy，EPP)和胸膜切除术/剥脱术(pleurectomy/decortication，P/D)在MPM治疗中的作用，同时展望包括靶向治疗、免疫治疗在内的其他治疗方式的进展。

乳糜胸是手术及淋巴系统疾病的并发症之一，近年来发病率呈上升趋势。X线引导下的介入治疗作为治疗乳糜胸的一种新兴手段，其疗效不亚于传统手术治疗。本文在论述乳糜胸病因和诊断的基础上，针对乳糜胸在X线引导下的介入治疗应用进展作简要综述，以期为临床实践提供进一步参考依据。