2019年 · 第35卷第10期

目的 分析先天性心脏病(CHD)小婴儿(≤3月龄)手术治疗后18月龄时神经发育情况及其危险因素。 方法 选取我院NICU住院手术治疗、术后随访门诊就诊的CHD婴儿，18月龄时采用贝利婴幼儿发育量表(BSID)评估，获得智力发育指数(MDI)和精神运动发育指数(PDI)，回顾手术及围手术期管理的特征，分析神经发育结局的风险因素。 结果 共116例CHD儿童接受BSID评估，MDI(95.38±22.98)和PDI(87.84±22.57)均显著低于健康儿童均值(100，P<0.05)。紫绀型CHD、住院时间长、行为异常是神经发育障碍的危险因素。紫绀型CHD患婴MDI较低(β＝17.218)。体外循环手术患婴PDI较高(β＝11.956)。住院时间越长，PDI越低(β＝－0.577)。存在行为异常的患儿PDI较低(β＝－10.605)。 结论 CHD手术治疗后的小婴儿18月龄时智力和精神运动发育水平落后于健康儿童。紫绀型先心病、住院时间长、行为异常是神经发育障碍的危险因素。

目的 比较分析二尖瓣成形术与二尖瓣置换术治疗退行性二尖瓣反流患者的术后早中期左心结构与功能变化。 方法 回顾性总结我院心脏大血管外科2008年1月至2018年1月期间收治的100例退行性二尖瓣反流患者心内直视下行二尖瓣置换术与二尖瓣成形术。随访收集患者术前、术后1周、术后12个月与术后24～36(29.35±9.78)个月的超声心动图测量结果，选取左心房内径(left atrial diameter，LAD)、左心室舒张期末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收缩期末内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)作为评价左心结构的指标，左心室短轴缩短率(fraction shortening，FS)、左心室每搏输出量(left ventricular stroke volume，SV)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等指标作为评价左心功能的指标，收集术前、术后二尖瓣反流情况等资料，并对其应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。 结果 100例退行性二尖瓣反流患者中采用二尖瓣成形术患者46例(成形组)，采用二尖瓣置换术患者54例(置换组)。左心结构指标中，二尖瓣成形组与置换组术后早中期LAD、LVEDD、LVESD与术前比较均有明显改善(P<0.05)，两组LAD、LVEDD、LVESD术后12个月组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，随访24～36个月时，两组间LAD(42.26 mm比47.15 mm)、LVEDD(52.97 mm比60.18 mm)、LVESD(31.34 mm比34.82 mm)比较差异均有统计学意义(P<0.05)。左心功能指标中，术后早中期两组SV与术前比较均有明显改善(P<0.05)，术后12个月及术后24～36个月两组LVEF(0.64比0.59及0.64比0.58)比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后24～36个月FS(36.18%比31.47%)差异亦有统计学意义(P<0.05)。 结论 二尖瓣成形术技术要求高，手术时间长，但在术后中晚期维护左心结构与功能方面较二尖瓣置换术有明显优势。

目的 探讨经单一主动脉切口改良扩大Morrow手术及"缘对缘"二尖瓣成形术治疗肥厚型梗阻性心肌病合并中度以上二尖瓣反流，并评价其治疗效果。 方法 2008年1月至2018年6月，经单一主动脉切口应用室间隔心肌切开－切除术(改良扩大Morrow手术)及"缘对缘"二尖瓣成形术治疗肥厚型梗阻性心肌病合并中度以上二尖瓣反流93例，术前左心室流出道压差(left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG)51～199 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，术前室间隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)17～30 mm，术前所有患者二尖瓣反流均为中度以上反流，全部患者术前均合并有收缩期二尖瓣前向运动(SAM)现象。术中经单一主动脉切口作改良扩大Morrow手术及"缘对缘"二尖瓣成形术。术中应用经食管超声心动图(TEE)评价左心室流出道梗阻疏通效果、二尖瓣反流情况及二尖瓣狭窄、SAM现象。出院前及随访期间均常规复查经胸超声心动图(TTE)，评价上述指标。 结果 全部93例患者均顺利经单一主动脉切口完成改良扩大Morrow手术及"缘对缘"二尖瓣成形术。围手术期无死亡病例，无室间隔穿孔发生；2例(2.15%)因完全性房室传导阻滞安装心脏永久起搏器。出院前，复查TTE提示术后LVOTPG(7～31 mmHg)、IVST(11～19 mm)均较术前明显改善(P<0.05)；二尖瓣关闭良好，无二尖瓣狭窄发生(二尖瓣跨瓣压差为0～6 mmHg)，无SAM现象。术后随访6～132个月，无明显残余左心室流出道梗阻，无残余中度以上的二尖瓣反流及SAM现象。 结论 经单一主动脉切口采用改良扩大Morrow手术及"缘对缘"二尖瓣成形术，可安全、有效地用于治疗肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣反流，早、中期治疗效果满意。

目的 明确术前肾灌注不良对急性Stanford A型主动脉夹层(ATAAD)患者术后近、远期预后的影响。 方法 收集北京安贞医院218例ATAAD患者的病例资料，男170例，女48例，年龄(47.8±10.7)岁。以影像学检查和实验室检查结果作为诊断标准，共有48例诊断合并术前肾灌注不良，根据患者是否存在术前肾灌注不良将患者分为两组，比较两组患者术后近、远期死亡情况，并分析患者死亡的风险因素。 结果 与术前肾灌注正常患者相比，术前肾灌注不良组患者术后近期死亡比例高(22.9%对8.3%，P＝0.023)，远期死亡比例高(87.0%对72.9%，P＝0.003)，术后急性肾衰竭的发生风险高(20.8%对4.1%，P<0.001) 。肾灌注不良是急性ATAAD患者术后近、远期死亡的独立风险因素。 结论 术前肾灌注不良增加了ATAAD患者术后死亡和急性肾衰竭发生的风险。

目的 总结左侧肺癌左下气管旁淋巴结(4L组)切除的经验，初步归纳4L组转移的特征和规律，分析其对肺癌完全性切除手术的意义。 方法 2016年3月至2019年3月，171例肺癌患者行左侧肺癌切除并系统性区域淋巴结切除术。男106例，女65例；年龄(64.1±7.7)岁。肿瘤直径(3.3±1.9)cm；肿瘤位于上叶95例(55.6%)，下叶76例(44.4%)；中央型59例(34.5%)，外周型112例(65.5%)。总结、比较患者各项临床特征、围术期指标和淋巴结转移规律。连续性数据比较采用独立样本t检验或Mann-Whiteney U检验；率的比较采用χ2检验，理论频数<5时采用Fisher确切概率法检验。多因素logistic回归分析寻找相关独立危险因素。通过ROC曲线及约登指数确定临界值。 结果 全组4L的阳性率为21.6%。单因素分析显示，肿瘤直径、肿瘤位置(中央型/上叶癌)、手术方式(开放)、腺癌中包含微乳头或实体成分、脉管浸润为4L组转移的危险因素。多因素分析显示，肿瘤直径(OR＝1.611，P＝0.032)、肿瘤位置(上叶)(OR＝2.823，P＝0.008)为4L转移的独立危险因素。对肿瘤直径进行ROC曲线分析，提示2.5 cm为其临界值。当肿瘤直径大于2.5 cm时，4L转移率明显升高(32.6%对7.9%，P＝0.000)。左肺上叶癌倾向于向上纵隔淋巴结(4L、5、6组)转移，下叶癌倾向于向隆凸下(7组)转移。 结论 左侧肺癌4L组淋巴结转移率不亚于其余各组N2淋巴结，在手术过程中应予完全切除。对于肿瘤直径大于2.5 cm的左上叶肺癌，更应强调4L组淋巴结清扫。

目的 分析肺部肿瘤患者围手术期高需求输血的原因，探究高需求输血的预测因素及对患者术后恢复的影响。 方法 回顾性分析2007年11月至2017年10月中国医学科学院肿瘤医院胸外科行肺部肿瘤手术患者的资料，以围手术期红细胞输入量≥5U为标准，共计83例患者作为高需求输血组，其余输血患者中匹配筛选83例作为普通需求输血组，统计相关临床资料及输血情况，分析高需求输血原因及对术后恢复的影响，并对高需求输血相关因素进行单因素及多因素logistic回归分析。 结果 2007年11月至2017年10月我院胸外科肺部肿瘤手术共23 898例，高需求输血率为0.35%。前5年与后5年比较，高需求输血比例为0.61%(46/7 503)对0.23%(37/16 395)(P<0.01)；高需求输血组与普通需求输血组比较，胸腔镜手术比例分别为42.17%(35/83)对26.51%(22/83)(P<0.05)，术后出血比例分别为39.76%(33/83)对22.90%(19/83)(P<0.05)，左肺上叶手术比例分别为24.10%(20/83)对12.05%(10/83)(P<0.05)；高需求输血组与普通需求输血组比较，术前存在合并症患者比例分别为21.69%(18/83)对8.43%(7/83)(P<0.05)，存在贫血患者比例分别为57.83%(48/83)对52.63%(30/83)(P<0.01)；高需求输血组与普通需求输血组比较，术后并发症发生率分别为39.76%(33/83)对18.07%(15/83)(P<0.01)，其中感染相关并发症发生率分别为25.30%(21/83)对8.43%(7/83)(P<0.01)。 结论 肺部肿瘤患者围手术期高需求输血在不同手术方式、手术部位及输血时相上均存在显著差异，且会增加术后并发症的风险，术前存在合并症或贫血是其预测因素。

目的 总结下咽癌合并胸段食管癌的外科治疗效果。 方法 回顾性分析2013年1月至2019年7月20例下咽癌合并胸段食管癌患者的临床资料。患者均为男性；年龄40～60岁。同时性下咽癌合并食管癌11例，异时性下咽癌合并食管癌9例。一期手术者行全喉全下咽全食管切除＋管状胃代食管＋胃咽吻合或远端吻合血管的结肠代管＋颈部纵隔淋巴结清扫术＋气管造瘘术，结肠咽吻合、结肠胃吻合。分期手术者行下咽癌根治术(全喉全下咽颈部食管部分切除＋气管造瘘术＋游离空肠代食管＋血管吻合术或转移胸大肌皮瓣塑性成管状代食管＋颈部淋巴结清扫术)，二期行食管癌根治术。 结果 术后病理检查20例下咽癌与食管癌均为鳞癌。围手术期死亡1例；术后并发症6例，其中咽胃瘘2例，双肺感染3例，吻合口狭窄1例。所有患者均恢复吞咽功能。 结论 下咽全喉全食管切除，管胃代食管胃咽吻合术治疗下咽癌合并食管癌方法简单可行，但生活质量欠佳，吻合血管的结肠代食管虽然手术损伤复杂，但患者生活质量最佳。

目的 初步探讨术前超声内镜与染色标记技术结合的方法定位食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esopha-gogastric junction，AEG)病灶的实际边界的临床效果。 方法 2015年9月1日至2017年10月30日，对18例食管胃结合部腺癌患者通过超声内镜与染色标记技术结合的方法定位食管胃结合部腺癌病灶的实际边界。男10例，女8例。所有患者完善术前检查后，于术前1～2天行超声内镜下染色标记定位病灶边缘。在距肿瘤纵轴最长浸润范围外1 cm处取两点注射纳米炭混悬液标记定位。术中依据纵轴染色浸润长度，决定是否行开胸手术。术中近端切缘送冰冻病理，依据冰冻结果，决定是否行追加手术。术后将肿瘤距切缘的标本分段制成石蜡切片，每段长约0.5 cm，显微镜下观察各段石蜡切片各层次是否有肿瘤细胞侵犯。 结果 术前超声内镜，下染色标记的平均用时(10.16±1.38)min，纳米炭扩散直径(1.43±0.41)cm。全组术中肉眼下均可清晰可见纳米炭染色标记区域，术中探查定位病灶的平均耗时(1.27±0.53)min。经胸腹联合手术5例，经腹手术13例。切缘距肿瘤的平均长度(4.74±1.12)cm，术中切缘的冰冻病理均为阴性，未行追加手术；术后常规病理证实所有标本的切缘均为阴性。 结论 超声内镜下食管胃结合部腺癌肿瘤染色标记定位技术在临床上可行，可准确探测肿瘤边缘和浸润范围，可为AEG精准外科手术的顺利实施提供指导和保障，是一种安全、快速、有效的定位技术。

目的 探讨心源性休克应用体外膜肺氧合(ECMO)治疗期间血乳酸测定及乳酸清除率对患者预后的评估价值。 方法 回顾性分析2017年1月至2018年12月EICU收治的23例ECMO治疗的心源性休克患者的临床资料。其中男17例，女6例；年龄40～80岁，平均(58.1±10.3)岁。原发病有急性心肌梗死20例，重症暴发性心肌炎3例。超声心动图示左心室射血分数30.4±4.9。分别在入EICU时、ECMO置入前1 h、ECMO置入后(0、2、4、8、12、16、20、24、30、36、48 h)测定动脉血乳酸值。根据临床转归情况将患者分为生存组(10例)和死亡组(13例)，比较两组患者各时点乳酸值及乳酸清除率。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析乳酸对患者预后的评估价值。 结果 相比生存组，死亡组APACHE-Ⅱ评分、连续肾脏替代治疗(CRRT)应用比例更高，PH值及氧合指数更差(P<0.05)。死亡组入EICU时、ECMO前1 h及ECMO后0 h的乳酸值显著高于生存组(P<0.05)。ECMO运行期间，死亡组8 h、12 h的乳酸值显著高于生存组(P<0.05)。两组ECMO运行前、后各观察时间段内的乳酸清除率差异均无统计学意义(P>0.05)。ECMO运行第2天，生存组CRRT使用时间更短，日液体平衡更负(P<0.05)。APACHE-Ⅱ评分、入EICU时乳酸值、ECMO后8 h、12 h乳酸值对患者30天死亡均有预测价值，入EICU时乳酸值的ROC曲线下面积(AUC)为0.845，95%置信区间(95%CI)：0.653～1.000；ECMO后8 h乳酸的AUC为0.836，95%CI：0.634～1.000；ECMO后12 h乳酸的AUC为0.873，95%CI：0.697～1.000；APACHE-Ⅱ评分的AUC为0.891，95%CI：0.717～1.000。以入EICU时乳酸≥7.3 mmol/L为最佳临界值时，预测预后的敏感度为72.7%，特异度为100%。 结论 血乳酸是评估接受ECMO治疗的心源性休克患者预后的重要指标。乳酸清除率的价值可能会受到联合CRRT治疗的影响。

目的 评估新型多联合镇痛模式在成人创伤性肋骨骨折非手术治疗初期的镇痛效果。 方法 前瞻性纳入2014年1月至2018年1月93例未接受手术治疗的创伤性肋骨骨折患者，按数字表法随机分为传统镇痛组、皮下镇痛组和联合镇痛组，每组31例。其中男56例，女37例；平均(47.3±13.2)岁。所有患者均为中重度疼痛，VAS评分大于5分。传统镇痛组：每天2次给予氯诺昔康8 mg静脉注射；皮下镇痛组：单纯使用皮下自控镇痛泵治疗；联合镇痛组：在传统镇痛组的基础上，加用皮下自控镇痛泵治疗，泵药配置用量同皮下镇痛组。比较伤后3天内卧床制动期间各组患者镇痛治疗前(T1)，治疗后24 h(T2)、48 h(T3)、72 h(T4)的静息时和咳嗽时的VAS评分。比较镇痛治疗78 h后下床活动时的VAS评分。当各组患者卧床治疗72 h内出现VAS评分大于7的突发疼痛时，比较各组使用盐酸布桂嗪100 mg补救镇痛的日均使用次数。比较皮下镇痛组和联合镇痛组的患者卧床治疗期间镇痛泵的日均按压次数。比较各组出现恶心、肺炎等不良反应例数。 结果 联合镇痛组的静息痛和咳嗽痛在观测时点(T2～T4)上的VAS评分均优于皮下镇痛组和传统镇痛组，差异有统计学意义(P<0.05)。下床活动时，3组间的疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)，联合镇痛组的疼痛评分最低。补救镇痛时，盐酸布桂嗪日追加次数3组间差异有统计学意义(P<0.05)，联合镇痛组次数最少。使用镇痛泵的两组患者之间，联合镇痛组自主按压次数低于皮下镇痛组(P<0.05)。联合镇痛组治疗期间的肺炎发生率低于其他两组，恶心等不良反应的发生率低于单纯镇痛组。 结论 成人创伤性肋骨骨折非手术治疗初期，传统静脉间断给药联合皮下持续给药的的多模式镇痛效果优于传统静脉或皮下给药的单一镇痛模式，且无明显不良反应。

目的 观察成年猪急性心肌梗死后心肌细胞再生现象和新生心肌细胞命运，探讨心肌再生后心肌纤维化的机制，及其与心力衰竭发生、发展、转归的关系。 方法 中国小型猪9只，体质量18～20 kg。实验组(n＝6)结扎冠状动脉左前降支(LAD)上的等流量点，对照组(n＝3)不进行任何手术操作。术中监测左心室不同部位血流动力学指标。4周后取出心脏标本，将左心室分成17段，4%多聚甲醛固定1周，进行HE、PTAH、Ki-67-DAB单染色联合α-sarcomeric-actin-DAB双重染色，进行病理学及免疫组织化学观察。 结果 LAD结扎4周后，左心室17段心肌内均可发现大小不等梗死灶，左心室腔近心端与远心端收缩期存在显著压力差。此压力差是心肌张力的主要来源，也是加重心力衰竭的关键因素。LAD结扎4周后梗死区域周边有大量新生心肌细胞，与原有成熟心肌细胞有直接纤维延续。梗死心肌周边大量新生的心肌细胞解体，心肌纤维断裂，细胞结构消失，细胞核散落于纤维化的心肌组织中。 结论 急性心肌梗死后，梗死区域周边有大量新生心肌细胞，在心肌张力作用下心肌细胞再生、细胞解体、心肌纤维化同步进行，并形成心力衰竭恶性循环。

心脏外科手术后腹部并发症发生率低，而出现腹腔内出血则非常罕见。1例患者因行体外循环下主动脉瓣置换术，术后血压下降明显(32/21 mmHg)(1 mmHg＝0.133 kPa)，保守治疗效果差。考虑心脏压塞，开胸探查未见出血。随后行腹腔穿刺有不凝血，诊断腹腔出血，剖腹探查见腹腔大量深红色陈旧血，肝脏周围大量凝血块，但未见出血点。推测出血可能与术中下腔静脉插管操作不慎有关。经积极治疗，患者好转出院。提示体外循环心脏外科手术后发生不明原因出血，注意腹腔出血可能，当患者循环不稳定，保守治疗效果差时，应该积极手术干预。

先天性心脏病(CHD)是我国最常见的一种出生缺陷，但其确切的发病机制尚未完全清楚。近年来，随着分子诊断技术的不断进展，一些研究者开始关注CHD患儿检测出的拷贝数变异(CNVs)区域内的微小RNA(microRNA)，但与CNVs相关的microRNA在CHD形成中的遗传机制尚不明确。本文就microRNA、CNVs以及CNVs区域内的microRNA与CHD关系的研究进展作一综述。