2020年 · 第36卷第06期

目的 分析三尖瓣下移畸形(EA)的外科治疗方法和中远期随访结果，探讨其手术治疗策略。 方法 回顾性分析2010年1月至2018年12月我院127例EA患儿的临床资料及随访结果。男59例，女68例，年龄(9.5±3.7)岁(0.67～18.0岁)，体质量(27.1±11.7)kg(6.4～76.0 kg)。术前经心电图诊断预激综合征13例。术前合并有室间隔缺损11例，房间隔缺损42例，卵圆孔未闭34例，肺动脉狭窄6例，三尖瓣关闭不全127例。治疗策略分为双心室矫治92例(房间隔开窗的双心室矫治20例)和一个半心室矫治35例(房间隔开窗的一个半心室矫治8例)。本组125例EA患儿采用锥形重建法进行房化右心室的折叠及三尖瓣成形，2例单纯行三尖瓣成形术。 结果 围手术期死亡6例(4.7%，6/127)，死亡原因包括低心排血量综合征、肺部感染和脑出血。术后发生完全性房室传导阻滞2例(1.6%)，均安置永久起搏器。7例(5.5%)患儿术后因大量心包积液行心包开窗术。出院前所有患儿复查超声心动图，提示三尖瓣关闭不全程度明显减轻，心功能明显改善。全组功能右心室/房化右心室(FRV/ARV)比值为0.87±0.37。双心室矫治组FRV/ARV为1.12±0.39，一个半心室矫治组FRV/ARV为0.48±0.28，两组间差异有统计学意义(t＝5.685，P<0.001)。110例获得随访，随访率90.9%，随访时间3～96个月。3例(2.7%)术后中远期死亡。 结论 矫治EA的关键是解剖重建三尖瓣和右心室。根据三尖瓣发育情况及房化右心室与功能右心室的比例选择合适的手术策略，EA矫治有良好的中远期治疗效果。

目的 分析梗阻型完全性肺静脉异位引流(TAPVC)的外科治疗效果。 方法 收集2012年12月至2018年1月TAPVC患儿资料。入选标准：进行手术治疗的梗阻型TAPVC患儿。排除标准：(1)合并复杂畸形，包括单心室、内脏反位；(2)肺静脉最大流速小于1.2 m/s；(3)未接受过外科手术。共57例患儿入选，其中男33例，女24例。年龄(3.2±1.7)个月，体质量(5.0±0.9)kg。依据Darling分型分为心上型(30例)、心内型(16例)、心下型(5例)和混合型(6例)。行TAPVC矫治术，术后进行随访。 结果 术后随访(52±21)个月。全组术后死亡8例(14.0%，8/57)。术后出现肺静脉再狭窄7例(12.3%，7/57)，死亡4例(57.1%，4/7)；术后无肺静脉再狭窄50例，死亡4例(8.0%，4/50)。术后出现肺静脉再狭窄患者的死亡比例明显高于术后无肺静脉再狭窄者。 结论 梗阻型TAPVC患者的手术效果良好，但仍需关注术后肺静脉再狭窄的发生。

目的 评估B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTn-I)和中心静脉氧饱和度(central venose oxygen saturation，ScvO2)在预测体外循环下(cardiopulmonary bypass，CPB)儿童先心病矫治术低心排血量综合征(low cardiac output syndrome，LCOS)的价值。 方法 选取2017年4月至2018年3月70例接受CPB下先心病矫治术的患儿(5天至160个月)进行前瞻性观察性研究。根据患儿是否出现LCOS进行分类。分别于CPB后2、12、24、48 h测定上述生物标志物水平。采用logistic多元回归模型对临床资料和测量结果进行分析。 结果 22例(31.4%)出现LCOS(组1)，48例(68.6%)无LCOS(组2)。CPB后2 h cTn-I水平>13 ng/ml(OR＝40.2，95%CI：9.4～171.4，P<0.001)，CPB后12 h ScvO2水平<0.37(OR＝124.7，95%CI：28.7～538.2，P<0.001)为LCOS的独立预测因子。 结论 CPB术后12 h的ScvO2及2 h cTn-I水平是LCOS的早期独立预测因子。cTn-I与ScvO2在CPB后12 h联合使用使预测小儿心脏矫治术后LCOS的能力增强。

目的 比较传统正中开胸手术和胸骨上段小切口治疗急性Stanford A型主动脉夹层的安全性及临床疗效分析。 方法 回顾分析2014年1月至2018年12月共78例急性Stanford A型主动脉夹层患者信息，其中微创胸骨上段小切口(upper hemisternotomy，UHS)手术20例，传统正中开胸手术(full sternotomy，FS)58例，所有手术由同一术者完成。根据性别、年龄、体质量指数(BMI)、左心室射血分数(LVEF)、EuroSCORE Ⅱ评分、手术种类进行匹配，UHS组和FS组各18例入组，比较两组术前基线资料和围术期各项指标。 结果 纳入的全部78例中死亡3例(3.9%)。匹配后两组间基线资料和手术方式无差异(P>0.05)，两组病例仅UHS组1例(2.8%)因感染性脑出血死亡。UHS组比FS组体外循环时间短[(202±41)min对(235±39)min，P＝0.041]，两组间主动脉阻断时间[(159±38)min对(158±59)min，P＝0.918]和下半身停循环时间[(40±10)min对(50±20)min，P＝0.081]差异无统计学意义，UHS组停循环时膀胱温显著高于FS组[(28.2±2.3)℃对(24.0±3.1)℃，P＝0.001]。与FS组相比，UHS组术中输注红细胞少[(4.8±2.8)U对(7.2±3.9)U，P＝0.038]、术后引流量少[(855±657)ml对(1510±703)ml，P＝0.007]、呼吸机支持时间短(22 h对58 h，P＝0.037)、心脏监护室滞留时间短[(4.6±2.7)天对(7.2±2.8)天，P＝0.009]、术后住院时间短[(8.2±3.8)天对(18.4±3.8)天，P＝0.001]，但UHS组术后行心包穿刺发生率高[7(38%)对1(6%)，P＝0.041]。两组术后新发需透析的肾功能不全3例(8.3%)、神经系统病并发症5例(13.9%)、两组各有1例因出血再次开胸止血。 结论 经胸骨上段小切口手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层安全可行，围术期总体疗效优于传统开胸手术。

目的 探讨中度低温(28℃)在Stanford A型主动脉夹层手术中的应用研究。 方法 分析2012年1月至2014年3月收治的100例接受手术治疗的Stanford A型主动脉夹层患者，其中50例应用深度低温(25℃)停循环技术，50例应用中度低温(28℃)停循环技术。手术方式为升主动脉置换术，内覆式主动脉弓部置换术，降主动脉支架人工血管置入术。对比研究两组术中及术后相关指标。 结果 中度低温组死亡2例，深度低温组死亡3例。中度低温组在降温时间、停循环时间、复温时间、体外循环时间、手术时间、术后清醒时间、机械通气时间、术后第1天转氨酶较深度低温组明显降低(P<0.05)，但术后肌酐、总胆红素、卒中、下肢轻瘫等神经系统并发症组间比较无明显差异(P>0.05)，一过性意识障碍组间比较有明显差异(P<0.05)。中度低温组在术后神经系统并发症和深度低温组比较无明显差异(P>0.05)。 结论 在保证充分脑灌注及脊髓保护的条件下，中度低温在Stanford A型主动脉夹层手术治疗中应用较为安全，且能减少手术时间及术后并发症。

目的 探讨疑诊为肺癌并行手术治疗的新型隐球菌病患者的临床特征，提高对该病的认识及诊治水平。 方法 回顾性分析2016年2月至2019年7月在安徽省胸科医院胸外科疑诊为肺癌并接受手术治疗的21例新型隐球菌病患者的临床资料，包括术前实验室检查、影像学检查及术后病理等。 结果 21例患者中17例为单发肺结节，4例为多发肺结节，其中高度怀疑恶性15例，术后病理明确为肺新型隐球菌性肉芽肿性炎。14例患者术后行抗真菌治疗。术后随访患者无复发。 结论 肺新型隐球菌病患者的临床表现和影像学检查无明显特异性，极易误诊为早期肺癌，需通过定期随访、实验室检查、经皮肺穿刺术或手术活检等多种手段联合才能确诊。

目的 比较单操作孔胸腔镜(VATS)与三孔VATS食管游离技术在胸段食管癌根治手术中的应用效果。 方法 回顾北京医院胸外科2013年1月至2018年12月应用单操作孔及三孔VATS胸段食管游离行三切口食管癌根治患者的临床资料。胸部操作体位为左侧侧俯卧折刀位，腔镜孔位于右腋中线第8肋间，单操作孔位于右腋中线与腋前线之间第4肋间，三孔VATS组患者另于腋后线第8肋间作副操作孔。应用"缝合牵拉显露法"显露后纵隔，完整游离胸段食管，并行纵隔淋巴结清扫。收集患者临床、围手术期及病理等相关资料；出院后定期门诊或电话随访，获取生存资料信息。 结果 单操作孔VATS食管癌根治手术患者共62例，三孔VATS患者28例，均在全胸腔镜下顺利完成，无中转开胸或增加手术切口患者。两组患者年龄、性别等基本资料差异无统计学意义，总手术时间[(336.9±55.7)min对(319.7±66.3)min，P＝0.205]及胸部操作时间[(112.5±36.7)min对(108.9±43.6)min，P＝0.686]差异无统计学意义，在术后胸腔引流量、术后住院时间、淋巴结清扫、胸部并发症、术后生存等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。单操作孔VATS组术后第1、2、3天外周血氧饱和度均高于三孔VATS组[第1天(97.00±1.57)%对(96.10±1.23)%，P＝0.009；第2天(96.60±1.84)%对(95.70±1.19)%，P＝0.020；第3天(97.40±1.56)%对(96.30±1.42)，P＝0.002]，术后第3天呼吸频率慢于三孔VATS组[(19.70±1.48)次/min对(20.70±1.70)次/min，P＝0.006]。 结论 应用单操作孔VATS技术行三切口食管癌根治手术是安全可行的，并有进一步降低手术创伤的趋势，可作为食管癌微创手术的常规手术方式之一。

目的 评价冠状动脉解剖学评分—SYNTAX评分对冠状动脉旁路移植术(CABG)患者院内死亡的影响。 方法 收集2017年7月至2018年12月期间天津市胸科医院心血管外科收治的1 301例单纯行CABG手术患者临床资料，其中男946例，女355例；年龄26～84岁，平均(63.0±8.3)岁。以术后院内全因死亡或自动出院为临床终点，分为生存组(1 281例)和死亡组(20例，包括死亡10例和自动出院10例)。对两组患者临床资料行单因素和多因素logistic回归分析，得出影响CABG术后院内死亡的危险因素，评价SYNTAX评分对CABG患者术后院内死亡的影响。 结果 单因素logistic分析结果示，年龄、危急状态、术前最近1次肌酐水平、术前最近1次血白蛋白水平、术前最近1次N末端B型利钠肽原水平、NYHA心功能分级、乳内动脉使用、SYNTAX评分与术后院内死亡存在相关性。多因素logistic分析结果示，年龄≥75岁、糖尿病史、危急状态、肌酐清除率<85 ml/min、白蛋白<35 g/L、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、SYNTAX≥29分为CABG术后院内死亡的独立危险因素。 结论 SYNTAX≥29分为影响本院CABG患者院内死亡的独立危险因素。

目的 比较冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)合并慢性肾功能不全患者选择不同方式进行首次血运重建治疗后再次行PCI血运重建治疗的临床资料及预后，探讨首次血运重建时行冠状动脉旁路移植术(CABG)对患者再次PCI血运重建的影响。 方法 回顾性分析2008年1月至2017年12月期间358例行再次PCI血运重建治疗冠心病合并慢性肾功能不全患者的临床资料，其中男310例，女48例；年龄36～91岁，平均(65.19±10.13)岁。按照首次血运重建方式分为CABG组(75例)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)组(PCI组，283例)。对患者再次血运重建术后主要不良心血管事件(MACCE)发生情况进行Cox回归分析，建立风险预测模型。比较两组临床特征和预后。 结果 与PCI组比较，CABG组患者现症吸烟(17.33%对33.57%，P＝0.006)、再发急性心肌梗死入院比例(28.00%对40.64%，P＝0.045)降低，合并冠状动脉三支病变(82.67%对55.12%，P<0.001)、Gensini评分[136.00(100.75，164.00)分对53.00(39.00，74.00)分，P<0.001]、经股动脉入路行再次血运重建(49.33%对24.03%，P<0.001)和造影剂用量[300(200，400)ml对200(200，300)ml，P<0.001]明显增高，但MACCE事件发生比例低(40.00%对57.60%，χ2＝7.571，P＝0.0059)。Cox回归分析结果显示，首次血运重建选择CABG(RR＝0.586，95%CI：0.396～0.867，P＝0.007)及更高的肾小球滤过率(RR＝0.988，95%CI：0.980～0.997，P＝0.007)是保护性因素；而白细胞升高(RR＝1.100，95%CI：1.020～1.187，P＝0.013)和使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RR＝1.380，95%CI：1.016～1.875，P＝0.039)是独立危险因素。 结论 冠心病合并慢性肾功能不全患者首次血运重建时选择CABG有益于再次血运重建患者预后。

目的 验证自行研发设计的腔镜磁锚定装置辅助胸腔镜下肺楔形切除的可行性。 方法 以6只健康Beagle犬为动物模型，全身麻醉后实施胸腔镜下肺楔形切除，以磁锚定装置来替代肺钳，完成肺叶的牵拉暴露。记录手术操作时间、术中出血量、术者对磁锚定牵拉装置的安全性及可行性的评价。 结果 6只Beagle犬在磁锚定装置的辅助下，成功完成了肺楔形切除，术中借助磁锚定装置可完全替代肺钳的暴露功能，有效消除了术中单孔胸腔镜操作时器械之间的"筷子效应"。磁锚定装置能够为手术提供足够的牵拉力，术野暴露清晰。术中未出现组织损伤、锚定抓钳滑脱等现象。手术时间(22.67±3.25)min(18～26 min)，术中出血量均小于10 ml。术后实验动物存活良好。 结论 磁锚定装置用于胸腔镜肺楔形切除安全有效，可消除操作器械间的相互干扰，具备临床应用潜力。

探讨术前无创血流动力学监测指标对先天性心脏病合并肺炎心衰婴儿术后恢复的预测价值。对2017年4月至2018年1月首都儿科研究所附属儿童医院心脏外科收治的入院时安静状态下呼吸频率>55次/min，心率>160次/min的先心病患婴13例，行集束化治疗，对其行床旁无创血流动力学监测，采集入院当天及治疗后第5日的常规参数、泵功能、前后负荷、心肌收缩力和胸腔液体水平的9项指标并收集术后呼吸机辅助时间。恢复较快组(呼吸机辅助≤48 h)4例，恢复较慢组(呼吸机辅助>48 h)9例。集束化治疗对于合并肺炎心衰的先天性心脏病婴儿术前的心功能及一般状况有改善，且无创血流动力学监测指标(ΔCI)对此类患婴的术后恢复情况从临床观察及客观分析都体现出了一定的预测价值。但由于样本量较少，可以扩大样本量进一步验证此发现，以对于先天性心脏病合并肺炎心衰婴儿先心病手术时机提供一定的指导。

微创食管癌根治术是胸外科医师工作中的重要术式，目前对2野与3野淋巴结清扫的利弊与风险存在一定的争议。结合两者的特点，我们提出食管2.5野淋巴结清扫的理念，其要点在于上纵隔超胸顶下颈部淋巴结清扫。根据经验的积累与技术的改良，我们提出食管悬吊法清扫喉返神经旁淋巴结、"翻卷式"喉返神经保护、"多角度提拉法"经胸清扫下颈部淋巴结等操作方法，现将其操作技巧及经验进行总结与分享。

探讨食管悬吊法在胸腔镜治疗食管闭锁合并食管气管瘘一期食管吻合术中的应用价值，2014年1月至2019年1月，我们对30例食管闭锁合并气管食管瘘患儿进行胸腔镜矫治手术。按照手术时间将患儿分为2组：(1)常规组(A组，13例)，采用常规一期食管吻合术，食管两端间断缝合进行吻合，未行食管悬吊；(2)食管的两端留置牵引线进行食管悬吊，食管一期吻合术采用后壁间断缝合，前壁连续锁边缝合组(B组，17例)，对两种手术方法的临床疗效进行对比研究。患儿年龄、体质量、手术出血量两组间差异无统计学意义(P>0.05)。A组手术时间165～210 min，平均(188.1±16.0)min；B组手术时间120～170 min，平均(146.5±14.5)min，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血少，两组均无术中输血者，无手术相关的特殊并发症。A组有3例并发吻合口漏，2例采用保守治疗获愈，1例行胸腔镜吻合口漏修补术；B组有2例并发轻度吻合口漏，均经保守治疗后获愈(P>0.05)。两组各有3例术后出现吻合口狭窄需进行食管扩张(P>0.05)。食管悬吊及一期吻合术改良方法成功减少了食管吻合的技术难度，减少了胸腔镜治疗食管闭锁的手术时间和术后吻合口漏的机会，降低患儿的手术并发症，有利于胸腔镜食管闭锁矫治技术的推广。

1例53岁女性患者罹患缩窄性心包炎，心尖从心包薄弱处膨出，形成类似憩室结构。行心包剥脱术，术后予以强心及利尿治疗1个月，患者左心室射血分数0.55，顺利出院。

1例右上肺原发性异位脑膜瘤71岁女性患者，发现右上肺结节2月余，行首选治疗方式为胸腔镜下右肺上叶后段切除术，术后随访3个月未见复发及远处转移。本病临床表现及影像学检查无特异性，首选治疗方式为胸腔镜下肺楔形切除病灶。

1例63岁女性患者，发热3天入院。胸部CT检查示前纵隔占位，主动脉CTA检查示前上纵隔富血供占位，乳内动脉沿病变前上方绕行，病变与左侧头臂静脉紧密相连。在胸腔镜下完整切除肿瘤，术后病理检查示胸腺淋巴血管瘤。