2019年 · 第35卷第09期

目的 探讨单操作孔胸腔镜肺癌根治术后不同胸腔引流方式的效果。 方法 将苏州大学附属第一医院胸外科2014年4月至2016年12月行单操作孔胸腔镜肺癌根治术的200例患者分成A、B两组，A组为术后采用30#单根胸腔引流管的患者100例，B组为术后采用30#单根胸腔引流管＋1根潘氏负压引流管的患者100例。观察两组术后胸腔引流管量、引流时间、术后再次胸腔穿刺、术后疼痛、住院天数及住院总费用的情况。 结果 两组年龄、性别、病理类型及切除肺叶等一般情况比较差异无统计学意义；胸腔总引流量[(1 007.40±512.95)ml对(982.35±359.93)ml]和总带管时间[(5.71±2.61)天对(5.43±1.91)天]两组差异无统计学意义(P>0.05)；30#胸腔引流管留置时间[(5.71±2.61)天对(2.9±0.61)天]差异有统计学意义(P<0.05)；住院时间[(12.05±2.93)天对(13.45±4.15)天]及住院费用[(63 376.47±1 615.82)元对(64 449.82±3 650.04)元]差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后再次胸腔穿刺率7%，B组再次胸腔穿刺率为0，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后VAS疼痛评分对比：术后第1天(3.55±0.54对3.49±0.50)、第2天(4.1±0.52对4.25±0.56)、第3天(5.7±0.96对5.95±1.14)差异无统计学意义，术后第5天(4.51±1.05对3.69±0.53)差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 在单操作孔胸腔镜肺癌根治术后使用单根胸腔引流管的基础上增加1根负压引流管，不会增加患者术后疼痛，可明显缩短术后住院时间，可有效控制术后再次胸腔穿刺率，从而有效降低患者术后住院费用。

目的 分析肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤的临床特点，旨在提高对此疾病的认识。 方法 收集2017年4月至2018年4月在本科室进行手术治疗的11例患者的临床资料，最终病理证实为肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤。其中男8例，女3例，平均年龄(63.7±5.6)岁。所有患者术前均行胸部CT检查，均接受胸腔镜肺切除术。 结果 影像学特点提示病灶主要位于肺外周，右下肺叶常见；病灶形态主要表现为磨玻璃病灶，可伴有空洞型病变，部分为实性结节。手术以胸腔镜肺局限性切除术为主，无中转开胸，无严重围手术期并发症。全组手术时间(78.0±28.2)min，术中失血量(37.3±14.9)ml，术后住院时间(3.45±0.93)天。3例术中冰冻提示肺原位癌或微浸润腺癌，但术后病理均为肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤。随访6～18个月，所有患者均生存，无复发病例。 结论 肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤发病罕见，无特异性临床表现，易误诊为肺原位癌或微浸润腺癌。胸腔镜肺切除术安全有效，预后良好。

目的 总结完全性房室间隔缺损合并法洛四联症或右心室双出口的外科治疗效果和经验。 方法 2013年4月至2017年6月，收治完全性房室间隔缺损合并法洛四联症或右心室双出口患儿10例，男7例，女3例；年龄2个月～13岁，中位年龄6个月；体质量3.7～23.6 kg，中位值6.3 kg。术中均行一期根治术，改良单片法矫治房室间隔缺损3例，改良双片法6例，双片法1例。 结果 无手术死亡。术后患儿ICU停留2～5天，术后住院7～10天。随访16～65个月，无死亡和再次手术，所有患儿一般情况好，复查超声心动图均未提示左右心室流出道梗阻，左侧房室瓣功能正常2例，轻度反流6例，中度反流1例，重度反流1例。 结论 完全性房室间隔缺损合并法洛四联症或右心室双出口的外科治疗结果满意，远期需进一步随访。

目的 总结婴儿主动脉缩窄合并心内畸形一期矫治的效果。 方法 回顾性分析2009年8月至2017年8月86例主动脉缩窄合并心内畸形患婴的术前诊断、手术及术后情况。86例主动脉缩窄伴发心内畸形患婴中男56例，女30例。年龄(95.1±78.0)天，新生儿10例，占11.6%。体质量(4.6±1.2)kg。导管前型57例，导管旁型23例，导管后型6例。合并室间隔缺损73例，房间隔缺损59例，右心室双出口2例，心内型完全性肺静脉异位引流1例。 结果 所有患婴均接受了扩大端端吻合术、扩大端侧吻合术和主动脉弓补片成形术等一期手术纠治，同期矫治心内畸形。手术历时(279.0±56.4)min，体外循环(162.3±51.0)min，主动脉阻断(74.7±25.2)min。术后监护室停留(7.4±4.7)天，机械通气(101.1±75.4)h。出院前吻合口压差低于术前缩窄处压差，其差异有统计学意义[(42.3±17.7)mmHg对(22.1±9.4)mmHg，P<0.001]，早期死亡7例。79例随访(31.0±27.4)个月，随访期间无死亡。末次随访吻合口收缩期压差(21.2±11.0)mmHg，29例吻合口压差大于20 mmHg，4例建议行球囊扩张。2年累积无再缩窄生存率69.2%。 结论 一期经胸骨正中入路治疗婴儿主动脉缩窄合并心内畸形手术安全且术后效果好，可避免早期二次手术，近－中期随访效果佳。

目的 比较右胸骨旁横切口和胸骨上段切口行微创二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术的手术效果。 方法 回顾性分析2009年7月至2018年3月复旦大学附属中山医院心脏外科完成的30例微创二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术患者的临床资料，男10例，女20例，年龄15～65岁，平均(45.67±12.25)岁。根据手术入路分为右胸骨旁横切口组(右胸组)8例、胸骨上段切口组(胸骨组)22例，应用SPSS 23.0软件对两组患者的性别、年龄、术前左心室射血分数、心功能、围手术期并发症、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU住院时间和手术后住院时间进行分析。 结果 两组均顺利完成微创双瓣置换手术，无中转正中开胸手术者。右胸组主动脉阻断[(109.00±27.80)min对(81.23±14.10)min，P＝0.026]、体外循环[(152.13±27.15)min对(129.55±26.36)min，P＝0.049]、手术时间[(4.81±0.77)h对(4.15±0.44)h，P＝0.006]均长于胸骨上段切口组。右胸组ICU和手术后住院时间与胸骨组相比偏短[(24.63±11.55)h对(30.55±13.21)h；(5.50±0.93)天对(6.59±3.88)天]，但差异无统计学意义(P＝0.273；P＝0.442)。 结论 两种入路微创手术均安全、有效，右胸骨旁入路美容效果更好，住院时间更短，但手术时间、体外循环和主动脉阻断时间更长，对术者的要求更高。胸骨上段入路不改变术者习惯更适合拟开展微创双瓣置换的心脏中心。

目的 总结人工血管套筒样翻转缝合加固在升主动脉近心端吻合中的临床经验，探讨该方法的有效性。 方法 回顾2017年8月至2018年4月10例需要行升主动脉置换的Stanford A型主动脉夹层患者资料，采用人工血管套筒样翻转缝合加固法施行近心端吻合，其中急诊手术9例。男8例，女2例；年龄43～69岁，平均(51±6)岁。患者术前均行主动脉全程CT增强扫描和经胸超声心动图检查。手术均采用深低温停循环和选择性脑灌注，术中人工血管向外翻转2 cm后套入升主动脉内，连续缝合人工血管翻转部分和自身升主动脉，如有明显渗血，在吻合圈的一侧或两侧置放人工血管条或心包条后缝合加固。观察术后24 h引流量和术后早期转归。 结果 全组无术中死亡，无二次开胸止血。术后24 h引流量150～880 ml，平均(260±55)ml。术后1例出现消化道出血，经床边胃镜两次止血后痊愈，2例出现术后暂时性神经系统并发症。10例患者经治疗后均痊愈出院。随访1～6个月，所有患者复查经胸超声心动图，其中8例复查CT血管造影，无新发主动脉瓣反流，未见明显窦部增宽。 结论 人工血管套筒样翻转缝合加固法吻合升主动脉近心端操作简单，缝合效果可靠，吻合圈及缝合针眼均和血流不直接接触，减少出血机会，即使少量渗血也容易发现和补针加固，该方法方便有效，值得临床推广。

目的 回顾性总结35例70岁以上累及弓部的急性A型主动脉夹层患者的体外循环管理经验。 方法 2013年4月至2017年12月，35例70岁以上均累及主动脉弓部、头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉且弓部病变严重，假腔大，有较大的破裂风险的急性A型主动脉夹层患者，在急诊体外循环下应用三分支支架重建主动脉弓部。体外循环期间采用中度低温(25℃)下选择性脑灌注及间断停循环，减少脑缺血缺氧时间，并加强重要脏器保护的管理方法。 结果 体外循环(144.85±32.98)min，主动脉阻断(51.82±17.59)min，选择性脑灌注(12.17±4.70)min，间断停循环(4.50±3.54)min，下半身停循环(16.6±7.49)min，全部患者顺利脱离体外循环机。所有患者48 h内清醒，其中3例早期出现短暂性精神障碍，出院前恢复正常；2例出现脑梗死。院内死亡6例(17.1%)。 结论 高龄并非急性A型主动脉夹层手术重建弓部的禁忌证。合理的体外循环管理可以为70岁以上急性A型主动脉夹层患者弓部重建手术提供重要保障。

目的 探讨钝性心脏损伤的早期诊断、手术救治和疗效。 方法 回顾性分析2003年9月至2018年8月43例钝性心脏损伤手术患者病历资料，包括性别、年龄、伤因、术前诊断、手术距受伤时间、手术方式和效果。损伤原因中交通事故占48.8%(21/43)，其中方向盘伤占71.4%(15/21)。26例术前诊断依靠胸部CT、超声心动图等影像学方法；17例因典型心包压塞征或大量血胸伴休克紧急剖胸，术中证实。伤后1 h内手术占27.9%(12/43)。手术行心包减压、血心包清除和心脏修补36例；心包疝钳闭松解和心脏复位3例；心包膈疝还纳修补4例。急诊室剖胸7例，成功率42.9%(3/7)。 结果 全组死亡14例(32.6%)，分别死于急诊室剖胸(4例)、术中(5例)和术后(5例)。死因包括心脏损伤9例(1例主动脉横断)；合并伤5例(肝伤大出血3例、特重型颅脑伤1例、颈髓损伤呼吸衰竭1例)。29例生存患者中，心内结构损伤4例(二尖瓣2例、三尖瓣1例、室缺1例)，2例分别于术后2周和3个月行瓣膜成形术，另2例临床观察和影像学复查证实自行改善。术后并发症包括肺不张3例(经气管切开、纤支镜和呼吸机等治疗后肺复张)、感染性心内膜炎1例(抗生素治愈)。随访6～36个月，生存患者心功能和健康状况正常。 结论 及时诊断并行紧急剖胸术是钝性心脏损伤患者获救的关键。不提倡术前大量扩容和心包穿刺，必要时应果断实施急诊室剖胸。

目的 探讨比较主动脉弓部手术中使用顺行脑灌注(ACP)和逆行脑灌注(RCP)两种技术的脑保护疗效和安全性。 方法 检索Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE、万方数据库和中国生物医学数据库，搜索近5年内(2013年1月1日至2018年12月16日)包含主动脉弓部手术的全部相关文献。以术后早期死亡、短暂性神经功能障碍(TND)、卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)为结局，进行队列研究。每项研究均使用ACP和RCP中终点数据产生相对危险度(RR)和95%置信区间(CI)。使用漏斗图测试发表偏倚。 结果 共纳入12项研究，包含6 692例患者，其中3 902例接受低温停循环＋ACP治疗(ACP组)，2 790例接受低温停循环＋RCP治疗(RCP组)。汇总分析显示，两组在术后早期死亡(RR＝0.83，95%CI＝0.51～1.35，P＝0.46)，卒中(RR＝1.09，95%CI＝ 0.91～1.31，P＝0.33)，短暂性神经功能障碍(RR＝0.81，95%CI＝0.17～3.91，P＝0.80)和短暂性脑缺血发作(RR＝1.00，95%CI＝0.74～1.34，P＝1.00)方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 结合低温停循环技术，主动脉弓部手术中使用ACP和RCP在术后病死率、神经功能障碍方面的差异均无统计学意义，可根据主动脉弓部手术的实际情况选择。

目的 分析冠状动脉旁路移植(CABG)术后患者新发心房颤动(房颤)的影响因素，探讨术后房颤与并发症、预后的关系。 方法 2017年1月至2018年2月2 218例患者行单纯CABG术，术后返回ICU，排除术前发生房颤和置入起搏器的患者，最终1 952例纳入研究。根据术后是否新发房颤，将患者分为非房颤组(1 544例)和新发房颤组(408例)。非房颤组男1 017例，女527例；平均(63.20±9.47)岁。新发房颤组男280例，女128例；平均(69.32±8.93)岁。记录两组患者性别、年龄、相关病史、心功能等病例资料，对比术后实验室检查指标、二次气管插管率、气管切开率、病死率、主动脉内球囊反搏及体外膜肺氧合使用率、住ICU时间和住院时间等。 结果 相较于非房颤组，新发房颤组患者术后二次气管插管率(P＝0.007)和气管切开率(P＝0.039)高，术后机械通气时间长(P＝0.010)，住院病死率高(P＝0.039)，ICU停留(P＝0.037)及住院时间(P＝0.045)长，差异均有统计学意义。多因素回归分析结果显示：高龄(P＝0.028)、术后心源性休克(P＝0.033)、术后发生急性肾损伤(P＝0.041)、术后C反应蛋白水平升高(P＝0.030)、术后肌钙蛋白I水平升高(P＝0.028)、术后血乳酸水平升高(P＝0.044)是CABG患者术后新发房颤的独立危险因素。 结论 CABG术后新发房颤患者并发症和病死率较高，临床中应重视并预防房颤发生，及时改善心脏和重要脏器功能，降低病死率。

目的 在续贯器官衰竭评估评分(SOFA评分)基础上构建心血管术后改良SOFA评分(pcvsSOFA)模型，对心血管术后患者的危重程度及预后进行早期评估。 方法 入选2015年7月至2017年12月3 872例ICU滞留时间大于24 h的心血管术后患者，构建推导队列。通过单因素及多因素logistic回归分析，确定构成改良评分模型的相关危险因素，建立评分，并在推导队列及验证队列中评价新模型的有效性。 结果 急诊手术、二次手术、患者滞留ICU第1天的呼吸系统评分、凝血系统评分、神经系统评分、肾脏系统评分构成了新的评分模型。新评分总分20分，1～5分为Ⅰ级、6～10分为Ⅱ级、11～15分为Ⅲ级、16～20分为Ⅳ级。推导队列中，Ⅰ～Ⅳ级患者的预估病死率分别为0.9%(n＝2 317)、5.7%(n＝1 367)、26.8%(n＝184)、64.2%(n＝4)。pcvsSOFA的受试者操作曲线(ROC曲线)下面积(AUC)为0.864(95%CI：0.837～0.892)，与SOFA评分相比整体判别改善指数(IDI)提高0.035；验证队列中，AUC(pcvsSOFA)＝0.832(95%CI：0.735～0.928)，较SOFA评分IDI改善0.211，SOFA、APACHEⅡ及SAPSⅡ的AUC分别为0.771、0.793与0.721。 结论 相较于传统危重症患者评分，pcvsSOFA可在术后早期更好地对患者进行危重程度分层及预后评估。

探讨3D打印技术辅助主动脉瓣狭窄拟行经皮主动脉瓣置换术(TAVR)术前评估的可行性和有效性。首先获取主动脉瓣狭窄患者CT数据，利用Mimics 21.0软件分析重建介入路径，3D打印主动脉狭窄瓣膜模型，行术前评估与手术体外模拟。然后进行DSA造影下经皮介入置入主动脉瓣膜，术后即刻行超声心动图评价瓣膜释放情况，术后3个月CT结果评价瓣膜情况，并利用CT数据重建3D打印模型，进行术后评估。结果发现3D打印模型不仅能够准确辅助选择介入主动脉瓣类型及型号，而且能够评估支架不同位置导致的主动脉瓣形变情况，从而辅助手术方案选择。所以，3D打印技术辅助重度主动脉瓣狭窄治疗方案选择具有可行性与有效性。

27岁男性患者，发现纵隔肿物10余年，感觉活动后气促乏力3天。肿物位于上纵隔近胸廓上口处，周围结构复杂，血供丰富，普通二维图像虽能提供直观的解剖关系，但因邻近组织及肿块自身遮挡，不利于术者细致了解整体空间结构和周围解剖情况。我们使用三维成像技术联合体渲染技术，对肿块或遮挡组织进行透明度调节处理，清楚辨别邻近组织间的三维空间构成情况，为手术提供重要解剖参考。

肺部结节是早期肺癌的一种表现，检出率有逐年增高趋势，是胸外科医师面临的困扰和挑战。早期检出和精准诊断可提高肺癌的治愈率，降低病死率。现对我国肺部结节的早期筛查，精准诊断的现状和研究进展进行综述。

以主动脉瓣反流为首发或突出表现的白塞病患者相对罕见，但预后较差且病死率高。部分患者由于未能在术前诊断出白塞病，术后常发生瓣周漏及假性动脉瘤等并发症，目前临床上对其病因尚不明确，在药物控制、手术时机及方式选择、术后并发症预测等方面缺乏经验及共识。本文总结其病理生理学改变、临床表现、诊疗方式及预后等特点，以期提高对此疾病的认知和治疗水平，改善患者的生活质量。