2019年 · 第35卷第05期

目的 总结一种新型钢板在鸡胸微创手术中的应用经验。 方法 2018年1月至2018年10月上海市新华医院心胸外科采用自行设计的一种新型钢板对25例鸡胸患者行微创手术治疗。25例均为男性，年龄10～17岁，平均(13.80±1.66)岁。术前常规行胸壁可塑性试验，胸部CT平扫及三维重建检查观察胸骨、肋骨形态及其与心脏的位置关系。 结果 手术均顺利完成。手术时间35～100 min，平均(73.44±17.49)min；术后住院间3～6天，平均(3.68±0.85)天。5例患者术后并发气胸，肺压缩2%～10%，均无需外科干预。术后1个月1例患者切口愈合不良，经非手术治疗后痊愈。其他患者恢复顺利。随访1～10个月，治疗效果均稳定，未发现钢板移位、钢丝断裂，鸡胸复发等并发症。 结论 该新型钢板使用方便，大大降低了鸡胸手术难度，减少了手术创伤及并发症，对于不对称鸡胸更优，具有良好的应用前景。

目的 研究气管支架置入治疗先天性心脏病(先心病)术前气管狭窄无法插管及术后脱机困难的先天性气管梗阻的临床效果。 方法 2015年3月至2017年12月23例先心病合并重度气管狭窄的患儿施行了先心病矫治术及气管支架置入术，术前诊断均行支气管镜及CT气管重建为评价依据，出院后随访1～24个月，且每1～3个月返院行支气管镜检查。 结果 随访20例。21例在支架置入术后1周拔除气管插管，改为经鼻持续气管正压通气，术后2周转入普通病房，术后4周出院；1例因肺部感染较重，入院4个月后好转出院；1例因反复生成的肉芽组织及坏死上皮脱落堵塞气管，放弃治疗。22例近期随访支气管镜下可见支架上皮化良好，13例取出(部分取出)支架顺利，患儿生长发育良好。 结论 先心病术前因气管狭窄无法进行气管插管，术后合并难以控制的肺部感染、肺不张脱机失败的患儿多存在严重的气管梗阻，经支气管镜置入及取出气管支架，是有效的治疗方法，但仍存在较多并发症，需要严格掌握指征。

目的 总结及评估先天性心脏病手术后肺静脉再狭窄二次干预的治疗经验及临床疗效。 方法 回顾并分析2009年9月至2018年1月收治的53例先天性心脏病手术后肺静脉再狭窄的患儿临床资料，其中男34例，女19例；年龄2～77个月，平均(15.1±13.2)个月；体质量3.7～17.3kg，平均(7.9±3.3)kg；术前肺静脉流速1.89～3.07m/s，平均(2.28±0.40)m/s。首次手术疾病种类包括43例完全性肺静脉异位引流(心上型14例，心下型20例，心内型2例及混合型7例)、8例部分性肺静脉异位引流以及2例先天性肺静脉狭窄。手术方法分布：原位心包无缝线技术(sutureless)吻合34例(带蒂心包21例，左心耳下翻13例)，牛心包扩大10例，钝性扩大5例，球囊扩张3例及支架置入1例。 结果 所有患儿术后早期肺静脉流速(1.12±0.23)m/s，较术前明显降低。住院死亡4例(7.5%)。49例出院后随访3～98个月，中远期超声心动图结果显示肺静脉吻合口及内径均生长，生长速度(0.022±0.014)cm/月(P<0.05)，血液流速(1.25±0.28)m/s；4例术后再次出现不同程度的回流梗阻(流速>1.6 m/s)，目前无需再次手术，仍在随访中。 结论 先天性肺静脉畸形术后肺静脉再狭窄发生率较高，应在梗阻发生早期进行二次干预治疗，sutureless缝合、牛心包扩大及钝性扩大等再干预方法治疗术后肺静脉均有明显生长，肺静脉球囊扩张术后早期效果良好，但再狭窄率较高，中远期仍需严密随访。

目的 评估大血管并置在右心房异构(RAI)诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析2010年至2017年收治的73例右心房异构患儿资料，男53例，女20例；年龄3天～18岁。所有患儿均进行超声心动图检查及CT检查，以CT诊断结果作为金标准。 结果 73例均经CT确诊为右心房异构。超声心动图确诊60例(82.19%)，均表现为降主动脉及下腔静脉并置，大血管同位于脊柱左侧29例(39.73%)，脊柱右侧31例(42.47%)。超声心动图漏诊13例，其中大血管排列关系正常10例(13.70%)，反位3例(4.11%)。 结论 大血管并置是右心房异构患者重要征象之一，其判断更简单快捷，在右心房异构的诊断过程中具有较高的应用价值。

目的 总结主动脉根部扩大(aortic root enlargement，ARE)联合环上型人工瓣膜置换策略与单独环上型人工瓣膜置换策略治疗成人小瓣环主动脉瓣狭窄的近中期结果，探讨成人小瓣环主动脉瓣狭窄的最佳治疗策略。 方法 回顾性分析我院2005年1月至2017年1月，98例成人小瓣环主动脉瓣狭窄应用主动脉瓣环扩大联合环上型人工瓣膜置换策略治疗(ARE组)，选取同期125例成人小瓣环主动脉瓣狭窄患者应用环上瓣置换策略治疗作为对照组(SP组)，排除主动脉瓣关闭不全为主或多个瓣膜病变。两组患者年龄相仿[(41.69±13.83)岁对(43.88±12.86)岁，P＝0.224]，男性所占比例分别为37.8%及47.2%(P＝0.157)，ARE组体表面积略大于SP组[(1.62±0.04)m2对(1.61±0.04)m2，P＝0.015]。两组患者术前心功能(NYHA分级)、病因分类、合并疾病(冠心病、2型糖尿病、高血压病、肾功能不全、房性心律失常、慢性阻塞性肺疾病)、既往史(晕厥史、卒中史)等基线特征差异无统计学意义。 结果 围手术期死亡6例(2.7%)，死因为低心排血量综合征3例，多器官功能衰竭2例，卒中1例。开胸止血5例，急性肾功能衰竭9例，肺部感染5例，切口并发症8例，临时起搏治疗24例。ARE组1例术后早期发生中度以上急性二尖瓣反流。两组围手术期病死率、二次开胸率、切口并发症发生率差异无统计学意义。ARE组置换人工生物瓣膜比例明显高于SP组，有效瓣口面积指数(indexed effective orifice area，iEOA)、主动脉跨瓣压差及人工瓣膜－患者不匹配(prosthesis-patient mismatch，PPM)发生率低于SP组。随访2年，ARE组主动脉瓣跨瓣压差、左心室质量指数明显低于SP组，iEOA明显高于SP组，两组患者生存率差异无统计学意义。 结论 主动脉根部扩大联合环上瓣置换策略较单独环上瓣置换治疗成人小瓣环主动脉瓣狭窄，可获得更优的血流动力学效果，与单独环上瓣置换相比，未增加围手术期风险，更有助于肥厚左心室的改善性重构。

目的 探讨采用单一胸骨上段第4肋间小切口行孙氏手术治疗Stanford A型主动脉夹层的可行性与安全性。 方法 2017年9月至2018年4月共58例患者确诊为Stanford A型主动脉夹层，其中男39例，女19例；年龄(46.3±9.5)岁。经单一胸骨上段第4肋间小切口行孙氏手术并记录围术期各种参数。 结果 全组患者均在单一胸骨上段小切口完成手术，围术期死亡3例(5.2%)；体外循环(181.6±25.5)min,主动脉阻断(114.2±19.8)min，停循环(29.0±5.8)min。术后随访2～15个月，无与手术相关的严重不良事件。 结论 经胸骨上段小切口孙氏手术是一种治疗Stanford A型主动脉夹层安全可靠的手术方式，可有效减少手术创伤、增加患者满意度。

目的 探讨开窗技术在主动脉弓部病变中的应用。 方法 13例主动脉弓病变累及部分支血管的患者，主动脉弓部瘤5例，其中主动脉弓部溃疡伴壁间血肿4例，Ⅲ型主动脉夹层3例，主动脉覆膜支架置入术后Ⅰ型内漏1例。均采用开窗技术重建主动脉弓部分支。8例采用了体外开窗技术，5例采用了原位开窗技术。重建左锁骨下动脉9例、左颈总动脉和左锁骨下动脉3例、同时重建弓部三分支血管1例。 结果 13例手术均成功，无内漏，重建血管通畅，无狭窄、漏血。无严重并发症发生和围手术期死亡。随访期10～22个月，随访期无重要血管相关并发症发生，无死亡。 结论 开窗技术为我们解决主动脉弓部病变提供了一种新的方法，对合适的患者可取得满意的近期效果，远期效果有待进一步随访。

目的 探讨三尖瓣下移畸形(Ebstein’s anomaly，EA)锥形成形术围手术期发生不良事件的危险因素。 方法 回顾性分析2010年1月至2017年1月在北京安贞医院小儿心脏中心行锥形成形术的99例EA患者临床资料。根据围手术期是否发生不良事件将患者分为A组(未发生不良事件)与B组(发生不良事件)。以9项术前及术中变量作为预想危险因素进行单因素与多因素logistic回归分析。 结果 13例围手术期发生不良事件，其中4例死亡。单因素logistic回归分析显示术前经皮血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)≤0.90(P＝0.001，OR＝10.578)、体外循环( P＝0.034，OR＝1.021)是围手术期发生不良事件的危险因素。多因素logistic回归分析显示术前SpO2≤0.90是围手术期发生不良事件的独立危险因素(P＝0.002，OR＝9.108)。64例存在房水平分流，术前SpO2与术前三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)程度无显著相关性(P＝0.838，r＝0.026)。 结论 术前SpO2≤0.90是EA锥形成形术围手术期发生不良事件的独立危险因素。根据SpO2指标评价手术难度及判断手术预后，是一种简单高效的方法。

目的 探讨术前血清尿酸水平对非体外循环冠状动脉旁路移植术后发生急性肾损伤的影响，明确血清尿酸是否为术后急性肾损伤发生的预测因素。 方法 分析2018年1月至6月631例非体外循环冠状动脉旁路移植术患者临床资料。根据入选患者术前1天SUA水平计算出SUA中位数(384 μmol/L)，将患者分为高尿酸组(SUA高于384 μmol/L)和低尿酸组(SUA低于384 μmol/L)，比较两组患者性别、年龄、合并症及查尔森合并症指数(CCI)评分，术前用药情况、血肌酐及肾小球滤过率，术中手术时间、输液量及冰冻血浆使用量，术后急性肾损伤分期情况、连续性肾替代治疗及再次手术率等。 结果 631例患者中有83例(13.2%，83/631)术后发生急性肾损伤，其中65例(78.3%，65/83)术前血清尿酸水平高于中位数(OR＝3.143，95%CI：1.850～8.798，P＝0.001)。校正后行多因素变量分析显示，血清尿酸水平高于中位数，体质量指数>30 kg/m2、术前血清肌酐水平升高、肾小球滤过率<60 ml/min及CCI评分与急性肾损伤独立相关。术中输液量、糖尿病和术前利尿药物使用与心脏术后急性肾损伤的发生无相关性。 结论 血清尿酸水平升高是非体外循环冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤发生的独立预测因素。

目的 大内皮素-1与多种心血管疾病预后相关，本研究拟探讨血浆大内皮素-1水平对中重度缺血性二尖瓣关闭不全患者二尖瓣成形术后远期疗效的预测价值。 方法 入选2009年1月到2015年12月因中重度慢性缺血性二尖瓣关闭不全于中国医学科学院阜外医院同期行冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形术的患者。收集并记录患者的临床基线资料，测量血浆大内皮素-1水平，对所有入组患者进行随访，记录随访期间死亡和主要不良心脑血管事件。 结果 最终纳入142例患者，年龄(59.4±8.3)岁。随访(51.9±22.6)个月，随访期间死亡19例(13.4%)，发生主要不良心脑血管事件35例(24.6%)。多因素Cox回归分析显示大内皮素-1是术后全因死亡(HR＝3.970，95%CI: 1.535～10.268)和主要不良心脑血管事件(HR＝2.754, 95%CI：1.238～6.129)的独立危险因素。此外左心室射血分数、肺动脉高压、卒中史是术后全因死亡的独立危险因素，而左心室射血分数、卒中史是术后远期主要不良心脑血管事件的独立危险因素。 结论 中重度缺血性二尖瓣关闭不全经同期冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形术治疗远期疗效满意，大内皮素-1是中重度缺血性二尖瓣关闭不全患者二尖瓣成形术后远期预后的独立危险因素。

目的 探讨深低温停循环在复杂胸腹主动脉瘤外科治疗中的应用及近中期效果。 方法 回顾性分析2009年8月至2018年6月本中心34例胸腹主动脉瘤近端无法常规阻断的临床资料，全组均在深低温停循环下行外科手术。男23例，女11例；年龄23～67岁，平均(42.26±10.96)岁。Crawford分型Ⅰ型12例，Ⅱ型22例；动脉瘤最大直径50～120 mm，平均(65.26±16.09)mm；马方综合征15例，动脉粥样硬化14例，主动脉缩窄5例；合并高血压病22例；首次主动脉手术28例，再次主动脉手术6例。手术经胸腹联合切口，覆膜外入路，采用股动脉及下腔静脉插管，使用深低温停循环技术完成近端吻合口，动脉管法重建肋间动脉，腹腔脏器供血动脉与四分支血管分支进行吻合，四分支血管与"Y"形人工血管主干进行端端吻合，双侧髂动脉分别于"Y"形人工血管的10 mm人工血管进行端端吻合。 结果 全组无颅脑神经系统并发症。深低温停循环(17.68±4.88)min，呼吸机辅助(34.88±16.04)h，术后肾功能衰竭5例，经CRRT治疗后均恢复，术后截瘫1例，经脑脊液引流减压等治疗后肌力恢复，全组死亡1例，系多脏器功能衰竭死亡，术后随访3个月～5年，效果满意，随访期间无因主动脉问题死亡者，5例因远端血管扩张再次手术，4例重建的肋间动脉闭塞但未发生截瘫。 结论 对于胸腹主动脉瘤近端无法直接进行阻断患者，采用深低温停循环下进行近端吻合口吻合是安全的。

目的 建立小鼠原位左肺移植模型，探究抗CD3单抗缓解肺移植急性排斥损伤的作用机制，为其在临床肺移植的应用提供理论依据。 方法 选取SPF级野生型BALB/c和C57BL/6小鼠，构建原位左肺移植模型，设置同种同型对照组(C57BL/6→C57BL/6，6只)、同种异型对照组(BALB/c→C57BL/6，6只)，同种异型单抗处理组(BALB/c→C57BL/6，4只)。术后第2～6天及第9天每日腹腔注射50 g抗CD3单抗。采用苏木精-伊红、马松染色以及CD3/髓过氧化物酶(MPO)免疫组化染色，观察各组移植肺T淋巴细胞和中性粒细胞浸润分布情况，进行急性排斥病理评分；实时荧光定量RT-PCR检测移植肺组织转录因子FoxP3和细胞因子IL-17A、IFN-γ的mRNA表达水平；流式细胞术检测受体小鼠脾脏中FoxP3＋调节性T细胞(Treg)占CD4＋ T细胞的比例。 结果 移植术后10天，同种同型组移植肺外观呈淡红色，柔软有弹性，病理学检测未见明显的炎症细胞浸润和组织损伤；同种异型对照组移植肺外观呈绛紫色，硬度增加；同种异型单抗处理组外观淡红柔软，与同种异型对照组比较，淋巴细胞、中性粒细胞浸润显著减少，急性排斥损伤病理评分降低。实时荧光定量RT-PCR结果显示，与同种同型组相比，同种异型组移植肺中IL-17A和IFN-γmRNA的表达水平升高；抗CD3单抗可降低移植肺中IL-17A与IFN-γmRNA表达水平，升高FoxP3mRNA表达水平。流式细胞术结果显示，与同种同型、同种异型对照组相比，单抗处理组小鼠脾脏中Treg占CD4＋ T细胞的比例显著升高。 结论 抗CD3单抗可诱导CD4＋ FoxP3＋Treg的分化并缓解肺移植急性排斥损伤。

2016年7月至2018年3月8例患者经肺静脉逆行灌注肺动脉切开取栓治疗急性肺动脉栓塞，以10～15 ml·min－1·kg－1的流量，25℃～28℃不含钾的含血停搏液行肺静脉逆行灌注时，相应肺动脉口有血液溢出，有小的血栓冲出。所有患者均成功取出肺动脉血栓，无围手术期死亡。经肺静脉逆行灌注肺动脉切开取栓治疗急性肺动脉血栓安全有效。

分析4年收治的14例胸壁感染病例资料，总结应用VSD(vacuum sealing drainage)负压引流技术治疗慢性胸骨、肋骨骨髓炎的疗效及存在的问题。肋骨骨髓炎7例，肋骨合并胸骨骨髓炎6例，胸骨骨髓炎1例。术前创面存在中位时间225天。根据病情行扩创术、内固定物取出术和VSD负压引流置入术处理创面。术中清创前后留取培养；7～10天后，若创面培养阴性、肉芽组织新鲜考虑覆盖创面，根据创面具体情况应用直接缝合、皮瓣转移术、取皮植皮术、换药治疗封闭创面，否则再次扩创、更换VSD负压引流。本组患者中位手术次数6次，中位VSD负压引流次数5次，中位住院时间42天。最终封闭创面方法植皮3例，缝合5例，换药延期愈合6例。14例随访6个月～4年，创面均愈合。VSD具有减少创面细菌定植，减轻创面感染，增加创面血流，刺激肉芽组织生长，促进组织水肿消退等优势，为后期的创面修复提供良好的软组织条件。应用反复扩创＋VSD负压引流技术治疗慢性胸骨、肋骨骨髓炎效果良好。

近几十年以来，我国先天性心脏病外科飞跃发展，年手术量达到世界之最。然而，由于尚无先心病数据库，限制了各中心间疗效比较，严重阻碍了先心病诊疗质量的提高。这一点已由欧洲先天性心脏病外科协会(ECHSA)和美国胸外科医师学会(STS)数据库发展经验证实。本文描述了ECHSA和STS数据库的发展历程，因STS数据库发展更为完善，着重介绍了STS数据库的8个关键机制：基本模块、通用语、数据库注册、复杂性分层和术后结局、验证数据有效性和准确性、亚学科之间的合作、纵向随访和数据链接以及医疗质量评定，这些机制全面精准地评估各个中心的手术数量和质量。指出在中国建立国家先心病数据库的迫切性和主要障碍。目前我国仍只用手术数量而非质量，作为评价中心的标准，这与国际目前发展水平相差甚远。本文旨在为国家先心病数据库的建立提供参考。