2019年 · 第35卷第06期

目的 探讨高危Fontan手术患儿术前经皮介入封堵肺动脉前向血流的治疗效果。 方法 回顾性分析2016年5月至2018年8月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科接受外科治疗的6例Fontan手术患儿，男4例，女2例；年龄(5.7±2.9)岁；体质量(19.8±5.5)kg。6例均行一期肺动脉环缩术(PAB)，二期行双向Glenn术(BDG)并re-PAB。Fontan术前于心内科行心导管造影术同时封堵肺动脉前向血流。 结果 6例于心内科行介入治疗，封堵前肺动脉平均压力(17.0±0.8)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心室舒张末压力(VEDP)(11.2±0.9)mmHg，封堵后肺动脉平均压力均有效下降至(14.2±0.7)mmHg，VEDP下降至(9.7±0.7)mmHg。封堵术后6～12月，实施Fontan手术，术后无死亡，患儿各项临床指标正常。随访2～24个月，患儿心功能及各脏器功能恢复良好。 结论 对部分高危Fontan术前患儿，利用心导管介入封堵肺动脉前向血流能够安全、有效地降低平均肺动脉压力、减轻心室及肺血管负荷，对成功实施Fontan手术有极大帮助。

目的 初步探讨中低温全流量与深低温低流量灌注在左冠状动脉异常起源于肺动脉(ALCAPA)矫治术治疗中的应用效果。 方法 2010年4月至2018年8月行左冠状动脉起源于肺动脉矫治术患儿51例，男27例，女24例，年龄8～36(29.19±19.43)个月，体质量7.4～35.0(11.73±9.99)kg，心胸比(C/T)0.70±0.09。按照体外循环辅助方式分为中低温全流量组(A组)和深低温低流量组(B组)；均在静脉吸入全身麻醉体外循环下行ALCAPA矫治术，同期矫治合并心脏畸形。A组24例，男13例，女11例，年龄3～36(28.64±16.30)个月，体质量7.4～31.0(12.25±10.33)kg，心胸比(C/T)0.71±0.07。B组27例，男15例，女12例，年龄5～31(25.85±16.60)个月，体质量6.7～35.0 kg(10.38±3.67) kg，心胸比(C/T)0.69±0.06。 结果 全组51例术后早期死亡5例，A组3例，B组2例，均死于术后低心排血量综合征(低心排)。行体外膜肺氧合辅助7例，A组5例，B组2例。两组患儿住院期间死亡比例差异无统计学意义(P>0.05)；术中体外循环时间、升主动脉阻断时间、心肌冷停搏液灌注次数及灌注量、术后体外循环辅助时间、室颤发生率、重症监护室停留时间和呼吸机辅助时间，B组明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后随访42例(A组20例，B组22例)，随访时间17(3～29)个月。术后左心室射血分数均较术前增加(0.53±0.15对0.66±0.14，P<0.05)，组间比较差异无统计学意义。 结论 采取深低温低流量辅助可以有效缩短术中主动脉阻断时间，提高术中心肌保护效果，减轻手术视野回心血量，减少术后低心排血量综合征发生；改善手术治疗疗效。

目的 探讨总结我院创新性使用经导管J Valve瓣中瓣技术治疗二尖瓣生物瓣毁损的临床效果。 方法 二尖瓣生物瓣毁损患者经过评估外科常规开胸体外循环手术较高风险者，知情同意后于全麻杂交手术室心尖区穿刺，透视下经食管超声心动图监测。支撑导丝引导反向安装改良的J Valve支架瓣膜系统，心脏搏动下置入二尖瓣生物瓣内。 结果 2019年1月至3月完成9例二尖瓣毁损瓣中瓣的经导管J Valve瓣膜置入术，STS评分在6～8分以上。既往手术二尖瓣Hancock瓣膜3例，Perimount瓣膜3例，Epic瓣膜2例，Baxiter瓣膜1例；瓣膜大小27号6例，25号3例。成功率100%，病死率0，随访患者恢复顺利，无严重并发症，平均二尖瓣跨瓣压差(8±2 )mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。 结论 创新性使用经导管J Valve瓣中瓣技术治疗二尖瓣生物瓣毁损临床效果良好，值得进一步深入研究和技术推广。

目的 探讨成人心脏外科术后ICU医院感染的病原学特征及相关危险因素，为合理用药和感染防控提供依据。 方法 回顾性分析2015年1月至2017年12月天津市胸科医院成人心脏外科术后ICU内医院感染患者的病原学特征，分析患者临床资料查找医院感染的相关危险因素。 结果 发生医院感染213例，感染261例次。检出病原菌以革兰阴性菌株为主，最常见为肺炎克雷伯菌，对阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、亚胺培南的耐药率均<10%。其次为鲍曼不动杆菌，对替加环素耐药率为2.70%，其余常用抗菌素均为高耐药率。术前卒中史、术后二次气管插管、术后低心排血量综合征、术后卒中、机械通气>48 h、术后住ICU>72 h为医院感染的相关危险因素。 结论 成人心脏外科术后ICU医院感染以革兰阴性菌为主，肺炎克雷伯菌居首位，对抗菌素的耐药率较低；其次为鲍曼不动杆菌，呈高耐药率。应根据感染的相关危险因素制订针对性预防措施，依据病原菌和药敏结果合理选择抗菌药物。

目的 回顾我院肺类癌患者的临床资料，探讨PET-CT在肺类癌上的表现及应用价值。 方法 回顾性分析2008年11月至2017年3月于解放军总医院就诊的肺类癌患者的临床资料及PET-CT信息，比较肿瘤大小、病理亚型与SUVmax值的关系，评估其判断淋巴结转移的效能。 结果 33例患者中，典型类癌(TC)10例，不典型类癌(AC)23例。肿瘤长径与SUVmax值正相关(P<0.001)，不典型类癌的SUVmax均值较典型类癌高(11.27对3.54)，控制肿瘤长径，单因素协方差分析提示病理亚型与SUVmax值相关(P＝0.012)；PET-CT判断肺类癌淋巴结转移的敏感度为66.7%(95%CI：12.5%～98.2%)，特异度为90.9%(95%CI：83.0%～95.5%)。 结论 不典型类癌较典型类癌表现出更高的SUVmax，但肺类癌的PET-CT表现并无特异性，在判断淋巴结转移上有较高的特异度。

目的 探讨食管鳞癌术后全肠内营养(total enteral nutrition, TEN)与早期联合肠外营养(early combined parenteral nutrition, PEN＋TEN)对患者恢复的影响，比较两种营养方式优劣。 方法 采用前瞻性随机分组的方法，比较术前、术后患者在营养状态、炎症反应、免疫状态及术后并发症等方面的差异。 结果 术后第10天血清总蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白，PEN＋TEN组均高于TEN组[(60.1±6.2)g/L对(55.3±9.3)g/L，(36.4±4.2)g/L对(34.6±1.6)g/L，(43.3±5.9)g/L对(34.9±3.3)g/L，P<0.05]；术后第10天ESR与CRP，PEN＋TEN组均高于TEN组[(54.9±25.8)mm/h对(31.8±14.2)mm/h，(30.9±13.2)g/L对(15.8±6.1)g/L，P<0.01]；TEN组术后第10天CD3＋、CD4＋、CD8＋与术前有显著差异[(59.6±9.8)%对(68.3±4.4)%，(41.7±7.8)%对(46.5±5.5)%，(23.2±5.5)%对(20.0±2.7)%，P<0.05]，而PEN＋TEN则无；TEN组术后第10天IgA和IgG显著高于PEN＋TEN组[(1.9±0.5)g/L对(1.6±0.3)g/L，(11.9±3.3)g/L对(9.4±2.2)g/L，P<0.01]。 结论 TEN组术后炎症反应、免疫功能均优于PEN＋TEN组，虽然在术后营养状态上差于后者，但这种差异并未体现在术后不良事件及并发症上。

目的 分析双切口胸腔镜辅助Nuss手术治疗儿童漏斗胸临床效果。 方法 回顾性分析我院自2017年7月至2018年5月收治的50例儿童漏斗胸临床资料，男30例，女20例，年龄3.25～16岁，平均6.4岁。胸部CT平扫重建检查示CT指数3.0～6.9，平均4.5。胸部对称35例，不对称15例。在实施Nuss手术中均采用胸腔镜辅助，双切口完成，分析术中、术后的并发症及术后门诊长期随访，评价手术的可行性。 结果 50例手术均顺利完成，手术时间(60±15)min，失血量(5±2)ml，无严重术中、术后并发症，术后平均住院(6±1)天，术后效果良好。术后门诊随访7～17个月，按Croitoru漏斗胸评价标准，优良率达93%。 结论 双切口胸腔镜辅助Nuss手术切口美观，术中安全性高且易掌握，手术时间短，创少小，术中、术后并发症少，值得临床推广。

目的 探讨电视胸腔镜辅助微创切除胸壁肿瘤的可行性。 方法 2013年6月至2017年5月，24例胸壁肿瘤患者行电视胸腔镜辅助微创切除治疗，其中骨纤维异样增殖症13例，肋骨纤维结构不良7例，软骨瘤2例，朗格汉斯组织细胞增生症1例，髓外单发浆细胞瘤1例。3例术中C型臂定位，4例术中计算机导航定位。 结果 24例患者均顺利切除肋骨肿瘤，无手术死亡及严重并发症。随访1～3年，均无复发。 结论 胸腔镜辅助切除肋骨肿瘤可行，可微创精确切除，减小损伤。

目的 探讨医用化学胶作为血管外支架改善冠状动脉旁路移植术后静脉旁路移植血管通畅率的效果，评价其临床意义。 方法 回顾性收集2010年4月至2016年12月200例在北京安贞医院行冠状动脉旁路移植术的患者临床资料。所有患者均存在不同程度的心绞痛症状，冠状动脉造影结果显示为三支病变，数字表法随机分为喷胶组和未喷胶组，各100例。喷胶组：行冠状动脉旁路移植术，同时在静脉旁路移植血管表面喷涂医用化学胶。未喷胶组：单纯行冠状动脉旁路移植术。2018年6月随访该200例患者，随访内容主要包括：患者近期心绞痛复发症状、近期超声心动图、心电图、冠状动脉CTA或冠状动脉造影结果，以及目前生存状况等。汇总比较所得数据资料。 结果 喷胶组随访率96%，未喷胶组随访率92%。与未喷胶组相比较，喷胶组出现胸痛、心绞痛等症状的发生比例明显降低(23.96%对40.22%，P<0.05)，静脉旁路移植血管闭塞率显著下降(29.17%对55.43%，P<0.05)，心因性死亡事件发生比例明显下降(1.04%对6.52%，P<0.05)，总死亡事件发生比例明显下降(4.17%对11.96%，P<0.05)，主要不良心脑血管事件(MACCE)发生比例显著下降(9.38%对21.74%，P<0.05)，差异均有统计学意义。同时，喷胶组出现心衰及再发心肌梗死的患者数量相对更少，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。以MACCE为随访终点绘制生存曲线，结果显示喷胶组明显优于未喷胶组。 结论 医用化学胶作为血管外支架有益于改善冠状动脉旁路移植术后静脉旁路移植血管通畅率，为有效防治冠状动脉旁路移植术后静脉旁路移植血管再狭窄提供了可靠地依据。

24岁女患者，9年前行手汗症胸腔镜胸交感神经切断术(ETS)。2年前出现双侧手掌、足底及左侧腋窝多汗，考虑手汗症复发。二次手术后手汗症状完全缓解，未见明显代偿性多汗。本文通过检索相关文献，对79例手汗症患者的术后复发情况进行分析，发现单一T3切断术后手汗症复发率明显低于单一T2切断术(0.24%对16.17%，95%CI：0.22～0.98，P＝0.043)，二者间差异有统计学意义。同时，单一T3切断术后手汗症复发率低于单一T4切断术(0.24%对8.16%，95%CI：0.35～1.20，P＝0.65)，但二者间差异无统计学意义。ETS是治疗手汗症安全、有效，复发后二次ETS可作为首选治疗方法。

评价机器人辅助胸腔镜手术(RATS)与电视辅助胸腔镜手术(VATS)治疗良性肺部疾病的疗效及预后差异。回顾2013年6月至2017年10月良性肺部疾病患者110例的临床资料，建立5个多元线性回归模型。结果显示，RATS的住院时间较短，手术时间较长，总费用较高。两组术中失血量和总引流量无显着差异。RATS已展露部分优势，若RATS手术时间缩短或降低总成本，或者两者兼得，RATS的优势将更加明显。目前仍需大量前瞻性研究评价RATS治疗肺部良性疾病的优劣。

2017年8月，1例男婴出生前已诊断为右心室横纹肌瘤，出生后即手术治疗。其母孕24周产检行胎儿心脏超声检查见胎儿右心室内一高回声团，考虑横纹肌瘤；胎儿心脏结构及功能正常；胎儿头颅MRI检查未见异常，结节硬化症TSC1/2基因检测未发现存在明确致病突变；羊水体外原位细胞培养并G显带结合微阵列分析，未见胎儿染色体异常。患婴出生后30 min入院，其右心室流出道梗阻，有手术适应证，完善术前准备后，于全麻体外循环下行肿瘤切除。术后患婴顺利出院，随访13个月恢复良好。心脏横纹肌瘤的早期产前诊断对于围产儿随访和多学科治疗十分重要，胎儿心脏横纹肌瘤的产前产后诊治模式，为孕妇及胎儿、新生儿的诊断及治疗提供最优化方案，确保母亲胎儿安全。

心脏乳头状弹性纤维瘤女性患者1例，58岁。左侧偏头痛伴心悸气短为首发症状，从症状出现至确诊间隔2个月，确诊后行肿物切除术，术后随访10个月病情稳定，未见肿瘤复发。该病病因目前尚不明确且一般无任何临床症状，手术可作为首选治疗方法。

二尖瓣机械瓣置换术后真菌性心内膜炎73岁女性患者1例。以发热伴畏寒为首发症状，抗感染治疗2个月，超声心动图发现二尖瓣人工瓣环左心室面出现赘生物，确诊后行再次二尖瓣置换术。该病病死率高，应尽早手术治疗。真菌感染易于复发，抗真菌治疗应至少持续至术后3个月。

左肺肝样腺癌70岁男性患者1例。胸腔镜下左全肺切除术＋淋巴结清扫术后因呼吸衰竭死亡。该病临床表现与一般肺癌无明显区别，手术为其首选治疗方式。

1例Good综合征女性患者，66岁，以腹泻为首发症状，从症状出现至确诊间隔10月余，确诊后行胸腺瘤切除术，术后患者免疫状况未得到改善。Good综合征的临床表现多样，缺乏特异性，应重视胸腺瘤或发生反复感染的成年患者的免疫功能筛查，避免延误诊断，选择合理的治疗方案。

心内直视下射频消融术是目前外科治疗器质性心脏病合并房颤的最常见手段之一，但术后房颤复发的问题依旧困扰着医患双方。影响消融术后维持窦性心律远期效果的主要因素说法不一，本文回顾既往相关临床观察与研究，对心内直视下射频消融术后远期房颤复发的影响因素作一综述。

淋巴结包膜外侵犯作为淋巴结转移情况的一种，在许多恶性肿瘤中都有发生，食管癌中的发生率也较高。本文对国内、外食管癌中淋巴结转移包膜外侵犯相关的研究，包括其发生发展机制、临床诊断、发生率与预后意义等，以及淋巴结包膜外侵犯在食管癌中的研究进展及其临床意义作一综述。