2021年 · 第37卷第02期

目的 总结保留主动脉瓣的根部替换术治疗主动脉根部瘤的临床经验。 方法 2017年5月至2019年10月20例主动脉根部瘤患者接受再植法保留主动脉瓣的根部替换术。其中男17例，女3例，年龄(35.6±15.8)岁(12~63岁)。其中马方综合征11例，主动脉瓣二瓣化畸形5例，二次手术1例。术前升主动脉直径(40.6±9.7)mm，主动脉窦直径(52.2±9.2)mm，主动脉瓣环径(27.1±3.6)mm，术前主动脉瓣无反流或轻度反流10例，中度反流5例，重度反流5例。全组患者采用再植法保留主动脉瓣的根部替换术，选择人工血管为：26、28和30 mm直血管(例1、3、6)，26和28 mm带窦人工血管(例4、6)。术中行主动脉瓣成形6例，游离缘折叠4例，钙化清除1例，融合脊切除缝合1例。 结果 全部患者无住院死亡，无二次开胸止血。术中体外循环(171.0±25.6)min，阻断(134.0±23.2)min。术后复查主动脉瓣无反流12例，轻度反流8例。随访(15.1±9.8)个月(4~33个月)。随访期间主动脉瓣中度反流2例，余患者为无或少量反流。暂无再次手术患者。1例随访期间出现回旋支栓塞，经保守治疗好转。 结论 再植法保留主动脉瓣的根部替换术治疗主动脉根部瘤安全有效，早中期随访结果满意，可以避免抗凝相关并发症，适用于年轻患者。

目的 探讨采用单一胸骨上段小切口在浅低温下行Stanford A型主动脉夹层全主动脉弓置换术的可行性与安全性。 方法 2019年1月至2019年7月共35例确诊为Stanford A型主动脉夹层患者，其中男31例，女4例；年龄(43.7±5.7)岁。经单一胸骨上段小切口在浅低温下行全主动脉弓置换术并记录围手术期死亡比例、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间和神经系统并发症发病率等。 结果 全组患者均在单一胸骨上段小切口浅低温下完成手术，围手术期死亡3例(8.6%)；体外循环(202±53)min,主动脉阻断(128±28)min，停循环(8± 3)min。短暂神经功能障碍6例(17.1%)，永久性神经功能障碍1例(2.9%)。 结论 单一胸骨上段小切口浅低温下行Stanford A型夹层主动脉弓置换术安全、可行。

目的 探讨使用缺血侧下肢股动脉及右腋动脉插管行孙氏手术在急性A型主动脉夹层合并下肢缺血外科治疗中的效果。 方法 回顾性分析2017年7月至2019年5月，12例采用缺血侧股动脉人工血管及右腋动脉双插管治疗的合并下肢缺血的急性Stanford A型主动脉夹层患者资料。患者均为男性，年龄(48.4±8.4)岁。合并单侧下肢缺血11例，双侧下肢缺血1例，发病至手术时间24.00(18.50，43.25)h。使用缺血侧股动脉端侧吻合8 mm人工血管及右腋动脉双插管转机。根部操作：Bentall术5例、升主动脉替换3例、瓣交界加固及升主动脉替换4例。弓部操作为全主动脉弓替换＋支架型人工血管置入12例。 结果 围手术期死亡1例。体外循环(204.6±26.3)min，阻断主动脉(114.6±16.6)min，停循环(23.4±8.5)min，选择性脑灌注(33.5±11.0)min。5例患者同期行转流术：升主动脉-双股动脉转流1例；升主动脉-右股动脉转流3例；升主动脉-左股动脉转流1例。急性肾功能衰竭CRRT治疗4例，再次开胸探查止血1例，再次气管插管1例，下肢骨筋膜室综合征切开减压1例。随访(17.2±7.6)个月，随访期间无严重不良事件。 结论 对于合并下肢缺血的急性Stanford A型主动脉夹层，使用缺血侧下肢股动脉人工血管及右腋动脉联合插管行孙氏手术，有助于降低围手术期死亡比例，改善预后。

目的 总结异常支气管分支合并肺动脉吊带形态学特征，评价手术治疗效果，为肺动脉吊带的治疗提供新思维。 方法 回顾2012年1月至2018年12月上海儿童医学中心存在异常支气管分支的患儿资料。根据异常支气管分支形态分为气管性支气管、三叉型支气管、气管桥和气管性支气管合并三叉型支气管4种类型。统计4种异常支气管分支形态合并肺动脉吊带比例及行气管成形术比例。测量气管成形术前、后隆凸/假隆凸下角度。 结果 本次研究共纳入140例存在异常支气管分支的病例。11例(21%，11/53)气管性支气管和4例(9%，4/44)三叉型支气管气管直径正常。125例(89%，125/140)合并气管狭窄，其中115例行气管成形术，且均合并完全性气管环。气管桥患儿均行气管成形术，手术比例高于气管性支气管(100%对60%，P＝0.000)。76例(61%，76/125)合并肺动脉吊带，均一期处理异常血管和狭窄气管。术后隆凸/假隆凸下角度明显减小(P＝0.000)。 结论 肺动脉吊带合并异常支气管分支和气管狭窄难以用单纯血管压迫解释，应积极考虑同期行气管成形术。滑片吻合术是目前治疗先天性气管狭窄的主流技术。

目的 分析校正Tp-e间期(Tp-ec)、Tp-e/QT比值与冠状动脉左主干狭窄患者冠状动脉旁路移植术(CABG)后静脉旁路移植血管狭窄程度的关系，及对恶性心电生理事件的预测价值。 方法 选取首都医科大学附属北京安贞医院2018年1月至2019年8月期间就诊的169例患者，其中男113列，女59例；年龄41~79岁，平均(62.58±4.23)岁。纳入标准为CABG后5~7年，因症状复发复查冠状动脉造影，大隐静脉旁路移植血管(SVG)再狭窄>50%者。根据旁路移植血管造影狭窄程度分为A组(SVG再狭窄程度50%~70%，105例)和B组(SVG再狭窄程度>70%，64例)。患者均行常规心电图检查，测量校正QT间期(QTc)、Tp-ec和Tp-e/QT比值，随访6个月，观察恶性心电生理事件发生情况，使用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)定量评价Tp-ec、Tp-e/QT比值对恶性心电生理事件的预测效能。 结果 B组QTc、Tp-ec、Tp-e/QT比值均明显大于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，Tp-ec和Tp-e/QT比值均是旁路移植血管狭窄程度>70%的独立影响因素(P<0.05)。经Pearson相关性分析，Tp-ec和Tp-e/QT比值均与静脉旁路移植血管狭窄程度呈正相关(r分别为0.384、0.457，均P＝0.000)。169例患者中随访162例(95.86%)，发生恶性心电生理事件25例。经ROC曲线分析，Tp-ec联合Tp-e/QT比值预测冠状动脉左主干狭窄患者GABG后发生恶性心电生理事件的AUC为0.924，明显大于单一指标Tp-ec的0.698和Tp-e/QT比值的0.712，差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 Tp-ec、Tp-e/QT比值与冠状动脉左主干狭窄患者CABG后静脉旁路移植血管狭窄程度均呈正相关，两者联合预测恶性心电生理事件发生的效能较好，值得进一步研究应用。

目的 通过建立不同梯度低温停循环的家猪模型，探讨中低温停循环是否能提供与深低温停循环相当的重要脏器保护效果，并为急性主动脉夹层患者术中的低温范围选择提供临床指导。 方法 将13只家猪采用随机分配的方法分为3组，中低温停循环组(T＝25℃，n＝5)，深低温停循环组(T＝15℃，n＝5)及空白对照组(n＝3)。对照组不做任何处理，两组实验组建立体外循环并降温，在不同温度下停循环0.5 h，在麻醉后(T1)、鼻咽温降至32℃(T2)、鼻咽温降至25℃/15℃(T3)、停循环0.5 h(T4)、复温至32℃(T5)、复温至36℃(T6)、停机2 h(T7)、停机4 h(T8)、停机6 h(T9)和停机24 h(T10)10个时间点留取血液标本，比较两实验组肝肾功能指标(BUN、Cr、ALT和AST)的异同及变化情况。实验结束后处死家猪，留取脑、肺、肝、肾等组织，使用TUNEL、免疫组化等技术分析家猪组织，观察对照组及实验组凋亡相关蛋白阳性细胞率及凋亡指数的差别。 结果 实验结果显示，实验组的各重要脏器凋亡相关蛋白阳性细胞率及凋亡指数的对比差异均无统计学意义(P>0.05)，肝肾功能的指标在两实验组中也类似，差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 中低温停循环与深低温停循环对重要脏器的保护作用无明显差异，这进一步证明了临床中应用中低温停循环的安全性和可靠性。

目的 探讨多相流模型对轴流式血泵溶血性能预报的研究。 方法 利用计算流体动力学对轴流泵的水动力性能、流场、切应力分布进行分析，建立一种基于切应力的溶血预报模型。体外6次溶血实验，每次应用2 000 ml新鲜抗凝小牛血，在流量为5 L/min，流出道压力100 mmHg(13.3 kPa)，转机4 h，每30 min取血样本，测量血浆中游离血红蛋白(free hemoglobin，FHB)含量和红细胞压积(hematocrit，HCT)，同时留静置的牛血作为对照组，计算标准溶血指数(normal index of hemolysis，NIH)。 结果 计算预测FHB变化与体外溶血实验基本吻合，体外验证实验计算NIH结果0.0055 g/100L，与多相流模型预测NIH结果一致。 结论 多相流模型可用于心室辅助装置溶血液性能的定量预报，该方法可应用于血泵设计选型阶段。

为探讨单孔胸腔镜Mckeown食管癌根治术临床应用的安全性和可行性，回顾性分析2018年6月至2019年4月108接受胸腔镜Mckeown食管癌根治术的例食管鳞癌患者的临床资料，其中41例接受单孔胸腔镜Mckeown食管癌根治术，67例接受三孔胸腔腹镜Mckeown食管癌根治术。两组患者在性别、年龄、术前合并症、术前美国麻醉师协会分级、肿瘤位置方面差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后T分期、N分期、总手术时间[(197.3±21.3)min对(188.6±25.8)min，t＝1.820，P＝0.072]、胸部手术时间[(110.2±13.6)min对(105.1±13.2)min，t＝1.956，P＝0.053]、胸腔出血量[(117.6±65.7)ml对(110.9±64.2)ml，t＝0.519，P＝0.605]、胸腔淋巴结清扫数量[(11.2±5.0)枚对(11.5±5.0)枚，t＝-0.236，P＝0.814]、左喉返神经旁淋巴结清扫数量[(3.2±2.8)枚对(3.3±3.0)枚，t＝-0.100，P＝0.921]、右喉返神经旁淋巴结清扫数量[(2.5±1.1)枚对(2.4±1.2)枚，t＝0.068，P＝0.946]和术后住院时间[(10.3±4.7)天对(12.1±4.8)天，t＝-1.937，P＝0.055]差异均无统计学意义(P>0.05)。单孔组患者术后第1天VAS评分低于三孔组[(5.5±1.7)对(6.4±1.6)，t＝-2.804，P＝0.006]，单孔组术后3个月VAS评分亦低于三孔组[(3.6±1.8)对(4.1±2.3)，t＝-1.125，P＝0.012]，差异均有统计学意义(P<0.05)。围手术期病死率、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。单孔胸腔镜Mckeown食管癌根治术安全可行，可以降低患者术后疼痛程度，近期效果满意。

54岁男性患者，突发头晕，前胸壁及上腹部疼痛1天余转入我院，胸腹主动脉CTA提示胸主动脉Debakey Ⅲ型夹层，腹主动脉及双髂动脉闭塞，腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉位于真腔，右肾动脉位于假腔。稳定后，急诊行腔内手术，术中造影发现主髂动脉闭塞，导丝无法上行。反复尝试后，导丝导管艰难开通闭塞段，行胸主动脉腔内修复术并"烟囱"技术，且腹主动脉置入支架，再行"对吻"技术再通主髂闭塞段。术后造影显示血流全程通畅。术后3个月复查CTA，主动脉假腔明显吸收，双肾血流灌注无明显差别。

72岁男性患者，因布鲁氏杆菌感染导致右侧髂总动脉假性动脉瘤形成，行手术治疗。手术采用人工血管原位重建术式，术中完整游离了动脉瘤，在扩大清创的基础上，切除主动脉瘤体，用人工血管重建近远端血运，恢复正常解剖关系，人工血管吻合口表面填塞缝固大网膜。术后根据培养结果规范应用抗生素，术后恢复良好，复查血管通畅。

62岁男性患者，发现右心室肿物1天。既往有骨肉瘤病史。超声心动图示右心室心腔内及右心室壁占位性病变。2019年2月在全麻低温体外循环下行右心室肿物切除术＋三尖瓣生物瓣膜置换术＋心外膜临时起搏导线缝置术。术后病理检查示间叶源性恶性肿瘤，考虑心脏转移性骨肉瘤。术后随访1年，患者心功能良好，心腔内未见肿瘤复发，右心室壁占位无明显变化。

42岁女性患者，右侧胸部巨大肿瘤。全麻下行右侧胸壁巨大肿物切除术后康复出院，病理提示神经纤维瘤，瘤体重5.5 kg。胸部巨大神经纤维瘤的治疗以手术为主。术前充分准备，有效的手术肿瘤切除可确保手术安全，缓解患者病情，改善生活质量，减少恶变可能。

合并室间隔缺损的肺动脉闭锁(PA-VSD)患儿的外科治疗方案仍有分歧，术后并发症及再手术干预率高依旧是困扰外科医师的难题，对于体肺侧支(MAPCAs)解剖及生理功能认识的报道少。本文系统性回顾分析国内、外文献，对PA-VSD患者的解剖分型、手术管理策略及相关并发症进行综述。

中国是食管癌发病率最高的国家之一，近年发病率仍逐年上升。早中期食管癌首选外科手术治疗，如何尽可能完整切除肿瘤，又尽量减少创伤，外科医师一直在探索。近年来，微创手术和腔镜技术的飞速发展，微创食管癌切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)已引领食管癌根治手术的潮流。目前主流的微创术式是经胸电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)食管癌切除术，而经胸食管癌切除术需要开胸手术和麻醉塌肺，手术创伤大，术后循环呼吸系统并发症多。避免开胸的电视纵隔镜辅助下食管切除术(mediastinoscopy-assisted esophagectomy，MAE)也是MIE的重要一部分。国外MAE应用起步早，国内开展相对滞缓。本文综述国内不同MAE术式经验，为其在国内的推广提供依据。

胸腺微创手术经过数十年的发展衍生出多种术式，应用于经过选择的病例可获得与开放手术相当的治疗效果。相对于胸部其他疾病，纵隔疾病属于少见病，各术式间缺乏大样本对照研究，手术方式的选择多基于术者经验。本文旨在探讨胸腺微创手术的演变历史特点，总结目前国际、国内广泛应用的几类胸腺微创手术入路，分析我国胸腺微创治疗技术的整合与改进策略。