2019年 · 第35卷第07期

目的 通过评估全胸腔镜袖式肺叶切除术治疗中央型肺癌开展初期阶段的相关参数，探讨胸腔镜袖式肺叶切除术的学习曲线。 方法 回顾性分析2016年4月至2018年7月我科连续完成的86例中央型肺癌全胸腔镜下手术的临床资料。其中全胸腔镜下支气管袖式切除成形56例，全胸腔镜支气管楔形切除成形20例，中转开胸10例，分析全胸腔镜支气管袖式切除成形组连续病例的手术时间、术中出血量、纵隔及肺门淋巴结清扫数量3个最关键因素的变化趋势，探讨其学习曲线。采用lowess局部加权回归散点平滑法拟合曲线，分析随手术病例数累积的相关参数变化趋势；另采用piecewise regression分段回归，判断学习曲线拐点出现的位置与置信区间。寻找掌握并成熟开展该类技术的病例累积要求。 结果 全胸腔镜袖式肺叶切除手术在累积病例到接近40例时，手术时间稳定在接近200 min；在累积病例接近20例时，术中出血量稳定在接近200 ml；淋巴结清扫数量不因累积手术量的多少呈现稳定的单向变化趋势。 结论 全胸腔镜袖式肺叶切除术的学习曲线大约为40例。

目的 分析恶性肿瘤患者伴发或新发孤立性肺结节(SPN)的CT表现，提高其诊断及鉴别诊断能力。 方法 回顾性分析2014年5月至2018年12月间76例恶性肿瘤患者SPN的CT资料，着重分析结节的密度特征、形态特征、周围肺组织伴发征象及其与邻近结构关系等，总结不同性质结节的特征及其差异。 结果 76例SPN中，原发性肺癌41例(53.9%)，转移瘤14例(18.5%)，良性病变21例(27.6%)(炎性结节19例，良性肿瘤2例)。所有结节中，表现为实性者57例(75%)，其中肺癌23例(40.4%)，病灶边缘多较毛糙、与支气管血管束关系紧密，多伴有内部或边缘特征(19例，82.6%)；转移瘤14例(24.6%)，多呈圆形/类圆形、密度均匀、边缘光滑(12例，85.7%)；炎性结节18例(31.6%)，病灶边缘多较模糊或部分毛糙(14例，77.8%)，部分周围伴有斑片或条索影；1例肺癌、4例炎性结节及2例良性肿瘤与转移瘤的CT表现相似。CT表现为亚实性者19例(25%)，大部分为原发性肺癌(18例，94.7%)，病灶边界多较清、密度混杂(14例，77.8%)，炎性结节1例(5.3%)。 结论 恶性肿瘤患者伴发或新发SPN的性质多样，熟悉不同结节的CT特征有助于其性质的判断及鉴别诊断，为进一步临床处理决策提供参考依据。

目的 探讨肺癌患者动态对比增强磁共振成像(DCE-MRI)定量灌注直方图参数与肿瘤组织微血管密度(MVD)的相关性。 方法 收集2017年3月至2018年3月在我院就诊，术前进行DCE-MRI扫描且病理证实为肺癌的30例患者。Exchange模型测量各定量灌注参数血管内至血管外细胞外间隙转运系数(Ktrans)、血管容积积分(Vp)、血管外细胞外间隙返回至血管内速率常数(Kep)、血管外细胞外间隙容积积分(Ve)、血浆灌流量(Fp)的直方图参数(中位数、平均值、偏度、峰度、能量、熵、百分位数)。免疫组化方法检测肿瘤组织中CD34的表达，显微镜下计数微血管数。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，用Pearson直线相关分析评价MVD值与exchange模型测量的各DCE-MRI定量灌注直方图参数的相关性。 结果 3组不同病理类型肺癌中MVD值差异无统计学意义(P>0.05); Exchange模型中各定量灌注直方图参数组内分析差异无统计学意义(P>0.05)。Exchange模型中Ktrans(均数、25%位数、50%位数、75%位数、90%位数、95%位数)、Kep(熵、10%位数、25%位数、50%位数、75%位数、90%位数)、Fp(均数、25%位数、50%位数、75%位数、90%位数、95%位数)、Vp(熵、75%位数、90%位数、95%位数)与MVD呈正相关(P均<0.05)；Ktrans(能量)、Vp(偏度、峰度、能量)与MVD呈负相关(P<0.05)。Ve灌注直方图参数与MVD无显著相关性(P>0.05)。 结论 DCE-MRI定量灌注直方图参数与MVD存在相关性，可以用于间接评价肺癌组织的MVD情况。

目的 探讨二尖瓣反流的患儿置入人工成形环的效果。 方法 2015年2月至2017年12月，11例术前中重度二尖瓣反流患儿接受人工二尖瓣瓣成形环置入术，男5例，女6例；手术时年龄(8.0±4.5)岁；体质量(26.1±13.9)kg。患儿术后即刻二尖瓣反流程度均明显改善至轻度(P<0.05)。 结果 1例早期死亡。1例因为早期溶血，改行二尖瓣置换术。其余患儿顺利出院，随访3个月，二尖瓣反流较术后即刻无加重(P>0.05)，心功能无恶化(P>0.05)，无其他不良事件。 结论 人工二尖瓣瓣环置入治疗小儿二尖瓣反流效果明显，瓣环有潜在生长特性，无需终身口服抗凝药，可扩大小儿二尖瓣成形术的手术指征，改善患儿生活质量，治疗效果良好。

目的 探讨肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)合并中重度二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)的外科治疗策略。 方法 收集2014年1月至2017年1月，接受改良Morrow手术的HOCM合并中重度MR患者的临床资料，比较患者手术前、后及术后1年复查结果。 结果 所有患者住院期间及术后1年无死亡，均顺利出院，未发生室间隔穿孔、完全性房室传导阻滞等严重并发症。术后1周超声心动图检查结果提示：左心室流出道压差[(93.36±7.93)mmHg对(16.73±2.02)mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa，P<0.01]、左心室流出道流速[(472.40±22.12)cm/s对(188.40±14.16)cm/s，P<0.01]、室间隔厚度[(19.43±0.77)mm对(16.45±0.76)mm，P<0.01]、二尖瓣结构功能良好、MR面积[(8.41±0.69)cm2对(3.04±0.73) cm2，P<0.01]均较术前显著下降，差异有统计学意义。虽然术后1周超声心动图检查结果提示术后左心室射血分数(LVEF)明显低于术前(0.67±0.07对0.65±0.07，P＝0.01)，但患者症状明显改善，心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅱ级。随访患者术后1年超声心动图检查结果提示：左心室流出道压差[(93.36±7.93)mmHg对(16.98±2.33)mmHg，P<0.01]、左心室流出道流速[(472.40±22.12)cm/s对(189.33±14.23)cm/s，P<0.01]、室间隔厚度[(19.43±0.77)mm对(16.55±0.83)mm，P<0.01]、二尖瓣结构功能良好、MR面积[(8.41±0.69)cm2对(2.95±0.66) cm2，P<0.01]均较术前显著下降，MR面积显著下降，差异有统计学意义。术后1周与术后1年超声心动图检查结果提示：左心室流出道压差[(16.73±2.02)mmHg对(16.98±2.33)mmHg，P>0.05]、左心室流出道流速[(188.40±14.16)cm/s对(189.33±14.23)cm/s，P>0.05]、室间隔厚度[(16.45±0.76)mm对(16.55±0.83)mm，P>0.05]、MR面积[(3.04±0.73)cm2对(2.95±0.66) cm2，P>0.05]，差异无统计学意义，二尖瓣结构及功能良好。术后1年，患者症状改善明显，生活质量明显提高。 结论 HOCM常合并MR，改良Morrow手术可充分疏通左心室流出道，进而可消除MR和二尖瓣收缩期前向运动，疗效满意。

目的 探讨婴幼儿迷走左锁骨下动脉合并Kommerell憩室的诊断、手术方法、围手术期治疗及手术结果。 方法 我院2014年至2017年间手术治疗迷走左锁骨下动脉合并Kommerell憩室15例，男10例，女5例，平均年龄11.8个月(2～48个月)，平均体质量9.2 kg(4～24 kg)，其中合并室间隔缺损(VSD) 3例，合并主动脉缩窄(COA)1例。患儿伴有活动后呼吸困难、反复呼吸道感染、慢性咳嗽等呼吸系统症状，术前发现气管和或食管受压表现后行CT检查确诊。全身麻醉下胸骨正中开胸手术4例，左侧胸部后外侧开胸手术11例，切断动脉韧带及Kommerell憩室切除，迷走左锁骨下动脉移植于左颈总动脉，合并心内畸形的同期手术矫治。 结果 患儿均治愈出院。再植左锁骨下动脉通畅率100%。随访近、中期恢复好。 结论 有气管、食管受压表现的婴幼儿可能有迷走左锁骨下动脉合并Kommerell憩室，切除相关的Kommerell憩室并将迷走左锁骨下动脉转移到左颈总动脉为主要手术方式，早期预后良好，并有可能消除残留症状和晚期并发症。

目的 比较主动脉根部病变治疗中DavidⅠ术(保留主动脉瓣的主动脉根部再植)与Bentall术(主动脉根部复合替换)的近期疗效。 方法 回顾分析2017年4月至2018年4月本中心采用DavidⅠ术与Bentall术治疗主动脉根部病变患者临床资料，20例行David Ⅰ术，男15例，女5例；年龄(39.6±15.8)岁；主动脉根部直径(58.3±4.4)mm。26例行Bentall术，男22例，女4例，年龄(50.8±12.6)岁，主动脉根部直径(59.5±5.0)mm。比较两组患者围手术期相关指标，术后近期心功能恢复情况。 结果 全部患者无死亡，术后并发症发生率组间无显著性差异。主动脉阻断时间分别为(129.5±28.6)min与(94.3±35.3)min(P<0.05)，输血量(342.0±476.4)ml与(330.8±651.3)ml(P>0.05)，ICU治疗时间(1.0±0.2)天与(1.1±0.3)天(P> 0.05)。至今随访(10.5±6.8)个月，David Ⅰ患者主动脉瓣反流程度未见加重(0.75±0.44对1.0±1.3，P>0.05)。 结论 David Ⅰ术中主动脉阻断时间较Bentall术延长，但围手术期及早期疗效良好，中远期疗效有待进一步随访。

目的 评估仿"Z"字主动脉窦部成形技术在合并重度主动脉瓣关闭不全的急性Stanford A型主动脉夹层中的临床效果。 方法 回顾性分析2014年1月至2018年3月收治的56例急性Stanford A型主动脉夹层合并重度主动脉瓣关闭不全患者临床资料，其中男40例，女16例；年龄32～72岁，平均(53.92±9.26)岁。患者均为Ⅳ级反流，根部处理均应用仿"Z"字主动脉窦部成形技术。远端半主动脉弓替换3例，全主动脉弓替换(置入"象鼻"支架)53例。 结果 全组体外循环(175.0±43.5)min，主动脉阻断(133.3±31.9)min，深低温停循环(26.9±2.7)min。患者术后主动脉瓣反流程度均为0～Ⅰ级。随访3个月～4年，期间主动脉瓣反流程度0级45例，Ⅰ级8例，Ⅱ级3例。经食管超声心动图检查示术后即刻主动脉窦部残余夹层2例，分别随访1.5年和2年，均未形成动脉瘤，主动脉窦部直径分别为4.2 cm和4.5 cm。所有患者随访期间均未发生因主动脉瓣反流及窦部情况再次手术。 结论 仿"Z"字主动脉窦部成形技术在合并重度主动脉瓣关闭不全的急性Stanford A型主动脉夹层中的临床应用效果较好，安全有效，手术操作简单，易于掌握和开展。

孤立结节，临床分期为T1期的肺腺癌患者的临床资料，探讨淋巴结转移的相关危险因素。根据术前薄层CT检查资料分为纯磨玻璃结节(pGGO; 79例，15.9%)、混合性磨玻璃结节(mGGO；260例，52.3%)和实性结节(158例，31.8%)，mGGO中分为实性成分直径<0.5 cm(83例，16.7%)和实性成分直径≥0.5 cm(177例，35.6%)。并记录了167例接受正电子发射断层扫描的患者的最大标准摄取值(SUVmax)。经单因素和多因素分析，探讨容易发生淋巴结转移的相关危险因素。在这497例患者中，52例(10.4%)患者有淋巴结转移(N1 32例，6.4%；N2 20例，4.0%)。pGGO(0例)、mGGO(4例，5%)和实性结节(48例，30.4%)的患者淋巴结转移差异有统计学意义(χ2＝20.27，P<0.001)。进一步分析发现，组织学亚型(腺泡型、乳头状浸润型、微乳头浸润型、或实体型)，血清癌胚抗原水平(CEA)>5 ng/ml，SUVmax>5的mGGO和实性结节，是容易发生淋巴结转移的重要临床危险因素。因此我们认为，临床T1期肺腺癌患者中，mGGO或实性结节术中应该行系统性淋巴结清扫，特别是癌胚抗原水平>5 ng/mL，SUVmax>5的患者，而pGGO患者不必行系统性淋巴结清扫。组织学亚型的术中诊断有助于识别不能从系统性淋巴结切除术中获益的患者。

近年来单孔胸腔镜手术发展迅速，但单孔胸腔镜肺叶袖状切除术因手术难度较高，目前仅少量个案报道。本研究总结10例单孔胸腔镜肺叶袖状切除术患者临床病理特征与手术经验。其中男9例，女1例；年龄(55.6±14.6)岁。手术切口取腋中线第4或5肋间，8例接受右肺上叶袖状切除术，1例右肺中下叶袖状切除术，1例左肺下叶袖状切除术。手术用时(238.0±71.7)min，1例中转开胸。术后4例出现并发症发，包括心律失常2例，肺炎1例，乳糜胸1例，均经对症治疗后好转。术后住院(7.2±2.6)天，无非计划二次手术，无围手术期死亡。本研究结果显示单孔胸腔镜肺叶袖状切除术可用于肺癌外科治疗，其安全性、疗效及优势还需进一步研究验证。

了解奇静脉解剖特点，探讨奇静脉用于上腔静脉重建的可行性。纳入20例食管癌患者的奇静脉为研究对象，术中观察奇静脉走形特征，测量奇静脉和奇静脉弓的长度，同时测量T12、T8、T3～5和奇静脉弓4个位置奇静脉外径，并分析1例奇静脉用于上腔静脉重建的临床效果。根据奇静脉的走形和位置分为右侧型3例，左侧型11例，正中型6例。奇静脉长(17.5±1.6)cm，奇静脉弓长(3.9±0.5)cm；T12、T8、T3～5和奇静脉弓中点4个位置外径分别为(0.48±0.03)cm、(0.88±0.04)cm、(1.19±0.03)cm和(1.30±0.29)cm。1例翻转奇静脉用于上腔静脉重建操作简便，术后无上腔静脉阻塞症状，上腔静脉三维重建CT提示旁路移植血管通畅。奇静脉较长，外径合适，取材方便，可用于上腔静脉重建，1例翻转奇静脉重建上腔静脉效果良好，可供临床借鉴。

15岁男性患者，左下腹疼痛。胸部CT检查示左侧纵隔及左下胸腔见混杂密度团块影，较大界面约13.2 cm×9.7 cm，其内大部呈脂肪密度，伴多发条状软组织密度。第7肋间进胸行肿瘤切除术，肉眼见肿瘤呈结节状，大小20.5 cm×15.5 cm×7.0 cm，外附光滑包膜，切面灰白，实性，质软，为胸腺组织，小叶结构清楚，髓质内见钙化，未见萎缩。病理检查示(左侧纵隔肿物)形态学结合免疫组化符合真性胸腺增生。患者术后恢复可，定期随访。

肺隔离症是一种少见的先天性肺发育畸形，然而膈肌内肺隔离症更加少见。本案为1例婴儿左侧膈疝合并膈肌内隔离肺的手术治疗，发病率低，容易漏诊。

我国肺癌发病率在男性和女性中分别高居首位和第2位；同时，肺癌也是我国恶性肿瘤的首要死因。外科治疗对改善肺癌患者预后具有重要意义，相关临床试验数量在逐年增加。通过对Clinicaltrials.gov平台上在研的肺癌胸外科领域临床试验进行回顾性总结，本文发现相关临床试验主要关注于治疗、围手术期管理及基础研究。我国的临床试验虽然起步晚，但是发展迅速，临床试验数目位列第2。此外，我国的临床试验在试验设计和研究范围等方面存在一些不足，与国外研究仍有一定差距。

创伤性血胸是胸部创伤中常见的病症，治疗不当可发生持续失血、凝固性血胸和脓胸等，危及患者生命。创伤性血胸治疗尚无公认的指南或共识。本文重点回顾近年来关于创伤性血胸的治疗进展，总结创伤性血胸治疗领域最新成果，为临床医师临床决策提供证据。

组织工程气管已经成为气管替代物的研究的重要方向，支架的构建是能否成功的关键因素之一。随着3D打印技术的日趋成熟及发展，拓宽了组织工程气管支架的设计及制造思路，不同类型的3D打印支架不断被研发。本文基于3D打印技术构建的组织工程学气管支架最新的实验进展进行综述及评价。