2019年 · 第35卷第08期

目的 回顾性分析一站式杂交技术治疗冠心病合并主动脉穿透性溃疡患者的早期临床结果。 方法 2016年1月至2017年12月，23例冠心病合并主动脉穿透性溃疡的患者，男21例，女2例；年龄51～79岁，平均(67.5±7.5)岁。均于体外循环下完成手术：单纯冠状动脉旁路移植术＋胸主动脉覆膜支架置入术、未处理主动脉弓部2例(8.7%)，主动脉弓部去分支＋冠状动脉旁路移植术＋胸主动脉覆膜支架置入术18例(78.3%)，杂交全主动脉弓替换＋冠状动脉旁路移植术＋胸主动脉覆膜支架置入术3例(13.0%)。 结果 全组体外循环55～145 min，平均(94.3±25.7) min；主动脉阻断26～97 min，平均(61.4±19.3) min。术中出血510～900 ml，平均(654.8±78.7)ml，20例(87.0%)接受输血治疗。术后呼吸机辅助9～249 h，中位时间18 h，1例(4.3%)超过48 h；ICU停留1～23天，中位时间2.8天，6例(26.1%)超过4天。术后无死亡，主要并发症包括下肢轻瘫2例(8.7%)，二次开胸止血1例(4.3%)，胸腔积液1例(4.3%)，气胸1例(4.3%)，下肢瘫、肺部感染、急性肾功能不全、呼吸衰竭、二次气管插管1例(4.3%)。 结论 一站式杂交技术治疗冠心病合并主动脉穿透性溃疡早期临床结果满意，手术安全性良好，中远期结果需进一步随访研究。

目的 总结术中支架人工血管置入术治疗主动脉弓降部假性动脉瘤的初步经验。 方法 对北京安贞医院心脏大血管外科2009年3月至2017年12月术中支架人工血管置入术治疗的所有主动脉弓降部假性动脉瘤患者进行资料收集和随访。 结果 共14例患者纳入研究，其中男13例，女1例，年龄(41.0±14.8)岁。住院期间死亡1例，近期并发症包括二次开胸止血1例，迟发心包积液行心包开窗术1例。随访(32.3±22.2)个月，随访期间死亡1例。 结论 术中支架人工血管置入术治疗主动脉弓降部假性动脉瘤，可以取得较好的治疗效果。

目的 分析评价腔内治疗创伤性Stanford B型主动脉夹层的远期临床效果，为临床治疗提供参考。 方法 回顾1999年12月至2012年6月在我中心行腔内治疗的21例创伤性Stanford B型主动脉夹层患者治疗效果及随访结果。男18例，女3例；年龄19～67岁，平均42.7岁。致伤原因包括车祸17例，高处坠落伤4例；合并高血压病7例，糖尿病4例，高脂血症4例，慢性缺血性心脏病2例。血气胸14例，肋骨骨折8例，颅脑外伤/出现神经精神症状3例，休克1例。发病至治疗间隔1～73天，中位时间5天，急性期(≤14天)16例，亚急性期(15～60天)2例，，慢性期(>60天)3例。 结果 创伤性Stanford B型主动脉夹层患者围手术期死亡2例(9.52%，2/21)，术后内漏1例(4.76%，1/21)，2年生存率和5年生存率分别为90.48%和85.71%。 结论 创伤性Stanford B型主动脉夹层患者腔内治疗疗效确切，且具有较好的远期临床效果，为治疗创伤性Stanford B型主动脉夹层提供了有益借鉴。

目的 探讨急性Stanford A型主动脉夹层患者孙氏手术后急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)需行连续性肾脏替代治疗的危险因素。 方法 2016年1月至2017年10月，共144例行孙氏手术的Stanford A型主动脉夹层患者纳入研究。将可能与术后AKI需持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的相关危险因素先行单因素分析，单因素分析有意义的变量纳入多因素logistic回归分析。 结果 院内死亡8例(5.55%)。16例(11.11%)术后因AKI需要CRRT，其中5例(31.25%)院内死亡。11例生存患者中，5例术后2周内肾脏功能完全恢复而停止肾脏替代治疗，6例3个月内肾脏功能恢复停止肾脏替代治疗。单因素分析结果显示，术前年龄、血肌酐清除率、外周血白细胞数量、D-二聚体、肌红蛋白、双肾动脉同时位于假腔、术中升主动脉阻断时间、术后输注红细胞悬液数量两组患者有显著差异。将以上危险因素纳入多因素logistic回归，结果显示术前双侧肾动脉同时位于假腔(OR＝24.64，P＝0.002)、血肌酐清除率<85 ml/min(OR＝4.99，P＝0.02)以及术后红细胞悬液输注量(OR＝1.17，P<0.001)为独立危险因素。 结论 术前双侧肾动脉同时位于假腔、血肌酐清除率<85 ml/min以及术后红细胞悬液输注数量为Stanford A型主动脉夹层孙氏手术后肾脏替代治疗的独立危险因素。对于术前双肾动脉同时位于假腔合并血肌酐清除率明显下降的高危患者，应尽可能减少输血量以减少术后AKI的风险。

1例30岁Turner综合征女患者，合并DeBakeyⅡ型主动脉夹层、主动脉瓣关闭不全(轻－中度)、主动脉缩窄。完善相关检查后，于2016年10月20日在深低温停循环下行主动脉瓣成形＋升主动脉及半弓人工血管置换＋升主动脉－胸降主动脉人工血管分流术。术后患者恢复良好。目前随访2年余，患者高血压消失，已恢复正常工作、生活。Turner综合征合并多种高危因素导致DeBakeyⅡ型主动脉夹层、胸降主动脉缩窄，一期手术治疗可取得良好效果，诊疗过程中应注意加强对患者的心理呵护，使患者生理与心理均健康。

目的 总结我院10年来动脉调转手术的疗效及经验。 方法 2008年9月至2017年7月，我院完成动脉调转手术238例。男193例，女45例；年龄2天～10岁，中位年龄2个月；体质量1.8～20.6 kg，平均(4.2±1.7)kg。大动脉转位合并室间隔缺损91例，室间隔完整型大动脉转位110例，Taussig-Bing畸形37例。合并主动脉弓离断4例，主动脉缩窄20例，冠状动脉壁内走行8例。 结果 所有患儿均顺利完成手术，其中一期动脉调转术232例，二期动脉调转术6例。住院死亡14例，占5.8%。术后随访1～10年(中位时间46个月)，死亡3例，其中2例猝死，可能与肺动脉高压相关，1例因心律失常死亡。10年生存率92.8%。 结论 随着手术技术的不断改进，动脉调转手术远期结果令人满意，远期再手术风险低。

目的 分析婴儿法洛四联症(TOF)矫治术后呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的危险因素。 方法 选取2013年1月至2017年12月在广东省心血管病医院先天性心脏病外科行TOF矫治术后机械通气≥48 h的患婴(年龄≤12个月)，共130例作为研究对象，其中VAP组34例、非VAP组96例。VAP诊断根据2008年CDC/NHSN制订的VAP诊断标准执行。VAP危险因素的单因素分析采用t检验或秩和检验，单因素分析中P<0.05的变量再进行二分类logistic回归多因素分析。采用ROC曲线评估模型的精确度。 结果 130例患婴中34例诊断为VAP，发生率26.2%。VAP危险因素的单因素包括术前缺氧发作、术前肺炎、术前使用呼吸机、体外循环延长、气管插管重插管、肺不张、胸腔积液、机械通气延长、低心排血量综合征、输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。多因素分析结果示体外循环延长(OR＝1.020)、气管插管重插管(OR＝16.111)、肺不张(OR＝8.133)、低心排血量综合征(OR＝7.649)、机械通气延长(OR＝1.014)为TOF术后VAP发生的独立危险因素(P<0.05)。该模型预测VAP发生的危险因素的敏感度为91.3%，特异度为88.5%，精确度为93.5%。 结论 婴儿TOF矫治术后VAP发生率较高，危险因素多且复杂，临床工作中可根据患婴VAP发生的危险因素来预防和减少VAP的发生。

目的 探讨冠状动脉旁路移植(CABG)术治疗年龄≤45岁冠心病合并需胰岛素治疗的糖尿病患者的临床效果，分析中远期主要心脑血管不良事件(MACCE)的危险因素。 方法 收集2007年10月至2016年10月239例冠心病合并需胰岛素治疗的糖尿病患者的临床资料。其中男216例，女23例；年龄(42.15±2.59)岁；左心室射血分数(LVEF)0.59±0.09。左主干病变43例(18.0%)，病变支数(3.20±0.76)支。回顾性分析患者基线资料和围手术期情况，完成术后长期随访，对随访MACCE事件的危险因素进行logistic回归分析。 结果 全组1例(0.4%)死于围手术期心脏衰竭。完成冠状动脉吻合(3.12±0.81)支，全动脉化旁路移植12例(5.0%)。术后二次开胸止血3例(1.3%)，围手术期新发房颤23例(9.6%)、室性心律失常10例(4.2%)。术后随访226例，随访率95%，中位随访时间5(1～9)年，全因死亡8例(3.3%)，183例(81.0%)免于MACCE。Logistic回归分析显示术前超重、胆固醇及肌酐异常、LVEF≤0.35、术后出血大于1 000 ml和室性心律失常是MACCE的独立危险因素。 结论 年龄≤45岁冠心病合并胰岛素治疗的糖尿病患者行CABG术的早期临床效果及中、远期随访结果令人满意。

目的 评价经支气管镜超声引导下细针穿刺(EBUS-TBNA)早期诊断非中心型小细胞肺癌的意义。 方法 选取1999年7月至2017年6月共141例在我院诊断为伴有同侧或者对侧淋巴结转移(N2或N3期)的小细胞肺癌的患者。根据获取病理组织的途径分为两组，试验组(49例)为通过EBUS-TBNA确诊，对照组(92例)为通过胸腔镜(40例，43.5%)、纵隔镜(1例，1.1%)或开胸手术(51例，55.4%)确诊。对两组患者的生存情况及入院到接受治疗的时间、住院的时间进行分析。 结果 男109例，女32例，年龄(56.21±11.48)岁(16～79岁)。病变位于上叶62例，中叶12例，下叶56例，中下/上叶11例。T1期7例，T2期61例，T3期45例，T4期26例，Tx期2例。与传统方法相比，EBUS-TBNA组将存在纵隔淋巴结转移的小细胞肺癌患者从住院到接受治疗的时间缩短了10.78天[(4.62±0.66)天对(15.40±1.61)天，P<0.05]；住院时间节省了18.13天[(5.30±0.76)天对(23.43±2.44)天，P<0.05]。对照组的5年生存率为31.0%，EBUS-TBNA组的5年生存率为27.5%，两组差异无统计学意义(P＝0.308)。 结论 EBUS-TBNA显著缩短了从发现疾病到获得治疗的等待时间和住院总时间。对于伴有广泛纵隔淋巴结肿大的非中心型小细胞肺癌患者，EBUS-TBNA具有更为高效的诊断价值。

目的 研究转录因子ⅡB相关因子1(TFⅡB-related factor 1，Brf1)的表达与非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)预后的关系。 方法 收集2013年1月至2015年8月我院收治的96例NSCLC患者手术标本和病例资料。首先通过Western blot和RT-qPCR比较Brf1在NSCLC组织和癌旁肺组织中的表达情况。应用免疫组化法检测Brf1在NSCLC组织中的表达，分析Brf1表达水平与临床病例特征的关系。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，进行Log-rank检验单因素分析和Cox回归模型多因素分析。 结果 Western blot及RT-qPCR结果显示Brf1在NSCLC组织中的表达明显高于癌旁肺组织(P<0.01)。96例NSCLC组织中Brf1阳性表达率为72.9%。Brf1表达强度在低分化组中强于中－高分化组(秩均值62.33>43.89，Z＝－2.914，P＝0.004)，有淋巴结转移组强于无转移组(秩均值60.34>42.58，Z＝－3.055，P＝0.002)，与患者性别、年龄、吸烟情况、肿瘤大小、TNM分期和病理类型无关(P>0.05)。通过Log-rank检验进行单因素生存分析，Brf1阳性表达组生存率较阴性组低(χ2＝7.560，P<0.01)。Cox回归模型多因素分析发现，Brf1阳性表达(HR＝2.043，95%CI：1.082～3.860)是影响NSCLC患者预后的一个独立观察指标。 结论 Brf1在NSCLC组织中存在过表达，且Brf1阴性表达者具有较好的临床预后，提示Brf1可能成为NSCLC恶性程度判定和预后评估指标之一。

目的 应用X线胸片量化评价法评估漏斗胸患者的胸廓情况，探讨Nuss手术的效果及其对胸廓的影响。 方法 对北京儿童医院2006年10月至2011年2月行漏斗胸Nuss手术的患儿进行回顾性分析。根据标准选取47例患儿，测量Nuss手术前、取支架术后1周内、取支架术后6个月以上胸部X线胸片胸廓径线，3组数据与正常同龄儿童的数据进行两两比较。 结果 47例患儿均顺利完成Nuss手术及取支架手术，随访30～36个月，术后矫形效果优良率为100%，无复发及远期并发症。3组数据的胸廓径线呈现逐渐增长趋势，但取支架术后近期、远期与各自相对应的正常同龄儿童胸廓径线相比，Nuss支架固定位置的胸廓径线短缩，但随着Nuss支架取出后时间的推移，短缩的各胸廓径线有逐渐接近正常值的趋势。 结论 X线胸片量化评价法可以评估漏斗胸胸廓畸形情况和Nuss手术的矫正效果，Nuss手术矫正漏斗胸效果良好，但对胸廓生长发育存在一定的限制作用，支架取出术后远期，对胸廓生长发育的限制得到改善。

目的 探讨非小细胞肺癌跳跃性N2转移患者的临床和病理特点，为肺癌手术治疗临床决策提供理论依据。 方法 2017年1月至2018年5月期间手术治疗120例N2转移的非小细胞肺癌患者，其中男55例，女65例；年龄(58.36±11.34)岁。36例为跳跃性N2转移，约占N2淋巴结阳性患者的30%。48例有吸烟史或明确的二手烟接触史。收集患者术前、术后临床资料，并进行相关统计学分析。 结果 跳跃性N2转移的非小细胞肺癌中，右下肺周围型肺癌更为多见，病理类型以腺癌为主，主要生长方式为腺泡样生长。跳跃性转移多为单站转移。相比于非跳跃性N2淋巴结转移患者，跳跃性N2淋巴结转移组患者年龄较大[(61.47±10.63)岁对(57.02±11.43)岁，P＝0.049]。两组间性别、吸烟史、肿瘤T分期、病理类型、累及肺膜等差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 高龄患者较易出现跳跃性转移，跳跃性转移的NSCLC多见于右下肺周围型肺腺癌，出现跳跃性转移的肺腺癌生长方式以腺泡样生长为主，且多为单站N2淋巴结转移。右上肺癌常跳跃转移至R2＋R4组，右中肺癌多跳跃转移至R2＋R4及第7组，双下肺癌多跳跃至第7组；左上肺癌多跳跃转移至第5组。

转移性肺癌或中央型肺癌常见，患者通常无法实施一期手术切除。回顾2014年1月至2017年12月治疗的所有肺癌患者临床资料，从中选择已发生转移的或无法一期手术切除的患者，选择接受免疫治疗后6个月内接受肺叶切除术的患者，采集患者所有临床资料并统计分析。最终12例患者入组，主要诊断为肺癌6例，转移性黑色素瘤4例。使用的免疫治疗药物主要为尼鲁单抗4例、派姆单抗4例和伊匹单抗2例。所有患者接受末次药物治疗至手术平均时间71天(6～178天)。7例实施肺叶切除术。术中发现8例免疫治疗后有肿瘤残余，R0切除11例。手术平均173 min(45～380 min)。术后4例患者出现并发症。术后2年整体生存率及无病生存率分别为75.0%及41.7%。转移性肺癌或无法手术切除的肺癌患者，接受免疫治疗后若怀疑仍有肿瘤残留，可实施肺切除术，安全有效且R0切除率很高。手术操作可能困难，但发生严重并发症概率低，术后短期随访结果满意。

42岁女性患者，发现盆腔包块1年余。入院后超声心动图及腔静脉CT检查示：盆腔占位，右侧髂静脉、下腔静脉上段和中段管腔内占位，延伸至右心房。联合妇科医师，在全麻体外循环下行一期胸腹联合切口右心房、右侧卵巢静脉、右侧髂内静脉、下腔静脉内平滑肌瘤清除＋全子宫、双附件切除术。术后病理示：子宫肌瘤，静脉平滑肌瘤病。患者术后恢复好，术后第2天从ICU转入普通病房，术后第7天顺利出院。随访10个月，B超检查未见肿瘤复发迹象。

1例先天性心脏病患儿，诊断为完全性大动脉转位，进行了心房内调转(Senning)手术，术后发生急性肝功能衰竭。经过常规药物保肝治疗，效果不佳，给予非生物型人工肝治疗：包括血液滤过、血浆置换和血浆胆红素吸附等多种治疗方式。患儿总胆红素、直接胆红素和间接胆红素最高分别为412.8 μmol/L、266.8 μmol/L和146.0 μmol/L，经过人工肝治疗，出院前复查以上指标分别为34.24 μmol/L、21.54 μmol/L和12.70 μmol/L。

孤立性肠系膜动脉夹层(IMAD)临床上并非罕见，现有的分型方法均以影像学表现为基础，存在一定局限性。我们根据患者的症状、体征和影像学表现，将IMAD分为急诊型和非急诊型，并根据该分型制订IMAD的治疗流程图。急诊型IMAD患者予急诊外科手术或血管腔内治疗；非急诊型IMAD患者给予内科保守治疗。绝大多数非急诊型IMAD患者经内科保守治疗后病情稳定，少数出现疾病进展需行有创干预，腔内支架置入是首选的有创干预措施。