2019年 · 第35卷第03期

目的 探讨全肺切除术治疗肺部恶性疾病的围手术期安全性及有效性。 方法 回顾性分析2013年12月至2017年8月在上海市肺科医院全肺数据库中完成的全胸腔镜下全肺切除术的43例恶性病变患者的病例资料，对全胸腔镜组病例的病死率、并发症情况及疾病复发情况进行描述性分析及总结。 结果 43例患者均为恶性病变，其中非小细胞肺癌39例，小细胞肺癌3例，肺转移瘤1例。43例均行完全胸腔镜下全肺切除术，手术时间(181.1±68.0)min，出血量(146.5±113.6)ml，术后留置胸腔引流管(8.4±3.4)天，围手术期死亡1例，病死率2.3%(1/43)；3级及以上并发症发生率16.3%；中位随访18个月，出现局部复发及远处转移9例，癌症相关死亡6例，非癌症相关死亡1例。 结论 对于严格挑选的局部晚期病例，全胸腔镜全肺切除术作为开胸手术的替代，可获得较好的围手术期安全性及中期预后。

目的 探究肺癌术后患者出现静脉栓塞的危险因素。 方法 回顾性分析2005年至2015年在本中心接受肺癌手术患者及出院后出现静脉栓塞患者的临床资料。使用多变量分析患者出院后出现静脉栓塞的危险因素。 结果 全组7 154例中117例(1.6%)术后发生静脉栓塞，其中51例(43.6%)在出院后发生静脉栓塞。全肺切除术患者出院后静脉栓塞发生率为肺叶切除术后患者的3倍(2.03%对0.64%，P<0.01)，开放手术较腔镜下手术患者出院后静脉栓塞发生率差异有统计学意义(0.86%对0.53%，P<0.01)，手术时间较长(>75%患者)静脉栓塞发生率也较高。高龄、肥胖、全肺切除术、手术时间较长是术后发生静脉栓塞的独立危险因素。 结论 静脉栓塞主要发生在出院后，且大部分患者未接受正规的预防治疗。对存在静脉栓塞高危因素的患者，尤其是老年肥胖患者，出院后需进行预防治疗。

目的 探讨漏斗胸微创矫治矫形板取出后，胸廓形状的再次重塑及疗效。 方法 矫治患者145例，男115例，女30例；成人59例，儿童86例。采用改进微创技术，由同一手术组完成；术后12～82个月取出矫形板。评价取出矫形板前和后1、12个月疗效，评价指标为胸廓外观、胸廓指数、胸部CT影像和CT矢状位测量胸骨后至脊柱前缘间的距离。 结果 胸廓形状良好。胸廓指数：取矫形板前，儿童2.36±0.32，成人2.60±0.45；取矫形板后，儿童2.77±0.44，成人3.04±0.56。取出矫形板前后比较，胸骨均有所下沉，以胸骨体下端下降最多，儿童(15.18±7.95)mm，成人(14.93±8.81)mm，取板前、后差异有统计学意义。心脏均无受压征象。在不影响胸廓发育的前提下，矫形板取出时间以儿童3年、成人5年为宜。 结论 漏斗胸矫治后经过一定间期再取出矫形板，胸骨有所下沉；但胸廓重塑后，胸廓形状饱满，未再发生心肺受压表现。

目的 探讨外科治疗婴幼儿重症左冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA)的结果和术后恢复的影响因素。 方法 回顾上海儿童医学中心2003年1月至2018年1月的ALCAPA病例，根据手术时间分为前期手术组(2003年1月至2012年12月)及后期手术组(2013年1月至2018年1月)，两组又分为重症组[术前左心室射血分数(LVEF)<0.35]和对照组(LVEF≥0.35)，分析比较两个不同时间段各组间临床数据。 结果 本次研究总计纳入102例病例，根据手术时间及术前LVEF分组：前期重症组10例，院内死亡4例(40%)；前期对照组28例，院内死亡3例(10.7%)。前期两组之间在术前LVEF(0.29±0.06对0.53±0.12)、手术年龄[(8.0±7.9)个月对(23.3±27.7)个月]及体外循环[(131.1±39.6)min对(103.8±29.8)min]差异均有统计学意义。后期手术重症组24例，院内死亡4例(16.7%)；对照组40例，院内死亡2例(5%)。后期两组术前LVEF(0.28±0.05对0.59±0.12)、左心室舒张末内径(LVDD)-Z值(3.09±1.16对2.11±0.95)、手术时年龄[(5.3±3.0)个月对(24.8±30.5)个月]和主动脉阻断[(67.1±15.5)min对(82.7±28.4)min]差异均有统计学意义。重症组前、后期对比，患儿术前临床指标差异无统计学意义，院内死亡从前期的40.0%下降至后期的10.7%。13例(38.2%)重症ALCAPA患儿进行机械辅助支持(MCS)，辅助期间1例死亡，2例撤机后死亡。 结论 重症ALCAPA的手术院内死亡比例较高，可能与患儿术前严重心脏缺血、心脏扩大、手术年龄小有关。外科手术的进步及临床早期合理使用MCS技术进行辅助，可提高院内生存率。

目的 评价先天性心脏病患儿行体－肺分流术后管道梗阻的早中期结果并探讨其梗阻的相关危险因素。 方法 回顾性分析2010年1月至2016年8月我院收治的295例体－肺分流患儿临床资料。男183例，112例；中位年龄7.5个月，体质量(9.2±4.9) kg。主要临床诊断为肺动脉闭锁合并室间隔缺损(110例)、法洛四联症(38例)、大动脉转位(67例)及其他。分流方式包括改良体－肺分流198例，中央分流97例。 结果 中位随访35个月(2～84个月)，随访期间死亡25例(9.2%)，分流管道梗阻35例，其中分流管道阻塞相关占死因分布的16%。多因素logistic回归发现，分流管道≤4 mm(P＝0.001)、中央分流(P＝0.008)、输注血小板(P＝0.001)及阿司匹林依从性差(P＝0.04)是管道梗阻的独立危险因素。术后氧饱和度增加是管道梗阻的独立保护因素(比值比0.93，P＝0.001)。 结论 中央分流、较细的分流管道、输注血小板、术后氧饱和度降低和远期阿司匹林抗凝依从性差是先天性心脏病体－肺分流术后管道梗阻的主要危险因素。

目的 总结单中心室间隔缺损(VSD)经右侧腋下途径微创外科封堵近中期结果。 方法 2014年1月至2017年12月在河南省人民医院儿童心脏中心经右腋下VSD封堵患儿624例，男304例，女320例，年龄(2.4±2.2)岁，体质量(12.3±10.2)kg；腋下3～5肋间长约2 cm切口，在食管超声引导下经右心房或右心室封堵VSD。 结果 患儿VSD大小(4.2±0.9)mm，封堵器大小(5.2±1.2)mm。使用偏心封堵器28例，对称封堵器596例。手术时间(58.5±20.2)min，ICU停留(19.4±6.7)h。出血量(10.4±9.5)ml。全组无死亡病例，2例封堵器移位；无Ⅲ度房室传导阻滞、新增主动脉瓣反流、大出血二次开胸、严重感染等并发症。随访6～48个月，残余分流15例，10例随访期间愈合，5例随访中，无再次手术、主动脉瓣反流、Ⅲ度房室传导阻滞、封堵器脱落等并发症。 结论 经腋下封堵VSD安全、有效，近中期结果满意，远期结果需要进一步随访。

目的 总结手术治疗合并急性下肢缺血的Stanford A型主动脉夹层的临床经验和疗效。 方法 2014年1月至2018年1月，12例合并严重下肢缺血的急性Stanford A型主动脉夹层患者接受孙氏手术治疗，其中优先恢复下肢血运11例，包括10例股股动脉转流和1例腹主动脉－髂动脉覆膜支架置入，另1例在孙氏手术后行升主动脉－股动脉转流。 结果 术后死亡3例，均由下肢缺血坏死导致，其中2例因截肢后死于多器官功能衰竭，1例因顽固性酸中毒死于低心排血量综合征。急性肾功能衰竭行连续肾脏替代疗法5例，ECMO辅助1例。9例患者康复出院，下肢缺血症状消失，术后平均随访23个月，复查主动脉CTA示转流人工血管通畅，远端股动脉显影良好。1例因股股转流处人工血管感染而取出。 结论 对于合并急性下肢缺血的Stanford A型主动脉夹层，应尽快恢复其下肢血运以降低病死率和并发症，股股转流和腹主动脉－髂动脉腔内修复是重建下肢血运简便有效的方式。

目的 比较经左侧肋间小切口微创非体外循环冠状动脉旁路移植(OPCABG)术和正中开胸OPCABG治疗多支(两支及以上)冠状动脉病变临床效果，探讨经肋间单一切口多支OPCABG的围手术期效果和学习曲线。 方法 回顾性研究本中心2017年1月至2018年7月连续100例多支冠状动脉病变患者临床资料，按手术方案分为微创组和正中开胸组，每组50例。手术由同一术者执行，排除左心室射血分数<0.50和未使用乳内动脉的患者。分析患者围手术期临床资料，归纳手术方法和技巧。 结果 两组患者术前资料差异均无统计学意义(P>0.05)。组间比较，微创组在切口长度[(8.2±1.2)cm对(25.3±3.5)cm，P＝0.000]、术中洗涤出血量[(301±188)ml对(444±331)ml，P＝0.01]、呼吸机使用[(16.18±5.90 )h对(19.60±3.92)h，P＝0.001]和监护室滞留[(19.19±6.85 )h对(23.44±4.64)h，P＝0.001]方面均有明显优势(P<0.05)；在平均旁路移植血管数量、平均术后住院时间和围手术期并发症发生比例方面，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 熟练掌握正中开胸OPCABG方法和技巧的医师，经学习曲线后行经左侧肋间小切口微创多支OPCABG安全可行。

目的 探索在早期肺腺癌患者中监测BCAR1阳性循环肿瘤细胞BCAR1(＋)-CTCs的临床意义。 方法 2015年11月至2018年1月，共纳入48例Ⅰ期肺腺癌患者，采用CanPatrolTM技术及RNA原位杂交检测患者外周血中CTCs及BCAR1基因表达情况。 结果 41例检测出CTCs，检出率85.4%，30例检出BCAR1(＋)-CTCs，检出率62.5%。BCAR1(＋)-CTCs和CTCs总数量显著正相关。BCAR1(＋)更易出现在发生过上皮间质转化的CTCs，即M-CTCS及E&M-CTCS中。复发3例术后BCAR1(＋)-CTCs显著增高。45例病情稳定的患者中，19例术后持续监测CTCs，其中12例总CTCs及BCAR1(＋)-CTCs均显著降低或保持稳定；7例总CTCs升高，其中2例BCAR1(＋)-CTCs保持稳定，1例降低，4例BCAR1(＋)-CTCs增高者继续密切随访。 结论 动态监测BCAR1(＋)-CTCs有助于预测早期肺腺癌复发或转移。

目的 对比研究体外循环冠状动脉旁路移植术(CCABG)和非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)对术后急性肾损伤(AKI)发生的影响，并分析CABG术后AKI的危险因素。 方法 回顾性分析2009年1月至2017年12月3 346例接受单纯CABG患者资料，按照是否运用体外循环分为CCABG组(2 275例)和OPCABG组(1 071例)。收集可能与AKI发生相关的临床资料作为变量，比较CCABG组和OPCABG组术后发生AKI的差异，采用logistic回归法分析发生AKI的独立危险因素。剔除术前接受肾脏替代治疗、肌酐值记录缺失、急诊手术及合并其他手术的病例。 结果 全组术后共发生AKI 603例，其中CCABG组427例(18.8%)，OPCABG组176例(16.4%)，两组间差异无统计学意义(χ2＝2.53，P＝0.11)。住院期间新发肾衰透析47例，其中CCABG组35例(1.5%)，OPCABG组12例(1.1%)，两组间差异无统计学意义(χ2＝0.64，P＝0.42)。较未发生AKI的患者，术后发生AKI患者的机械通气[(33.1±17.5)h对(16.4±10.7)h]、ICU住院[( 37.5±16.8)h对(2.8±9.5)h]、术后普通病房住院[(18.1±6.3)天对(10.3±3.7)天]均显著延长，差异均有统计学意义(P<0.01)。多因素回归分析结果显示，高血压病史、术前肾功能不全、体外循环、低心排血量综合征、围手术期应用主动脉内球囊反搏(IABP)、输血和术后3天内体温超过38℃是CABG术后发生AKI的独立危险因素。 结论 CABG术后发生AKI常见，相较于CCABG，OPCABG并不能显著降低术后AKI和新发肾衰透析的发生比例。高血压病史、术前肾功能不全、低心排血量综合征、围手术期应用IABP、大量输血和术后3天内体温超过38℃是CABG术后AKI的独立危险因素。

目的 通过3D打印技术制备聚己内酯(PCL)多孔气管支架，评价其生物力学性能；遴选适宜的孔径大小及表面修饰方法，为体内气管移植寻求更合适的支架材料。 方法 利用3D打印技术制备PCL多孔气管支架并采用纵向拉伸、径向压缩和三点弯曲试验评价其生物力学性能；通过水解、胺化和纳米二氧化硅修饰对支架材料进行表面改性，能谱分析评价其表面修饰效果；通过CCK-8、电镜扫描观察等方法评估修饰后材料的生物相容性及对细胞黏附、增殖行为的影响。 结果 3D打印PCL气管支架具有与兔新鲜气管相似的形态结构(P>0.05)，生物力学性能更优(P<0.05)；气管支架孔径大小为200 μm更适合细胞的黏附与增殖(P<0.05)；与水解、胺化的修饰方法相比，纳米二氧化硅修饰后的支架亲细胞性明显改善，更利于细胞黏附与增殖(P<0.05)。 结论 3D打印PCL气管支架具有良好的生物力学性能，管壁适宜孔径大小为200 μm，纳米二氧化硅修饰为适宜的表面修饰方法。

探讨食管腐蚀伤的外科治疗方法，回顾性分析我科2007年9月至2018年9月收治的57例食管腐蚀伤患者的临床资料。男28例，女29例，年龄(34.6±18.6)岁。采用改良食管腔内置管预防伤后瘢痕狭窄7例；瘢痕食管切除、胃代食管重建25例(含11例微创手术)；未切除瘢痕食管、结肠重建14例；颈阔肌皮瓣修复局限性狭窄4例；其他类型手术3例；另有4例胃造瘘术后保守治疗。食管腔内置管拔除后痊愈4例；拔除后瘢痕狭窄形成3例，扩张治疗无效后行瘢痕食管切除、食管重建手术；胃代食管重建成功25例，其中吻合口狭窄5例；结肠代食管重建14例，其中吻合口狭窄2例，吻合口瘘1例；颈阔肌皮瓣修复成功4例；其他类型手术3例均成功。重建手术在胸腹腔镜辅助下完成11例。全组无围手术期严重并发症和死亡。食管腐蚀伤患者伤情复杂，胸外科医师需掌握多种外科治疗方法，有微创食管切除经验的胸外科，胸腹腔镜辅助下瘢痕食管切除、管状胃代食管术安全、可行，值得推广应用。

回顾性分析29例胸部Castleman病临床资料。单中心型多无症状；CT平扫表现为均匀低密度，增强后动脉期明显强化，可见点状或分枝状钙化；病理以透明血管型为主，手术治疗效果好。多中心型可出现发热、胸闷；CT增强扫描低至中度均匀强化，周边强化明显；需综合治疗，预后差。

通过回顾性分析13例体外循环下双侧肺动脉切开取栓术治疗急性肺动脉栓塞患者的临床资料，发现体外循环下双侧肺动脉切开取栓术是一种治疗急性大面积肺动脉栓塞的有效治疗方法，对于合并有下肢深静脉血栓者可同期行下腔静脉滤器置入，手术效果良好，无再发血栓。

为了探讨采用单孔充气式纵隔镜同步联合腹腔镜，进行不开胸食管癌根治术的可行性，收集2016年3月至2017年3月，采用单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜完成42例食管癌根治术患者的临床资料。男27例，女15例；年龄38～76岁，中位年龄57岁。肿瘤部位包括：食管胸上段10例，胸中段23例，胸下段9例。肿瘤分期(第七版TNM分期)包括：0期2例，Ⅰ期18例，ⅡA期15例，ⅢA期7例。41例肺功能正常，1例合并Ⅰ型呼吸功能衰竭。全组手术顺利，42例均顺利完成纵隔镜手术，1例结肠癌术后患者因腹腔粘连严重中转开腹。全组中位手术时间226 min，术中中位出血量250 ml，清扫淋巴结中位数21个。1例Ⅰ型呼吸功能衰竭者住ICU 24 h后转普通病房。全组无手术死亡，术后食管吻合口瘘3例，喉返神经损伤导致声音嘶哑3例，饮水呛咳1例，胸腔积液3例。单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜作为一种不开胸食管癌根治术近期疗效满意，并发症少，术中能完成食管全系膜切除和满足淋巴结清扫要求，是有效、可行的微创食管外科技术。

目前冠心病是全球疾病死亡的主要原因之一，冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的有效手段。大隐静脉是应用最普遍的移植材料之一，常规方法获取的大隐静脉远期通畅率不佳。相比常规获取技术，no-touch技术获取的大隐静脉在形态、结构和功能上都展现出了优势，获得满意通畅率。本文就no-touch大隐静脉技术在冠状动脉旁路移植术中的应用进行综述。