2020年 · 第36卷第12期

目的 总结去顶术式治疗冠状动脉主动脉异常起源(AAOCA)壁内走行患者的效果。 方法 回顾性分析2013年6月至2019年4月15例AAOCA患者的资料总结，其中2例因无明显症状及SCD高危因素而未行手术治疗，最终13例行去顶手术治疗的AAOCA患者纳入本研究并分析术后近中期结果。 结果 全组患者(16.3±8.2)岁(7～35岁)，术前评估均为壁内走行解剖异常，其中左冠状动脉起源于右冠状动脉窦的患者8例(61.5%)，右冠状动脉起源于左冠状动脉窦5例(38.5%)。所有患者术前均有临床症状，其中首发症状为胸痛7例(53.8%)，晕厥5例(38.5%)，胸闷1例(7.7%)。主动脉阻断时间、中位体外循环时间及呼吸机辅助通气时间分别为(51.0±16.4)min (37～99 min)、82(74.0，97.5)min和6(4，15) h。围手术期及随访过程中无死亡病例。中位随访时间为22(10.0，39.5)个月，心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者从术前5例减少为1例。 结论 去顶术式是治疗AAOCA安全可靠的手术方式，可纠正AAOCA患者冠状动脉壁内走行的解剖异常，从而改善冠状动脉供血和心功能，有利于消除临床症状及降低潜在的心源性猝死风险。

目的 传统的主动脉夹层分型对主动脉弓段夹层和单纯腹主动脉夹层命名不明确，对手术方式的选择缺乏指导作用，因此阜外医院提出针对主动脉解剖受累情况划分。分析按阜外分型的不同类型主动脉夹层的临床特点和预后，明确对于手术方式选择的意义。 方法 回顾性收集2010年1月1日至2015年12月31日1 570例主动脉夹层手术患者临床资料。比较阜外分型四种类型(A/B/C/D)以及弓部三种亚型(Cp/Ct/Cd)夹层患者术前、术中、术后资料以及手术方式的差异。 结果 阜外A型78例(4.96%)，阜外B型421例(26.82%)，阜外C型1 063例(67.71%)，阜外D型8例(0.51%)。全组手术死亡85例(5.41%)。阜外A型主动脉窦直径最大，为(45.92±12.88)mm。阜外C型的术前肾功能不全比例最高(14.96%)。阜外D型患者年龄最大[(58.02±11.93)岁]。阜外C型的手术死亡比例最高，为7.71%。阜外C型患者中，Cp型、Ct型、Cd型比例为5.08%、78.27%、16.65%。Ct型与Cd型的手术死亡比例存在明显差异(9.38%对1.69%，P<0.01)，Ct型与Cp型的手术死亡比例无明显差异(9.38%对1.85%，P＝0.06)，Cp型与Cd型的手术死亡比例差异无统计学意义(1.85%对1.69%，P＝0.94)。阜外A型单纯升主动脉置换术占64.10%，阜外B型单纯TEVAR占81.53%，阜外Cp型部分弓替换术占62.96%，阜外Ct型全主动脉弓替换术占98.56%，阜外Cd型去分支＋TEVAR或TEVAR占70.62%，阜外D型8例均行腹主动脉支架置入术。 结论 阜外分型是对传统分型方法的总结和补充，系统、简洁地阐明夹层累及的范围，有利于主动脉夹层研究和治疗的统一。阜外分型中不同分型的夹层发病特点和预后不同。阜外分型对于主动脉手术方式的选择有较好的指导意义。

目的 分析经导管主动脉瓣置入术(TAVI)不同人工瓣膜围手术期新发传导阻滞及永久起搏器置入的发生率。 方法 收集2018年1月至2019年7月在首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科瓣膜中心行TAVI治疗的97例重度主动脉瓣狭窄或重度主动脉瓣关闭不全患者的临床资料。分为经股动脉途径Venus-A瓣膜组(52例)与经心尖途径J-Valve瓣膜组(45例)。比较两组患者围手术期传导阻滞及永久起搏器置入的发生率。 结果 Venus-A瓣膜组与J-Valve瓣膜组比较，新发传导阻滞[48.1% (25/52)对53.3%(24/45)，P＝0.61]及永久起搏器置入[11.5% (6/52)对6.7%(3/45)，P＝0.50]差异无统计学意义。J-Valve瓣膜组中的主动脉瓣狭窄亚组与主动脉瓣关闭不全亚组比较，患者新发传导阻滞[43.8%(7/16)对58.6%(17/29)，P＝0.34]及永久起搏器置入[6.3%(1/16)对6.9%(2/29)，P＝1.00]差异无统计学意义。 结论 应用Venus-A瓣膜与J-Valve瓣膜行TAVI治疗的患者，围手术期传导阻滞及永久起搏器置入的发生率差异无统计学意义。

目的 总结可吸收聚左旋乳酸骨固定系统在小儿心脏手术中的应用效果和经验。 方法 2014年1月至2017年12月，广州市妇女儿童医疗中心共完成4 424例小儿心脏外科手术，根据入选和排除标准筛选，1 967例入选，按照是否使用可吸收聚左旋乳酸骨固定系统分为使用组(A组)和未使用组(B组)。A组1 015例，男650例，女365例；年龄1个月～4.7岁，中位年龄6.3个月；体质量3.6～20.0 kg，中位值6.4 kg。B组952例，男570例，女382例；年龄1个月～4.2岁，中位年龄6.1个月；体质量3.4～20.0 kg，中位值6.5 kg。 结果 术后因胸骨活动致伤口愈合不良并行清创缝合术者A组3例(0.29%)，B组18例(1.89%)，两组差异有统计学意义(P＝0.001)。 结论 可吸收聚左旋乳酸骨固定系统可以有效减少小儿心脏手术后因胸骨活动致伤口愈合不良的发生率。

目的 探讨成人心脏术后难治性低心排血量综合征(PCCS)启动体外膜肺氧合辅助(VA-ECMO)时乳酸水平对患者临床预后的影响。 方法 回顾性分析2004年1月至2017年12月间144例成人PCCS行VA-ECMO辅助的患者临床资料。按照安装ECMO时乳酸水平分为两组：低乳酸组(54例)和高乳酸组(90例)。比较两组患者VA-ECMO辅助情况和临床预后。 结果 144例中92例(63.9%)成功撤机，52例(36.1%)生存出院。与低乳酸组患者比较，高乳酸组启动VA-ECMO辅助时血管活性药物指数(48.2±9.7对24.6±8.5)和序贯器官衰竭评分(12.2±2.9对9.6±2.1)较高，VA-ECMO辅助期间肾脏功能衰竭需持续性血液透析治疗较多(68.9%对35.2%)，成功撤机率(53.3%对81.5%)和出院生存率(68.5%对16.7%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。多元回归分析结果显示，ECMO启动时高乳酸水平是影响患者临床预后的独立风险因素(比值比11.9，95%置信区间2.9～48.0，P<0.05)。 结论 成人PCCS患者行VA-ECMO辅助时，乳酸水平(>8.6 mmol/L)较高的患者临床预后较差。乳酸水平有助于判断成人PCCS患者启动VA-ECMO辅助的时机。

目的 分析肺部磨玻璃结节随访中的变化和干预情况，探讨肺部磨玻璃结节的生长规律。 方法 纳入2017年10月至2019年6月复旦大学附属中山医院门诊随访的肺部磨玻璃结节2 247例，其中男633例，女1 614例，平均年龄49.9岁。分析其随访过程中接受治疗的情况和结节变化情况。 结果 266例选择手术治疗，1 981例继续随访中。继续随访的患者随访(35.5±21.1)个月，中位随访29(12～165)个月；手术患者随访(19.5±18.5)个月，中位随访13(3～97)个月。手术的266例患者中，19例磨玻璃结节进展，166例磨玻璃结节未进展，81例未知是否进展，在外院手术。结节进展和未进展的患者术后病理和手术方式无显著差异，进展组纯磨玻璃结节的基线最大径明显大于未进展组[(1.3±0.5)cm对(0.9±0.4)cm，P＝0.038]。 结论 磨玻璃结节进展缓慢，进展后再进行手术并不影响手术的方式和效果。

目的 探讨单孔胸腔镜手术术前CT引导下Hook wire同期穿刺定位单侧肺部多个结节的可行性，并与定位单个结节的准确性、安全性进行比较。 方法 回顾2016年7月至2019年6月我院单孔胸腔镜手术前行CT引导下Hook wire穿刺定位单侧肺部结节的患者，按定位结节的个数分为单一定位组(A组)与多个定位组(B组，定位结节数≥2)，对比两组患者定位的成功率、准确度、并发症发生率等。 结果 两组共224例，其中A组162例，B组62例。A组定位成功率88.27%，B组87.84%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，定位后所有单孔胸腔镜手术均顺利完成。B组针道出血与气胸的发生率均明显高于A组(P<0.05)。平均单个结节定位时间A组为(8.98±4.40)min，B组为(7.25±3.50)min，两组间差异有统计学意义(P＝0.006)。病灶定位的准确性(病灶与定位针的距离)两组间差异无统计学意义(P＝0.407)。 结论 单孔胸腔镜术前CT引导下Hook wire穿刺定位单侧多个肺部结节的方法与定位单一肺结节相比，同样具有可行性与有效性，但更易发生穿刺针道出血与气胸，需引起注意。

目的 探讨基于3D打印技术建立急性A型主动脉夹层根部模型对主动脉根部病变诊治的临床意义。 方法 根据急性A型主动脉夹层累及主动脉根部的病理解剖情况进行系统分类，归纳总结出7种急性A型主动脉夹层根部模型分型，依次将各分型的256CT增强扫描主动脉断层影像数据导入3D slicer软件进行图像优化、分割及三维重建，经过FreeCAD软件的简化、Blender软件的细节调整及上色预览等步骤，完成7种模型的三维数据重建，最后通过Stratasys Objet J750打印机进行3D模型打印。 结果 通过3D打印技术成功重建出7种急性A型主动脉夹层根部模型。模型具有可重复使用、辨识度高、耐久等特点，能够清晰、多维角度展现急性A型主动脉夹层累及主动脉根部的解剖特点及病理改变。 结论 3D打印技术可有效重建急性A型主动脉夹层根部模型，为急性A型主动脉夹层根部处理策略及方法提供有力支持。

目的 通过Meta分析寻找急性Stanford A型主动脉夹层患者术后发生神经系统并发症的相关危险因素。 方法 检索中英文数据库及纳入文献的参考文献，检索时间为建库至2019年7月1日。采用NOS评价体系筛选文献，提取资料并进行文献质量评价，应用STATA 13.0软件对资料进行Meta分析。 结果 纳入11篇病例对照研究，总样本量3 483例，有神经系统并发症组577例，无神经系统并发症组2 906例，共纳入危险因素30个。Meta分析结果显示，年龄(WMD＝4.997，95%CI：3.627～6.367，P<0.001)、高血压(OR＝2.598，95%CI：1.197～5.639，P＝0.016)、糖尿病(OR＝2.447，95%CI：1.100～5.444，P＝0.028)、脑血管疾病史(OR＝3.570，95%CI：1.838～6.934，P<0.001)、冠心病(OR＝2.430，95%CI：1.189～4.968，P＝0.015)、术前肾功能不全(OR＝1.849，95%CI：1.324～2.581，P<0.001)、外周灌注不良(OR＝2.651，95%CI：2.068～3.399，P<0.001)、术前神经系统症状(OR＝2.604，95%CI：1.568～4.323，P<0.001)、手术时间(SMD＝0.321，95%CI：0.200～0.443，P<0.001)、体外循环(SMD＝35.135，95%CI：28.166～42.104，P<0.001)、主动脉阻断(WMD＝ 20.429，95%CI：17.548～23.311，P<0.001)、低温停循环(WMD＝3.547，95%CI：0.370～6.724，P＝0.029)、滞留ICU(SMD＝1.246，95%CI：1.017～1.475，P<0.001)、术后机械辅助通气(SMD＝0.697，95%CI：0.421～0.974，P<0.001)、术后肾功能不全(OR＝2.398，95%CI：1.416～4.061，P＝0.001)、二次开胸(OR＝2.104，95%CI：1.120～3.951，P＝0.021)、住院时间(WMD＝8.617，95%CI：1.212～16.022，P＝0.023)合并效应量后差异有统计学意义，是急性Stanford A型主动脉夹层术后神经系统并发症的危险因素。 结论 年龄、高血压、糖尿病、脑血管意外史、冠心病、术前肾功能不全、外周灌注不良、术前神经系统症状、手术时间、体外循环、主动脉阻断、低温停循环、滞留ICU、术后机械辅助通气、术后肾功能不全、二次开胸是急性Stanford A型主动脉夹层术后神经系统并发症的危险因素。

目的 观察胸腔镜直视下椎旁阻滞在胸科手术术后镇痛中的应用。 方法 选取120例胸腔镜下肺叶切除术患者，数字表法分为对照组和观察组，每组60例。观察组手术结束前在胸腔镜直视下胸3-4和胸5-6椎间隙旁注射0.375%罗哌卡因，各10 ml；对照组注入等量生理盐水。观察术后2、6、12、24、48 h的静息、运动VAS评分和Ramsay镇静评分，并于上述各时点抽取静脉血检测血清IL-6、IL-10和TNF-α浓度。记录两组不良反应发生比例、镇痛按压次数和追加镇痛药物量，记录两组术后首次下床活动时间、拔除胸腔引流管时间和术后住院天数。 结果 与对照组比较，观察组术后静息和运动VAS评分低，Ramsay镇静评分高；术后2、6、12、24 h血清IL-6和TNF-α浓度低，血清IL-10浓度高；镇痛按压次数、追加镇痛药物量、不良反应发生比例少，术后首次下床活动时间、拔除胸腔引流管时间和术后住院天数短，差异均有统计学意义(均P<0.05)。 结论 胸腔镜直视下椎旁阻滞操作简单，可有效减轻胸科手术术后疼痛，减轻患者炎症反应，减少术后镇痛药物使用，降低不良反应，促进术后恢复。

目的 应用计算仿真技术，对比分析YCPC心外管道与传统TCPC心外管道的血流动力学参数及能量效率。 方法 基于1例诊断为SLL型先天性矫正大动脉转位(ccTGA)伴右心发育不良患者术前的CTA图像资料应用Mimics Research完成模型的初始重建，按照心外管道的连接方式分为3组不同的几何形状：A传统TCPC组，B传统YCPC组，C改良YCPC组，进行数字模型的网格划分和数值仿真，计算不同重建模型的涡流分布、平均涡流量以及能量效率等参数。 结果 不同空间结构的涡流分布范围未见明显差异；改良YCPC方案的涡流量无论在静息条件还是不同的运动情况下，都达最高值；在能量效率方面，传统YCPC方案的能量效率明显低于传统TCPC方案，而增加分支直径后，改良YCPC方案能量效率提升，与传统TCPC方案的能量效率接近，且虽运动负荷的加大仍可保持较高的能力效率。 结论 数值仿真与血流动力学模拟技术为Fontan系列手术的疗效预测提供了有效的辅助。虽然改良YCPC心外管道带来了更多的涡流量，但是由于其优化的空间构型，仍可以获得接近传统TCPC能量效率，这为临床手术的应用提供了一定的理论依据。

为探讨外科微创房颤消融术(Wolf mini-maze)后房颤复发的相关危险因素，收集2011年5月至2018年12月期间，南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科收治的211例孤立性房颤患者资料。患者均行外科微创胸腔镜下房颤消融术(左心房后壁盒式消融＋左心耳切除术)，其中完成6个月以上随访患者共180例，按照其术后是否出现房颤复发分为复发组(55例)，未复发组(125例)，记录年龄、性别、病程长短、既往高血压、糖尿病病史、吸烟饮酒史、既往脑梗塞病史、遗留肢体活动障碍史、既往导管消融病史、CHADS2评分、CHADS2-VASc评分、HAS-BLED出血评分、心功能(NYHA分级)、房颤类型、左心房大小(LAD)、左心室射血分数(EF)、手术时间、术后胸腔引流管留置时间，进行术后房颤复发的相关危险因素分析。房颤复发的相关危险因素包括：房颤病程(P＝0.0467)；既往中风病史(P＝0.0414)；遗留肢体活动障碍(P＝0.0378)；持续性房颤(P＝0.0227)。其中，房颤病程(P＝0.017，β＝0.08，OR＝1.084，95%CI：1.014～1.158)；持续性房颤(P＝0.029，β＝0.763，OR＝2.145，95%CI：1.080～4.260)，是术后房颤复发的独立危险因素。房颤病史的延长，出现中风及肢体活动障碍，持续性房颤会增加外科微创房颤消融术后房颤复发的可能性，其中，持续性房颤患者，术后房颤复发的可能性显著增加，随着房颤病程的延长，术后房颤复发的可能性亦会增加。

回顾2008年2月至2018年2月18例先天性膈疝合并肺隔离症患儿临床资料，总结其临床特征，并探讨诊断和治疗方法。全组后外侧膈疝17例，食管裂孔疝1例；肺隔离症叶外型15例，叶内型3例。仅1例术前诊断先天性膈疝合并肺隔离症，余17例术前仅诊断膈疝或膈膨升，术中或术后确诊肺隔离症。18例均同期行隔离肺切除、膈疝修补术。术后1例因肺炎死亡；17例恢复顺利出院，随访10～26个月生长发育正常。合并先天性膈疝的肺隔离症容易漏诊，同期行隔离肺切除以及膈疝修补术，效果满意。

基因异常是胸主动脉瘤及夹层的重要致病因素之一。近年来，新见报道的胸主动脉瘤及夹层相关异常基因主要包括：LOX家族、MMP家族、TGFB家族、TGFBR家族、SMAD家族MFAP5、BGN、ACTA2、MYLK、PRKG1、MAT2A、FOXE3和FBN1等，在机制方面，这些基因主要与细胞外基质、平滑肌收缩与代谢，以及TGF-β通路等有关。本文针对当前胸主动脉瘤及夹层相关基因的研究进展做以综述。