2021年 · 第37卷第01期

目的 总结婴幼儿右侧肺动脉缺如(ARPA)的外科诊疗经验，提高婴幼儿ARPA临床疗效。 方法 2019年2月至4月，3例右侧肺动脉缺如患儿接受外科诊疗，均为男性，手术时间分别为出生后33天、85天和20个月，3例均行心脏增强CT扫描，其中1例行肺静脉逆行楔形造影。明确诊断及术前评估。3例患儿均于非体外循环下，探查解剖出闭锁动脉导管，继而采用"二段法"重建右肺动脉(RPA)。术后随访其肺动脉血流、肺动脉高压进展及抗凝治疗。 结果 3例患儿心脏CT三维重建均于无名动脉根部见异常"憩室"或"芽迹"，术中探查其为闭锁动脉导管的一端，另一端则连接肺门血管；肺静脉逆行楔形造影可明确显示患侧肺血管分布及发育。重建RPA后肺动脉高压即刻缓解。术后3例患儿均痊愈出院(100%)，早期复查1例出现右肺动脉血栓，予以肝素持续抗凝后血栓消失，2例右肺动脉血流持续通畅。3例患儿目前服用华法林或阿司匹林规律抗凝。 结论 ARPA可诊断、可治疗。婴幼儿期行"二段法"肺动脉重建效果良好。术前CT三维重建见异常"憩室"或"芽迹"具有重要提示意义，目前肺静脉逆行楔形造影为诊断金标准。

目的 总结我科各类经胸骨上段小切口主动脉手术的临床经验，探讨胸骨上段小切口入路主动脉手术的安全性及可靠性。 方法 回顾性分析2016年6月至2019年10月于解放军总医院心血管外科接受胸骨上段小切口各类主动脉手术患者的一般资料、围术期数据及临床结果，共63例纳入本次研究，其中男51例(81.0%)，女12例；年龄(49.7±12.7)岁。主动脉夹层手术33例，Bentall手术9例，Wheat手术7例，Ross手术2例，David手术2例，单纯升主动脉置换2例，二次开胸Bentall手术3例，二次开胸Wheat手术2例，二次开胸主动脉根部内漏修补术1例，二次开胸升主动脉、无名动脉、左颈总动脉置换＋主动脉内赘生物清除术1例，二次开胸Bentall＋肺动脉瓣、肺动脉置换术1例。其中主动脉夹层手术包括升主动脉、全弓替换＋降主动脉支架置入11例，主动脉瓣置换(AVR)＋升主动脉置换2例，升主动脉、半弓替换5例，David＋升主动脉及全弓替换＋降主动脉支架置入4例，二次开胸David＋升主动脉、全弓替换＋降主动脉支架置入1例，David＋升主动脉置换1例，主动脉瓣成形(AVP)/AVR/Bentall＋升主动脉、全弓替换＋降主动脉支架置入术6例，二次开胸升主动脉、全弓替换＋降主动脉支架置入2例，主动脉根部人工血管包裹＋升主动脉、全弓替换＋降主动脉支架置入术1例。 结果 全部63例手术均顺利完成，无中转延长切口，无术中死亡发生。1例术后出现急性肾衰竭行透析治疗，后合并感染性休克、颅内出血死亡；2例术后二次开胸探查止血术；9例出现心包积液需心包穿刺治疗；2例术后出现下肢肌力减弱，1例经脑脊液引流后下肢肌力基本恢复，1例合并感染、急性肾衰竭、低氧血症，经积极抗感染、持续床旁血滤、丙种球蛋白冲击及康复锻炼后下肢肌力恢复，其余患者未出现院内并发症。 结论 胸骨上段小切口入路对于主动脉根部、升主动脉及弓降部显露良好，能够顺利实施各类主动脉手术，临床效果较为满意。

目的 总结妊娠合并急性Stanford A型主动脉夹层孕妇的临床特点及外科治疗经验。 方法 2005年1月至2018年12月期间，复旦大学附属中山医院共收治12例妊娠合并急性Stanford A型主动脉夹层患者，2例急诊行主动脉CTA检查过程中突发夹层破裂死亡，另外10例患者接受外科手术治疗。年龄22～40岁，平均(30.7±5.8)岁；妊娠15～39周，平均(28.8±6.5)周；孕中期2例，孕晚期7例，产褥期1例。其中，7例患者为马方综合征，1例患者为二叶式主动脉瓣畸形，2例患者合并妊娠期高血压。 结果 围手术期死亡1例，术后12天死于腹主动脉夹层破裂。胎儿1例术前确诊为死胎。其余9例患者及新生儿均生存并康复出院。2013年12月以前6例患者体外循环(96.8±16.5)min，主动脉阻断(70.8±19.3)min，重症监护室停留(3.4±2.3)天，呼吸机辅助机械通气(21.6±15.6)h。2014年1月以后4例患者体外循环(202.3±6.4)min，主动脉阻断(137.5±10.3)min，停循环(27.3±8.8)min，重症监护室停留(12.0±5.7)天，呼吸机辅助机械通气(40.3±24.4)h。术后并发症包括气管切开2例，血液透析1例，伤口局部愈合不良1例。1例先前行Bentall手术患者，随访至6年死于弓降部夹层进展破裂。1例患者随访至7年因人工瓣膜感染及弓降部夹层进展，行再次Bentall手术、全弓、降主动脉支架置入术，术后顺利康复出院。其余患者无不良心血管事件发生。 结论 妊娠合并急性Stanford A型主动脉夹层应积极考虑外科手术治疗，多学科团队协作可以有效提高手术安全性及手术效果。

目的 探讨二尖瓣成形术治疗小儿二尖瓣关闭不全中的早、中期临床效果。 方法 选取2012年1月至2019年1月在南京市儿童医院心胸外科采用二尖瓣成形术治疗的202例二尖瓣关闭不全患儿，排除房室间隔缺损、单心室、缺血性二尖瓣反流患儿。通过超声心动图比较患儿术前及术后左心室功能及反流程度。 结果 全组早期死亡5例(5/202，2.5%)，晚期死亡3例(3/202，1.5%)。随访1～68个月，平均(19.49±17.48)个月，15例患儿术后需再次行二尖瓣成形术，术后7年总体生存率与免于再次手术率分别为(93.4±2.8)%、(78.2±6.2)%。术后超声心动图显示患儿左心功能、二尖瓣反流程度明显改善，心功能(NYHA分级)亦有明显好转。 结论 二尖瓣成形术可以明显矫治小儿二尖瓣关闭不全，具有令人满意的中期疗效，有很好的临床应用价值。

目的 探讨去自主神经化(ganglion plexus ablation，GPA)联合射频消融(radiofrequency ablation，RF)治疗瓣膜病合并长程持续性房颤(long-standing persistent atrial fibrillation，LSP-AF)的远期效果。 方法 回顾性研究268例瓣膜病合并LSP-AF，在瓣膜手术同时行RF或RF＋GPA手术的患者。根据围手术期资料、心律状态、生存率和临床事件的数据，针对RF和RF＋GPA进行倾向评分，匹配筛选每组102例患者。 结果 在不应用抗心律失常药物情况下，术后1年窦性心律维持率的独立预测因素包括：同时行GPA(OR＝0.205，P＝ 0.005)，较小的左心房大小(OR＝1.091，P＝0.000)；术后5年包括较短房颤史(OR＝1.069，P＝0.023)，较小的左心房大小(OR＝1.090，P＝0.000)；术后8年包括较短房颤史(OR＝1.066，P＝0.030)，较小的左心房大小(OR＝1.086，P＝0.000)。应用倾向评分匹配后，RF＋GPA组术后6个月内接受心脏电复律的患者显著低于RF组(2.0%对8.8%，P＝0.030)。在不使用抗心律失常药物情况下，与RF组相比，RF＋GPA组的窦性心律维持率6个月时(91.3%对79.8%，P＝0.026)和1年时(90.2%对78.5%，P＝0.028)更高，但在5年时(64.8%对64.4%，P＝0.956)和8年时(53.3%对50.6%，P＝0.711)差异无统计学意义。如果加上使用抗心律失常药物患者，RF＋GPA组与RF组在6个月(92.4%对88.3%，P＝0.345)和1年时(91.3%对86.0%，P＝0.257)差异无统计学意义。RF＋GPA组与RF组相比，两者术后8年的生存率差异无统计学意义(91.75%对93.75%，HR＝1.327，95%CI：0.463～3.802，P＝0.598)。 结论 瓣膜病合并长程持续性房颤患者中，瓣膜手术同期行双极射频消融手术，加做去自主神经化有助于提高术后早期窦性心律维持率，减少抗心律失常药物和心脏电复律的使用。但是该效应将在1年后逐渐消失。

目的 分析比较两侧原位乳内动脉至前降支系统血运重建后的血流表现。 方法 收集2017年10月至2019年10月期间363例在北京大学人民医院心外科行左侧乳内动脉至前降支旁路移植(LIMA-LAD)和右侧乳内动脉至前降支旁路移植(RIMA-LAD)的非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者临床病例资料。按照不同动脉移植血管分为左侧乳内动脉移植血管组(LIMA-LAD组，329例)和右侧乳内动脉移植血管组(RIMA-LAD组，34例)。术前行经胸乳内动脉超声检查，术中使用TTFM测量并记录移植血管的血流量、搏动指数和舒张期血供比例(DF值)等参数，术后1周行冠状动脉CTA检查。 结果 术前右侧乳内动脉相较于左侧直径更粗、流量更大、搏动指数更优(P<0.05)。吻合于前降支系统后，左、右两侧乳内动脉旁路移植血管在流量、搏动指数和DF值方面差异均无统计学意义(P>0.05)。右侧骨骼化获取的原位乳内动脉旁路移植血管并未体现出血流量增加的优势。与术前自身乳内动脉血流相比，术中左或右侧乳内动脉旁路移植血管在血流量和搏动指数方面均明显改善(P<0.001)。考虑到两组间年龄因素差异巨大，使用倾向性评分匹配后再次比较流量、搏动指数以及DF值，组间差异仍均无统计学意义(P>0.05)。术后1周LIMA-LAD组完成冠状动脉CTA检查313例，其中4例存在不同程度问题。RIMA-LAD组34例均完成冠状动脉CTA检查，1例提示远端显影浅淡，余者结果未见明显异常。两组在术后冠状动脉CTA完成率(P＝0.381)和旁路移植血管失败率(P＝0.405)方面差异均无统计学意义。 结论 与术前自身乳内动脉血流相比，术中左、右两侧乳内动脉旁路移植血管的血流量、搏动指数均显著改善。尽管术前右侧乳内动脉血流参数优于左侧，但吻合于前降支靶血管后两组在流量、搏动指数以及DF值方面差异均无统计学意义。骨骼化获取的乳内动脉移植血管的血流量优势并未体现。

目的 建立改良大鼠肺再灌注(IR)损伤模型，评估其病理生理表现，探讨其可行性和重复性。 方法 28只成年SD大鼠，每组14只，随机分为假手术组(SHAM组)和肺IR损伤组(IR组)。IR组全麻下气管切开机械通气，仰卧位开胸，找到解剖标志物支气管软骨，暂停通气并置入止血夹，恢复通气，阻断肺门30 min后开放IR 45 min。SHAM组全麻下气管切开机械通气，分离肺门相同时间后关胸。术后抽取动脉血气，肺组织进行大体及HE染色，观察病理改变，测定干湿比，并用Western Blot法检测肺组织中氧化应激通路p38MAPK及NF-κB信号通路、炎性因子TNF-α、内皮细胞功能标志物eNOS表达水平。 结果 肺IR损伤可见气管内粉红色水样分泌物，肺大体呈水肿、淤血征象。肺泡炎评分显著升高，干湿比升高，伴p38MAPK、NF-κB信号通路激活，TNF-α表达显著升高，eNOS表达显著下降。 结论 左侧夹闭肺门、双侧IR损伤模型是一种实用动物模型，该改良手术方法操作简单、成本低，安全性及可重复性高。

目的 对比研究电刀和超声刀两种能量器械在肺段切除术中分离段间交界面效果的差异。 方法 建立离体猪肺的肺段切除术模型，使用两种能量器械分别行段间交界面的分离，比较两组肺段切除术模型的漏气、切缘损伤等指标。 结果 使用电刀和超声刀分割后，段间交界面的漏气程度无明显差异[(17.3±1.0)cmH2O对(16.4±2.9)cmH2O，1 cmH2O＝0.098 kPa，P＝0.17]。超声刀导致的切缘热损伤深度显著小于电刀[(354.35±98.81)μm对(819.70±158.00)μm，P<0.01]。 结论 使用电刀和超声刀分割段间交界面各具优缺点，在实际临床工作中应根据情况合理选择能量器械。

70岁男性患者，左肺上叶鳞状细胞癌，经左侧第5肋间后外侧切口行开胸左全肺切除术＋左侧纵隔淋巴结清扫术。行左迷走神经旁淋巴结清扫期间，患者心率、血压突然下降，心脏骤停。立即行胸内心脏按压并予静脉注射阿托品，血流动力学参数恢复正常。随后预防性应用利多卡因局部浸润迷走神经，术中、术后过程平稳，术后第10天顺利出院。

55岁男性患者，2019年7月22日右下齿跳痛、颈前区红肿，28日突发胸骨后持续性剧痛，向肩背部放散，伴喘憋、气促、心悸。胸部CT检查示纵隔增宽、散在气肿伴脂肪间隙渗出，双肺炎性改变，心包、双侧胸腔积液。急诊开胸行前纵隔贯通、纵隔胸膜-脓胸侧胸腔内开放、纵隔及胸腔双管持续性冲洗和负压引流，手术顺利。病理检查示(纵隔)脂肪组织化脓炎症伴坏死。术后足量、联合应用抗生素治疗。术后18天拔除双侧胸腔闭式引流管，剑突下切口甲级愈合，颈部、引流管切口乙级愈合。随访3个月无活动耐力下降，颈、胸部CT检查示纵隔无增宽、密度均匀，心包无增厚，局部胸膜粘连、增厚。

74岁女性患者，食管骨性异物穿孔致主动脉食管瘘，行主动脉腔内覆膜支架置入修复术，手术顺利。术后3个月行胃镜检查示食管纵隔瘘伴感染，给予对症治疗，家属拒绝手术。术后6个月复查CTA提示主动脉弓旁支架外出现造影剂渗漏，无法再次行支架置入术。1个月后患者死亡。

44岁男性患者，因饱餐后胸闷发作频繁，诊断为冠状动脉瘘，经全麻体外循环下冠状动脉瘘修补术治疗后效果良好。冠状动脉瘘是一种少见的心脏畸形，单支冠状动脉瘘比较常见，双支冠状动脉瘘比较罕见；而前降支和回旋支共干瘘入右心室流出道同时合并巨大瘤样冠状动脉瘘更为罕见。本例是生活在云贵高原的少数民族，独特的地域、生活习惯以及复杂的病变为诊治过程提供了一些思考。

局部晚期胸腺上皮肿瘤的临床治疗面临诸多挑战，以手术为主的多学科治疗模式是其主要治疗方式。近年来，局部晚期胸腺上皮肿瘤的外科治疗进展较为迅速，尤其在微创治疗方面发展较快，但仍然存在诸多争议。本文从外科治疗角度对其诊治和进展进行综述。

我国是食管癌高发国家。食管癌精准筛查和早期诊断是精准治疗的前提和关键，也是改善食管癌预后的有效措施。高危群体的重点筛查与机会性个体筛查相结合的模式，内镜辅以碘染色及指示性活检的方法，是现阶段筛查早期食管癌较为可行的策略和适用有效的方法。人工智能和分子生物学技术的研究方向具有发展前景。

准确评估冠状动脉狭窄程度在指导冠心病血运重建方面十分重要。近年来，基于功能学评估冠状动脉狭窄对于远端心肌的影响正改变着传统血运重建的理念。血流储备分数指导冠状动脉介入治疗的优势已被临床验证，但因其操作有创、费用较高、检查中应用血管扩张药物副作用较大等原因，在我国应用相对受限。定量血流分数作为一种新型、无创、快速评估冠状动脉功能学狭窄程度的工具，受到研究者的青睐。本文综述定量血流分数的临床研究进展，并展望其未来临床应用。