2019年 · 第35卷第02期

目的 研究全腔肺吻合拆除治疗婴幼儿Fontan术后急性心衰的效果。 方法 2013年11月至2017年12月，共447例患儿行Fontan手术，回顾性分析其中14例术后出现急性心功能衰竭(心衰)并行Fontan拆除手术的患儿资料。男9例，女5例，年龄(4.3±1.4)岁；身高(98.9±8.1)cm；体质量(14.3±2.7)kg。一期Fontan手术2例；分期Fontan术12例，双向腔肺吻合术(Glenn)后(2.6±1.1)年行Fontan术。5例为外管道Fontan，9例为心内管道，11例采用管道开窗技术。14例均拆除将Fontan循环，至改良双向腔肺吻合状态：4例Fontan术后无法脱离体外循环即刻拆除，10例术后入监护室出现心衰，内科治疗无明显好转，遂拆除Fontan循环，对14例患儿行死亡相关因素分析。 结果 Fontan拆除术后4例死亡，出院生存比例71.4%。2例拆除后安装ECMO装置，其中1例死亡。生存患儿ICU停留(17.0±11.2)天，平均住院(33.8±19.4)天。死亡相关单因素分析显示Fontan手术至拆除时间与拆除后死亡相关。 结论 Fontan拆除术可以有效治疗婴幼儿Fontan术后急性心衰，Fontan术后患儿出现药物治疗无效的急性心衰需尽早行Fontan拆除术。

目的 通过随访研究，评价Fontan术后远期心肺功能。 方法 随访我院10例Fontan类手术后生存20年以上患者，其中女3例，男7例；最大年龄60岁，最小年龄20岁，平均(30.7±13.2)岁。术后随访(26±4)年。全组患者均经超声心动图、CT三维重建、24 h动态心电图、心导管及肺血管造影、核素肺血灌注扫描、心肺运动试验等检查。 结果 超声心动图示左心室射血分数0.49±0.04，房室瓣膜反流中或中度以上7例。24 h动态心电图示窦性心律7例，频发短阵房速1例，心房扑动、心房颤动各1例。CT三维重建示全组未见吻合口狭窄，其中疑似动静脉瘘4例。右心导管及肺动脉造影示肺动静脉瘘患者1例，全组肺动脉压(17.8±2.0)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、阻力(4.17±0.56)Woods。心肺运动试验示肺通气功能筛查减低，运动心脏储备功能中－重度下降。核素肺血灌注示双肺肺血出现不均衡分布特点。生化结合临床诊断蛋白丢失肠病1例。 结论 Fontan类术后20年远期心肺功能均有不同程度下降，心功能下降重于肺功能。房室瓣反流较重、较多，早期手术应重视房室瓣病变处理。远期肺血呈不均衡分布。心外管道Fontan手术心律失常发生率低于其他术式。

目的 探讨急性Stanford A型主动脉夹层术后机械通气延长的危险因素。 方法 回顾性分析2009年5月至2016年5月202例Stanford A型主动脉夹层手术患者资料。机械通气≥48 h 70例(A组)，机械通气<48 h 132例(B组)。对两组患者围术期多项指标进行单因素和多因素分析。 结果 两组患者机械通气分别为(146.8±78.5)h和(21.7±9.5)h，院内死亡比例分别为8.6%和2.3%。多因素分析显示，体质量指数(OR＝5.956，95%CI：2.585～13.723，P＝0.000)、体外循环(OR＝1.108，95%CI：1.052～1.166，P＝0.000)、深低温停循环(OR＝4.562，95%CI：1.250～16.640，P＝0.022)和术中及术后24 h输注红细胞量(OR＝2.625，95%CI：1.515～4.549，P＝0.001)是机械通气延长的独立危险因素。 结论 体质量指数、体外循环、深低温停循环和术中、术后24 h输注红细胞量是急性Stanford A型主动脉夹层术后机械通气延长的独立危险因素。临床上可以根据上述危险因素采取相应的预防措施，有助于缩短术后ICU监护时间。

目的 探讨胸大肌肌瓣移植修复心脏术后胸骨感染的治疗效果。 方法 2014年1月至2017年12月39例患者采用胸大肌肌瓣移植修复心脏术后胸骨感染(治疗组)，同期26例采用外科清创加封闭负压引流治疗(对照组)。比较两组住院时间、住院费用、手术次数、满意度及复发率等指标差异。 结果 同对照组比较，治疗组住院时间短[(18.1±3.8)天对(36.7±11.4)天]，住院费用较少[(19 429±4 088)元对(33 495±10 712)元]，手术次数较少[(1.1±0.3)次对(2.4±0.8)次]，患者满意度较高(56.4%对30.8%)，复发率较低(5.1%对26.9%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 胸大肌肌瓣移植修复心脏术后胸骨感染是一种有效的治疗手段。

目的 探讨改良充气式纵隔腔镜食管癌切除术治疗早期食管癌的安全性、有效性和近期疗效。 方法 收集中国科技大学附属第一医院胸外科2017年7月至2018年6月行微创食管癌切除术的54例cT1N0M0食管癌患者的临床资料，根据手术方式不同分为改良充气式纵隔镜组(23例)和微创Meckowen组(31例)。比较分析两组患者的临床病理资料、围手术期资料、淋巴结清扫情况。 结果 改良充气式纵隔镜组的微小并发症总发生比例、微小并发症中肺部感染发生比例、总并发症发生比例、肺部并发症总发生比例(微小＋重大)均小于微创Mckowen组(P<0.05)；改良充气式纵隔镜组的术中出血量、手术时间、术后3天总引流量(胸＋纵隔)均少于微创Meckowen术组(P<0.05)。两组患者在清扫左喉返神经旁淋巴结、上段食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、中段食管旁淋巴结、下段食管旁淋巴结、膈上淋巴结方面差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 改良充气式纵隔腔镜治疗早期食管癌安全有效，近期疗效满意。

目的 分析经剑突下入路电视胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力(MG)的临床效果。 方法 回顾性分析2015年9月至2018年4月同一治疗组完成的64例接受剑突下入路电视胸腔镜胸腺扩大切除术治疗MG患者的临床资料。按照手术日期顺序分为A、B、C、D 4组，每组16例。比较各组手术时间、术中出血量、中转开放手术率、术后并发症发生率、术后住院天数、胸腔引流管引流时间、胸腔引流量和手术频度，分析不同阶段手术效果。 结果 全组无术中死亡病例。1例(A组)中转开胸，3例(A组2例，D组1例)肺部感染，1例(B组)术后发生肌无力危象，其他患者术后肌无力症状明显改善。4组在术后并发症、中转开胸率、术后住院天数、胸腔引流管引流时间和胸腔引流量方面差异均无统计学意义(P>0.05)。A组手术时间(186.25±25.79)min，显著长于B组(128.75±16.28)min、C组(135.00±21.29)min和D组(128.75±19.62)min，P<0.05。A组术中出血量(110.00±38.82)ml，显著多于B组(63.75±28.26)ml、C组(58.13±27.86)ml和D组(58.75±25.00)ml，P<0.05；而B、C、D 3组间差异无统计学意义(P>0.05)。A组手术平均1.6例/月，B组2.3例/月、C组2.7例/月、D组2.7例/月，趋于稳定。 结论 剑突下入路电视胸腔镜胸腺扩大切除术治疗MG，技术上安全可行，有一定胸腔镜技术经验的胸外科医师经学习曲线后基本可掌握剑突下入路的手术技巧。

目的 探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植(OPCABG)术前应用左西孟旦对左心室功能低下[左心室射血分数(LVEF)≤0.40]的冠心病患者预后的影响。 方法 前瞻性纳入2015年6月至2018年5月63例接受OPCABG术的左心室功能低下的冠心病患者，其中男45例，女18例；年龄50～79岁，平均(66.8±8.2)岁。术前数字表法随机分为左西孟旦组(32例，术前24 h应用左西孟旦)和对照组(31例)。患者均行常温OPCABG术，选用乳内动脉、大隐静脉作旁路移植材料。比较两组治疗期间血流动力学变化和心功能变化。 结果 术后12、24 h时，左西孟旦组体循环阻力、中心静脉压较对照组下降，心输出量、LVEF较对照组明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组心率、平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)。术后血管活性药物剂量、给药时间明显少于对照组，机械通气时间、ICU住院时间、术后1天和2天B型钠尿肽水平、新发房颤发生比例均少于对照组，围手术期主动脉内球囊反搏(IABP)置入率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 OPCABG术前应用左西孟旦可明显改善低LVEF冠心病患者术后血流动力学和心功能状态，缩短呼吸机辅助时间和ICU住院时间，降低不良事件发生比例。

2014年1月至2018年8月北京心脏移植及瓣膜外科诊疗中心采用脑死亡捐献供体进行同种异体原位心脏移植77例，其中男51例(66.2%)，女26例(33.8%)，年龄(47.19±15.89)岁，体质量(63.28±15.36) kg。诊断为扩张性心肌病51例(66.2%)，缺血性心肌病16例(20.8%)，终末期瓣膜病4例(5.2%)，限制性心肌病3例(3.9%)，心脏恶性肿瘤2例(2.6%)，矫正型大动脉转位1例(1.3%)。供体器官应用HTK液进行心肌保护。冷缺血时间(247.92±100.13)min。采用双腔静脉法进行供体移植吻合。术后采用他克莫司(FK506)/环孢素A(CsA)＋吗替麦考酚酯(MMF)＋激素三联免疫抑制方案抗排异治疗。围手术期死亡6例，余71例康复出院，围手术期生存比例92.2%。术后进行ECMO辅助3例，IABP辅助2例，CRRT辅助3例，ECMO＋CRRT辅助6例，ECMO＋IABP辅助1例，ECMO＋CRRT＋IABP辅助1例。术后早期发生脑出血2例，但无明显神经系统症状。随访(17.82±15.45)个月，期间7例死亡，其中4例因肺感染死亡。心脏移植是治疗终末期心脏病的最有效的方法。对脑死亡患者进行充分的评估，匹配合适的受体，提高移植手术的成功率；远期按时随诊，坚持抗排异治疗，合理抗感染，提高受者生存。

总结我中心近年来采用Ⅰ期食管旷置＋Ⅱ期胃食管吻合手术治疗因食管良性疾病造成的食管破裂和穿孔的经验和体会。全组共7例患者，确诊和前期治疗均有不同程度的延误。术前均有全身或局部严重感染和不同程度的低蛋白血症。手术分二期进行。一期手术方式为胸段食管旷置＋颈部食管造口＋空肠造口术。待重要器官功能稳定后择期进行二期经胸骨后路径胃－食管颈部吻合术。全组术后无死亡，均治愈出院，恢复经口进食。两期手术的间隔为3周至2个月。2例胃食管吻合术后出现颈部吻合口瘘，经保守治疗愈合。2例出现吻合口瘢痕狭窄，经机械扩张好转。1例术后因胸腔感染严重，行胸腔引流手术后愈合。1例慢性脓胸迁延不愈，长期带引流管出院。Ⅰ期食管旷置＋Ⅱ期胃食管吻合的分期手术方案，适合于良性病因所致胸段食管破裂且延误最佳处理时机的病例。

为比较右胸肋间切口、胸骨上段切口与常规胸骨正中切口主动脉瓣置换术的临床效果和安全性。回顾性分析2012年1月至2018年8月解放军总医院心血管外科完成的308例单纯首次主动脉瓣置换术患者的临床资料，其中右胸肋间切口32例(肋间组)，胸骨上段切口28例(胸骨上段组)，常规胸骨正中切口248例(常规组)。利用倾向性评分匹配方法对3组患者的临床资料进行对比分析。常规组术后早期死亡1例，二次开胸探查止血2例。肋间组术中转胸骨上段切口2例。倾向性评分匹配后，3组患者术前一般资料差异无统计学意义。与常规组比较，肋间组手术时间、体外循环和主动脉阻断长，ICU停留时间短，术后当天引流量少，新发房颤率低(均P<0.05)。胸骨上段组术后早期结果与常规组无统计学差异(P>0.05)。与胸骨上段组比较，肋间组手术时间、体外循环和主动脉阻断长，ICU停留时间短，术中输悬浮红细胞率低，术后当天引流量少(均P<0.05)。右胸肋间切口和胸骨上段切口行主动脉瓣置换术安全有效。右胸肋间切口术后引流量更少、新发房颤率更低、术后恢复更快，并且具有良好的美容效果。

评价主动脉弓去分支手术联合胸主动脉腔内修复术(TEVAR)与传统主动脉弓替换＋支架"象鼻"手术(孙氏手术)治疗Stanford A型主动脉夹层的疗效及预后的差异。2012年2月至2018年4月67例Stanford A型主动脉夹层患者按手术方式分为主动脉弓替换＋支架"象鼻"手术组(孙氏手术组)36例和主动脉弓去分支手术联合TEVAR组(复合手术组)31例。患者术前均进行超声心动图及CTA检查，实验室检查包括肝、肾功能和血常规等；术中监测失血量及体外循环相关指标；术后近期监测肝、肾功能及并发症情况。术后随访评价患者生存及康复情况。复合手术组与孙氏手术组相比，术中体外循环时间少[(281.9±75.7)min对(323.0±87.1)min，P<0.05]，出血量少[(1206.5±466.1)ml对(1758.3±498.3)ml，P<0.05]；术后ICU带管时间短[(35.7±12.4)h对(48.1±16.4)h，P<0.05]；术后苏醒延迟、意识障碍等并发症少。术后近期孙氏手术组死亡2例，复合手术组死亡1例；K-M生存曲线分析显示两组5年生存差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后近中期支架内漏、腹主动脉假腔扩张及脑血管事件等并发症发生率差异无统计学(P>0.05)。复合手术术后近期效果较开放手术效果好，中远期情况尚需进一步观察研究。

纯腔内手术重建主动脉弓部病变是目前研究热点。回顾性分析2017年1月至2018年3月21例应用V18导丝原位开窗技术治疗主动脉弓部病变的患者资料，19例手术成功(技术成功率90.5%)，术中造影及术后复查主动脉CTA提示主动脉病变封堵效果确切，无支架内瘘、移位、闭塞，术后无死亡、颅内缺血、肢体缺血、脑梗塞、心肌梗死等严重并发症。提示V18导丝原位开窗技术可行、近期治疗效果满意、安全性高，具有较高的临床应用价值。

为探索小单孔胸腔镜预防性肺动脉阻断术的可行性及效果，回顾分析2014年9月至2016年12月，华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科19例小单孔胸腔镜肺叶切除术，术中肺动脉出血的患者。按是否采用了预防性肺动脉阻断技术，分为阻断组和非阻断组两组，对比分析两组中转为多孔或开放情况；肺动脉修补时间(自出血至修补完成)；修补期间出血量；术后住院时间及术后并发症发生情况。其中阻断组中转率开放为0，中转两孔率为18.2%，明显优于非阻断组(中转开放率为62.5%，中转两孔率12.5%，中转三孔率12.5%)；阻断组的肺动脉修补时间及失血量[(10.1±3.2)min，(23.6±11.2)ml]均明显少于非阻断组[(18.3±5.5)min，(47.5±14.9)ml]，P<0.05。而两组术后住院时间、并发症发生情况，差异无统计学意义。结果表明预防性肺动脉阻断技术明显减少了单孔胸腔镜中转率、失血量、输血量，缩短了肺动脉修补的时间，效果显著，值得进一步推广应用。

通过收集局限型先天性主动脉瓣上狭窄患儿术前超声心动图、CT影像资料，经三维立体建模、虚拟手术技术以及血流动力学模拟，探究先天性局限型主动脉瓣上狭窄外科纠治手术(McGoon术、Doty术以及Brom术)术后对主动脉、冠状动脉及头臂血管区域血流动力学的影响。结果显示三种手术方式术后窦管交界、升主动脉、主动脉弓内异常高速血流均消失。三种虚拟手术均能有效解除狭窄且术后各项血流动力学指标并无明显差异。McGoon手术操作相对安全简易，可作为局限型先天性瓣上狭窄手术的首选方案。

心包膈疝是一种罕见的先天性膈肌本病的发病率较低，临床和影像学检查结果缺乏特异性。本文对1例主动脉夹层合并心包膈疝的临床资料进行回顾性分析，为该病的临床诊断提供参考。

1例64岁患者于二尖瓣置换术后2 h发生迟发左心室破裂，在监护室紧急床旁开胸建立体外循环后转运至手术室，心脏停跳下修补左心室破口，之后应用ECMO辅助6天。患者二尖瓣置换术后左心室撕裂范围广泛，心肌水肿，为降低左心室心肌缝合处张力，及时应用ECMO辅助循环，减少心脏做功，有效辅助心功能并降低左心室前、后负荷，避免吻合口再次破裂。

1例66岁男性患者因进行性吞咽困难20余天入院。胃镜示食管距门齿30～38 cm处一不规则隆起病灶，约7.0 cm×1.2 cm，表面污苔，质脆，易出血。2017年6月于全麻下行食管中段恶性肿瘤翻身二切口根治术＋空肠造瘘术。术中顺利，术后病理示食管癌肉瘤伴异源性软骨分化，瘤体6.0 cm×2.5 cm×1.5 cm，侵及黏膜下层，未见明确脉管瘤栓；上、下切缘阴性；淋巴结23枚均阴性(胃周0/12，第7组0/3，第9组0/4，上纵隔0/4枚淋巴结)。术后临床分期T1期，术后未行放化疗，随访18个月，未见复发与转移。

食管鳞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)的治疗效果不容乐观。针对免疫检查点的免疫疗法和过继免疫疗法在实体肿瘤中有显著的疗效，取得了突破性进展，而食管鳞癌肿瘤微环境中的免疫细胞构成及其属性等问题有待进一步明确。肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)中的CD3＋、CD4＋、CD8＋T细胞及调节性T细胞(regulatory T cells，Tregs)等对食管鳞癌预后和治疗的影响均有争议。由于单一肿瘤浸润淋巴细胞亚型与患者预后间有不确定性，故将其结合起来或有更好的预后评估效果。此外，ESCC中各免疫检查点对预后及治疗的影响也有争议，仍需进一步研究。其中CTLA-4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)、PD-1(programmed cell death-1，PD-1)和PD-L1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)已经成为临床免疫治疗靶点，且针对多靶点的联合治疗效果更佳。本文就食管鳞癌微环境肿瘤浸润淋巴细胞中各T细胞亚型以及各免疫检查点的临床价值进行综述和分析。