2019年 · 第35卷第11期

目的 评估漏斗胸患儿的胸廓指标对漏斗胸生物力学研究的价值，了解漏斗胸患儿胸廓形态学病理改变。 方法 系统抽样随机选取2009年1月至2015年12月在我院行漏斗胸微创Nuss手术的3～17岁男性漏斗胸患儿434例，测量右侧第3～7肋的前肋间隙宽度(IS)、前肋宽度(RW)和肋骨中段厚度(RT)。比较漏斗胸患儿前肋间隙宽度与目前临床所用支架宽度，比较漏斗胸患儿和健康儿童胸廓各测量指标的差异。 结果 漏斗胸患儿第4～6前肋间隙小于目前临床所用支架宽度(12.7 mm)；漏斗胸患儿第4～6前肋间隙宽度和第5前肋宽度小于健康儿童(P<0.05)，漏斗胸患儿第3、4肋骨中段厚度大于健康儿童(P<0.05)。 结论 本研究的胸廓指标测量数据将对漏斗胸生物力学研究和微创手术内置入支架的改良提供数据参考；漏斗胸畸形对患儿的胸廓发育和心肺功能有一定限制作用。

目的 介绍一种不截骨内悬吊技术治疗漏斗胸的手术方法，总结临床经验，用于防止先天性心脏病术后漏斗胸术中心脏损伤风险的发生。 方法 2005年10月至2018年10月我中心采用Nuss钢板内悬吊技术治疗8例先心病术后漏斗胸患儿，其中男5例，女3例；年龄3.75～12.33岁，中位年龄5.75岁。Haller指数3.60～5.19，中位值4.20。所有患儿术前均行胸部CT及超声心动图检查，评价胸骨后粘连程度。 结果 8例患儿均顺利完成手术，手术时间30～230 min，中位值55 min。术中出血量2～120 ml，中位值2 ml。术后并发气胸1例，行胸腔闭式引流术后治愈。术后随访4个月至13年，8例中有5例已行钢板取出术，术后效果优良，随访期间均无复发。 结论 钢板内悬吊技术治疗先心病术后心脏与胸骨粘连较重的漏斗胸可以减少不必要的损伤，提高手术的安全性，该术式操作简单，可在粘连较重的先心病术后漏斗胸患儿中推广。

目的 探讨原发性肺肉瘤样癌(PPSC)的临床病理特征、诊断及鉴别诊断，提高对本病的认识。 方法 回顾性分析15例经病理确诊为PPSC患者的临床资料、病理特点及分子、免疫表型。 结果 15例中男13例，女2例，年龄56～76岁，中位年龄66岁。病变位于左肺上叶8例，左肺下叶6例，右肺中叶1例。临床主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛。男性患者中10例有30年以上吸烟史。所有患者术前均行胸部CT平扫＋增强检查，提示肺内实质性肿块，肿块周边厚薄不均环形强化，肿块中央强化不明显或不均强化。病理类型：梭形细胞癌6例，多形性癌4例，巨细胞癌2例，癌肉瘤2例，肺母细胞瘤1例，肿瘤均由上皮成分和肉瘤样成分组成。免疫组化结果显示15例上皮角蛋白CK(＋)，7例上皮细胞膜抗原EMA(＋)，10例波形蛋白VIM(＋)。其中10例行肺癌常见相关基因检测，4例出现MET14跳跃突变，3例EGFR L858R基因突变，2例KARS G13D突变，1例BRAF V600E突变。15例均行肺叶切除手术，13例术后行辅助化疗，6例辅以局部放疗。术后随访8～50个月，3例失访，术后3年生存4例。 结论 PPSC是一类少见的分化差的非小细胞性肺癌，临床表现和影像学检查缺乏特异性，确诊依赖术后病理组织学检查及免疫组化，需与多种疾病鉴别。此病较一般肺癌更具有侵袭性，预后差。

目的 探讨单纯胸腺瘤和胸腺瘤合并自身免疫性疾病患者的临床特征、免疫指标和T淋巴细胞亚群比例，分析胸腺瘤合并自身免疫性疾病患者的免疫指标特点。 方法 回顾性分析2014年1月～2018年12月282例胸腺瘤手术患者临床资料，按是否合并重症肌无力(MG)或自身免疫性疾病及抗核抗体是否阳性分组，分析患者年龄、性别、病理类型、免疫指标和T细胞亚群特点。 结果 合并MG或自身免疫性疾病的患者中，IgG明显升高(P＝0.008)，补体C3逐渐降低(P＝0.007)。与单纯胸腺瘤患者相比，C反应蛋白含量在胸腺瘤合并MG患者中明显降低(P＝0.004)。循环免疫复合物在胸腺瘤合并自身免疫性疾病的患者中表达量更高(P＝0.03)。抗核抗体阳性的胸腺瘤患者中，IgG、IgE、循环免疫复合物明显升高(P<0.05)，C3明显降低(P＝0.03)。T细胞亚群分析显示，CD4＋T淋巴细胞、CD8＋T淋巴细胞、CD4＋/CD8＋、Th1细胞和Th2细胞差异均无统计学意义。合并MG的患者Th17含量及Th17/Treg比例更高，Treg细胞含量降低。 结论 女性胸腺瘤更易合并自身免疫性疾病，B型胸腺瘤更易合并MG。IgG和补体C3在胸腺瘤患者的免疫检测指标中最有意义，IgG升高、补体C3降低与胸腺瘤合并MG或其他自身免疫性疾病相关。T细胞亚群中Th17细胞升高及Treg细胞降低与胸腺瘤合并自身免疫性疾病相关。

目的 探讨剑突下单孔VATS手术中特殊情况的处理对策。 方法 回顾性收集2014年9月至2018年5月行剑突下VATS肺段切除手术的患者资料，剑突下单孔肺段切除242例，男76例(31.40%)，女166例(68.60%)；年龄(56.77±10.42)岁；吸烟史20例(12.55%)，FEV1 0.94±0.15。所有病例术前均行心肺功能、胸部和全身相关检查，未见远处转移病灶。剑突下单孔VATS纵隔肿瘤切除22例，同期双侧手术75例。术中心脏骤停1例，心包压塞1例，无名静脉损伤出血2例。此外，术中亦出现心律失常、肺段平面定位困难、小结节定位困难、剑突下器械互相干扰和扶镜体位等问题。 结果 剑突下肺段切除手术时间(2.14±0.78)h，术中出血量(93.33±91.27)ml,淋巴结取样组数4.00±1.00,取样淋巴结(10.64±3.38)个，胸腔引流量(260.94±162.38)ml，术后住院(4.67±9.54)天。剑突下肺段切除术后并发症主要包括剖胸止血1例、术后持续漏气6例、肺部血肿2例、心律失常9例。患者无围手术期死亡。17例因术中严重心律失常、心脏问题、术中出血等特殊情况，改变手术方式。 结论 剑突下VATS手术是胸部微创技术进步的重要表现，选择合适病例且在熟练掌握剑突下胸腔镜技术、运用特殊手术技巧的前提下才是安全、可行的。

目的 总结18例重度主动脉瓣狭窄合并室间隔肥厚的外科治疗经验。 方法 收集郑州大学第一附属医院2013年1月至2016年12月收治的18例重度主动脉瓣狭窄患者临床资料。男7例，女11例；年龄42～58岁，平均(50.4±4.2)岁。术前均经超声心动图确诊为主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣口面积(0.57±0.11)cm2，心功能(NYHA分级) Ⅱ级4例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例。其中合并主动脉瓣轻度关闭不全者8例，二尖瓣轻到中度关闭不全者4例，中重度关闭不全者2例，升主动脉扩张者3例(升主动脉内径>4.5 cm)，房颤1例。室间隔厚度(15.82±2.04)mm，左心室后壁厚度(14.04±1.28)mm，室间隔厚度与左心室后壁厚度比值(IVS/LVPW)1.12±0.91，左心室流出道内径(19.01±1.74)mm，跨瓣压差(102±8.40)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，左心室射血分数(LVEF)0.49±0.05，左心室舒张末期内径(LVEDD)(53.33±4.00)mm，左心室收缩末期内径(LVESD)(27.11±1.99)mm，左心室重量指数(277.1±37.3)g/m2。所有患者均在全麻常规体外循环下行主动脉瓣置换(AVR)同期室间隔部分切除术，同期行二尖瓣成形2例(置入人工瓣环)，升主动脉成形2例，升主动脉包裹1例。术中记录患者体外循环、主动脉阻断，术中除颤次数及置入瓣膜型号，术后并发症，定期随访，分析术前、术后不同时间的各指标变化。 结果 全组手术无死亡，应用临时起搏器2例，经药物治疗后分别于术后第3、6天恢复窦性心律，去除临时起搏器，余患者恢复良好。术后1周复查超声心动图，所有患者人工瓣膜功能良好，2例二尖瓣微量反流。跨瓣压差、左心室流出道内径、心功能分级、室间隔厚度、瓣口面积、左心室质量指数较术前明显改善(P<0.05)，LVEF、LVEDD、LVESD与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，随访6个月后，LVEF及LVEDD与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 重度主动脉瓣狭窄合并室间隔肥厚行部分室间隔肌肉切除是AVR过程中一个简单的附加程序，并不增加手术风险且效果显著，利于术后左心室恢复。

目的 探讨评估儿童瓣膜病变术后残余瓣膜问题再次干预时机以及预后疗效。 方法 回顾性分析2004年1月至2019年3月上海儿童医学中心心胸外科收治139例复杂先天性心脏病术后存在残余瓣膜问题患儿的临床资料，其中男85例，女54例；年龄8～175个月；体质量6.2～75.9 kg。首次术后随访2～133个月，彩色超声心动图结果显示主动脉瓣残余问题40例，二尖瓣残余问题49例，三尖瓣残余问题32例及肺动脉瓣残余问题18例。所有患儿均接受外科手术再次干预，手术方法包括瓣膜置换术47例，瓣膜成形术40例，瓣环成形术23例及瓣膜重建术29例。 结果 术后早期住院死亡6例(4.3%)，其中包括主动脉瓣2例，二尖瓣2例，三尖瓣1例，肺动脉瓣1例，死亡原因主要为急性心功能衰竭，多脏器功能不全及严重低氧血症。中远期随访死亡3例(术后8～26个月)，其中2例主动脉瓣关闭不全患儿，1例二尖瓣关闭不全，死亡原因主要为心功能不全和心源性休克。术后生存患儿随访(4～148个月)，彩色超声心动图随访结果显示92.3%的瓣膜狭窄患儿术后血流过瓣流速明显下降(P<0.05)；84.9%的瓣膜关闭不全患儿反流程度较术前减轻，均保持在轻中度以内；中远期随访过程中，仍有6例患儿因瓣膜反流加重或再狭窄行第三次手术，主动脉瓣3例、肺动脉瓣2例、二尖瓣1例，其中3例主动脉瓣患儿均行瓣膜置换术。中期随访存活患儿心功能恢复良好，83.1%的患儿NYHA分级达到Ⅱ级以上。中远期随访四类瓣膜患儿术后生存率均达到90%以上。 结论 儿童瓣膜病变复杂多样，术后易发生残余瓣膜关闭不全或瓣膜狭窄等问题。二次干预指征选择应更加侧重患儿临床症状及心功能情况，根据瓣膜解剖特点选择合适手术方式，能有效解决瓣膜结构异常，促进心功能恢复，改善患儿生存质量。

目的 初步评价二级腱索切断(CC)手术在慢性缺血性二尖瓣关闭不全(IMR)成形术中的安全性及有效性。 方法 全组共9例慢性IMR患者，在接受冠状动脉血运重建和瓣环成形术的基础上，同期行CC手术，手术适应证为二尖瓣反流(MR)程度中度(2＋)以上，前瓣折角小于145°，对合深度小于10 mm。以围手术期病死率和严重并发症发生率以及术前、术后和随访期MR程度、心功能分级、前瓣折角、对合深度、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩期末期内径(LVESD)变化情况及趋势来评价其安全性及有效性。 结果 全组无围手术期死亡和严重并发症。MR程度由术前2.89±0.60降至0.56±0.70，心功能分级由术前2.78±0.07降至1.33±0.50，前瓣折角由术前(136.22±4.55)°恢复至(174.22±3.15)°，对合深度由术前(8.59±0.46)mm恢复至(1.54±0.68)mm，LVEF由术前0.49±0.07升至0.57±0.05，LVEDD由术前(62.78±5.24)mm减少至(53.67±2.99)mm，LVESD由术前(44.11±4.62)mm减少至(37.22±3.27)mm。 结论 对于慢性IMR，在冠状动脉血运重建和限制性瓣环成形术的基础上，同期行CC技术是安全的，而且能够显著提高近中期二尖瓣成形效果，促进心脏功能恢复。

目的 探讨腋股动脉联合插管可否降低主动脉夹层患者脏器灌注不良的发生率，改善患者预后。 方法 回顾2015年1月至2017年12月，首都医科大学附属北京安贞医院北京市大血管疾病研究诊疗中心收治的主动脉夹层行孙氏手术患者181例，根据术中插管方式，分为腋股动脉联合插管组(122例)及单纯腋动脉插管对照组(59例)，总结并分析患者临床资料及预后。 结果 术后两组共17例死亡，联合插管组9例(7.38%)，对照组8例(13.56%)，P＝0.181。术后两组并发症患者中，联合插管组术后肾功能不全18例(14.75%)，对照组17例(28.81%)，P＝0.025；一过性脊髓损伤联合插管组0例，对照组3例(5.08%)，P＝0.033。 结论 腋股动脉联合插管可以减少术后脏器灌注不良并发症的发生率，改善患者预后。

目的 探索Stanford A型主动脉壁间血肿(IMH)患者外科治疗的方法及时机。 方法 2015年2月至2017年8月，60例Stanford A型主动脉壁间血肿患者行手术治疗，回顾性分析其临床资料。其中男38例，女22例；年龄(51.5±6.2)岁。患者升主动脉IMH合并溃疡；升主动脉直径≥50 mm(包括血肿)；升主动脉血肿厚度≥10 mm；心包积液或者胸腔积液；症状不缓解或再发或合并中度以上主动脉瓣关闭不全。其中行升主动脉替换＋全主动脉弓替换并支架象鼻置入术(孙氏手术)46例，Bentall术＋孙氏手术6例(其中包括左侧单椎动脉－左颈总动脉移植1例)，升主动脉替换＋半弓替换4例，Bentall术＋半弓替换2例，升主动脉替换2例。 结果 术中发现主动脉内膜破损34例(56.7%)。术后1例(1.7%)死于多器官功能衰竭。术后出现低氧血症5例(8.3%)；肾功能衰竭需CRRT 2例(3.3%)；脑血管并发症1例(1.7%)；二次开胸1例(1.7%)；术后截瘫1例(1.7%)；经治疗后均好转。随访3～15个月，无死亡；2例需再次手术干预行TEVAR术。近端吻合口漏2例，行介入封堵术。1、3及6个月远端血肿基本吸收率分别为68.6%、84.7%及94.8%。 结论 掌握好手术指征及选择合适的手术方式是外科治疗Stanford A型主动脉壁间血肿患者的关键，孙氏手术治疗A型主动脉壁间血肿近、中期临床效果较好。

回顾性分析体外膜肺氧合(ECMO)技术在普胸外科中的应用，总结临床经验。2012年1月至2018年10月共21例普胸外科患者采用ECMO救治，其中男16例，女5例；年龄24～65岁，平均(48.3±10.7)岁。术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例，肺移植4例，复杂胸部手术4例，胸部外伤3例，心肺复苏和急性肺栓塞各2例。9例心肺支持患者采用V-A ECMO方式，12例呼吸支持患者采用V-V ECMO方式，平均支持(71.7±42.4)h。2例不能顺利撤机，其中1例因缺氧致中枢神经系统严重损害，且有严重血液破坏，放弃治疗；另1例死于严重出血、循环衰竭。住院死亡5例，分别为术后ARDS 2例，心肺复苏、肺栓塞、胸部外伤各1例。主要并发症为严重出血3例、感染3例、严重血液破坏1例。1例肺移植患者因出血行二次手术。本组研究结果显示ECMO辅助可为胸外科危重症患者的围手术期治疗提供有效的呼吸循环支持，严格掌握适应证、控制并发症有助于提高整体疗效。

回顾性分析2011年1月至2017年12月大连市儿童医院心脏中心应用全程超声导航进行先天性心脏病食管超声心动图导航经胸微创手术，以及经食管超声心动图及经胸超声心动图导航经皮介入治疗的疗效、安全性及经验。全组1 164例，封堵、扩张及支架置入成功1 161例，合并主动脉瓣脱垂高位室间隔缺损转为体外循环下心内直视手术3例。全组无手术即刻及近期并发症。随访6～83个月，未见迟发房室传导阻滞、心脏磨蚀等远期并发症，患儿心肺功能及生长发育均恢复正常。全程超声导航先天性心脏病微创治疗效果良好，安全性高，可获得满意疗效，值得临床推广。

肺肝样腺癌是指癌细胞具有肝细胞样分化、有类似肝细胞癌的形态特征、免疫组化AFP呈阳性表达的肺腺癌，临床罕见。本例52岁男性患者，体检发现右肺上叶肿块、AFP升高。2018年11月行胸腔镜辅助小切口右肺上叶癌根治＋胸膜粘连松解术，清扫纵隔淋巴结。术后病理检查示肺原发肝样腺癌，结节大小约7.0 cm×6.0 cm×4.5 cm，紧贴肺膜，未见明确脉管癌栓及神经侵犯，支气管切缘(－)，周围肺组织(－)。

漏斗胸的治疗一直以手术治疗为主，目前负压吸盘作为漏斗胸保守治疗和辅助手术的一种方法，它的作用正逐渐被国内、外医师所认可，对它的认识和应用也越来越深入。本文就负压吸盘的使用方法、适应证与禁忌证、使用效果等对其进行综述。