2019年 · 第35卷第01期

目的 介绍开窗引流法治疗肺切除术后支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula，BPF)经验。探讨开窗手术适应证和手术后处理，以及非开窗引流患者的处理。 方法 2017年上海市肺科医院胸外科完成13 341台胸外科手术，其中开窗引流术10例；其他肺切除术后发生BPF的患者均行保守胸腔闭式引流治疗，胸腔闭式引流治疗多伴有胸腔冲洗治疗。汇总2004年1月至2017年12月共21例开窗引流后应用自体肌皮瓣植入治疗慢性难治性脓胸的患者资料。确诊慢性难治性脓胸后治疗主要分为3个阶段：第1阶段，打开脓腔，开窗引流；第2阶段，消灭脓腔，关闭BPF；第3阶段，自体肌皮瓣移植或移位术填补脓腔。 结果 10例开窗引流术患者胸腔及肺部感染均较开窗前明显好转，无围手术期死亡。其他未开窗的发生肺切除术后BPF的患者，在胸腔闭式引流中死亡2例。2004年1月至2017年12月共21例经肺切除、开窗引流后应用自体肌皮瓣植入治疗慢性难治性脓胸的既往行肺切除患者中19例成功，无脓胸复发和皮瓣坏死发生；2例因较大支气管瘘口未痊愈致脓胸局部复发；均无围手术期死亡。 结论 大多数肺切除术后伴BPF的患者(尤其是下叶切除患者)以胸腔闭式引流治疗为主，辅以胸腔冲洗治疗，多数可治愈。上叶、中上叶切除或全肺切除伴有BPF胸腔感染的患者，如引流不畅，易发生肺内感染播散，宜尽早开窗引流。相较于胸廓改形术，开窗引流后采用肌皮瓣填充方式清除残腔有利于患者预后。

目的 评价单孔胸腔镜肺大疱切除治疗低龄原发性自发性气胸(PSP)术后使用双根细管引流的疗效和安全性。 方法 2015年1月至2018年1月前瞻性入组81例低龄PSP患者，完成单孔胸腔镜肺大疱切除术后，按信封法分为两组留置不同引流管，双细口径引流管(6F、16F)(41例)和单根28F粗口径引流管(40例)，比较两组术后恢复及疼痛评分等情况。 结果 双细管引流组的带管时间、住院时间、切口愈合不良及二次穿刺置管例数、5天内的静息及运动疼痛评分均优于单粗管组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 低龄PSP患者接受单孔胸腔镜肺大疱切除术后采用双细管引流较单粗管引流更有助于减轻术后疼痛，更利于患者术后快速康复出院。

目的 评价比较解剖矫治与Fontan途径治疗先天性矫正型大动脉转位(ccTGA)的早中期疗效。 方法 回顾性分析2009年1月至2017年7月37例明确诊断为ccTGA，并接受外科矫治的患儿，按不同手术方式分为解剖矫治组(10例)和Fontan组(27组)。总结两组临床资料、手术资料和术后近中期结果。 结果 早期死亡2例，解剖矫治和Fontan组各1例。两组均无晚期死亡。解剖矫治组1例术后出现低心排血量综合征，ECMO辅助72 h后顺利撤离；3例术前存在中－重度三尖瓣反流，肺动脉环缩术后，2例反流减轻，1例维持术前情况，完成解剖矫治术后，均无显著三尖瓣反流。解剖矫治组随访(3.0±2.8)年(0.7～8.4年)；随访期间心律失常5例(55.5%)，1例置入永久起搏器；未发现肺静脉和体静脉回流梗阻；无中－重度新发主动脉瓣关闭不全。Fontan组随访(2.8±1.6)年(0.8～8.2年)，心律失常4例(15.4%)，发生比例低于解剖矫治组(P＝0.03)。两组生存患儿心功能(NYHA)均为Ⅰ或Ⅱ级，早中期生存比例分别为90.0%和96.3%，差异无统计学意义(P＝0.458)。 结论 无论是Fontan，还是解剖矫治治疗ccTGA，其早中期效果均满意。解剖矫治术后心律失常发生比例较高，需重视。ccTGA的最佳手术策略，取决于患儿合适的解剖条件，长期随访结果，并需要个体化考量。

目的 总结开展Norwood Ⅰ期手术的临床应用经验。 方法 2016年6月至2018年10月，5例新生儿行Norwood Ⅰ期手术，男3例，女2例；体质量2.10～3.90 kg，中位值2.95 kg；手术时为出生后1～8天。5例均在深低温停循环下行Norwood手术，其中例1、2、3采用改良B-T分流，例4、5采用RV-PA分流。 结果 例3术后第2天成功关胸并脱离呼吸机，术后第6天因重度感染致弥漫性血管内凝血死亡。例5术后10 h死于心包压塞。例1、2、4术后随访，出院1个月心功能Ⅰ级。例1、2因个人原因未再随访；例4术后9个月行双向Glenn手术，术后恢复顺利。 结论 经典Norwood手术的改良方法和技术的应用，有助于积累治疗左心发育不良类疾病的经验。

目的 总结虚拟现实技术与混合现实技术手段在复杂性先天性心脏病术前、术中评估中的应用效果。 方法 回顾性分析我院开展的虚拟现实技术与混合现实技术手段评估的11例复杂先天性心脏病患儿的临床资料、手术决策、术中经过以及早期预后，分析比较现有技术手段的优、缺点，总结出一套简便易行、经济实用的影像学评估手段，为更加合理有效的影像学评估手段提供理论支撑。 结果 11例患儿术前均行虚拟现实技术与混合现实技术评估，依据评估结果制订个性化的手术策略，手术实施过程顺利。手术时间34～121 min，体外循环26～101 min，主动脉阻断18～56 min。1例延迟关胸。无手术死亡。 结论 虚拟现实技术与混合现实技术手段在复杂性先天性心脏病术前、术中评估中具有明显优势，可以优化手术策略，缩短手术时间，减少手术创伤，值得临床进一步的推广和应用。

目的 总结60岁以上非外伤性患者主动脉壁内血肿(IMH)的特点及治疗方式，以期为诊治提供参考。 方法 回顾性分析2013年3月至2017年5月收治36例60岁以上非外伤性IMH患者，总结其临床资料，明确患者发病及影像学特点，评估治疗方案。 结果 17例无症状患者均给予保守治疗。19例急症患者中，7例完成急诊手术；9例患者内科治疗期间转手术治疗；3例患者仅接受药物保守治疗，其中1例血肿消失，2例进展。全组无死亡。16例行主动脉内覆膜支架置入术患者随访5～48个月，平均(23.9±10.30)个月，预后良好，目前无需再次手术干预。随访期间，手术患者主动脉增强CT提示血肿消失或明显减少，无症状患者病情稳定，所有获得影像学随访资料患者的主动脉均未见明显扩张。 结论 老年IMH多见于男性，其中又以Stanford B型多见，非症状性患者的IMH伴多发溃疡，但血肿范围较局限，病情进展不明显，可考虑行内科保守治疗；症状性患者血肿通常累及范围广，多由单个微小溃疡所致，病情多进展，内科治疗基础上，可考虑进一步行血管腔内治疗修复主动脉。

目的 观察并分析心脏手术术后谵妄的发生率及相关危险因素。 方法 选取2017年3月至2018年3月我院收治的478例心脏外科手术患者，其中男271例，女207例；年龄35～76岁，平均(57.88±8.49)岁。冠状动脉旁路移植术262例(98例在体外循环下完成，164例在非体外循环下完成)，瓣膜置换术194例，瓣膜修补术22例。患者均满足术前心功能(NYHA分级)Ⅱ～Ⅲ级，术前超声心动图示左心室射血分数>0.40。根据术后《谵妄评估量表》结果，将患者分为谵妄组(54例)和对照组(424例)。分析患者术后谵妄的发病率及相关危险因素。 结果 全组患者术后谵妄发生率11.3%(54/478)。精神运动性兴奋是发生谵妄患者的最常见临床表现，其次是注意力障碍和意识水平改变。年龄≥65岁、高血压病、既往脑血管事件(脑梗塞和/或脑出血)、术中出血量、机械通气时间、ICU停留时间与术后谵妄发生相关。Logistic多因素回归分析显示高龄、既往脑血管事件、ICU停留时间是术后谵妄的独立危险因素。 结论 合并高龄、高血压病、既往脑血管病变的患者是心脏外科手术后发生谵妄的高危人群。高龄、既往脑血管事件、ICU停留时间是心脏外科手术后发生谵妄的危险因素。

目的 探讨肺移植治疗肺淋巴管肌瘤病的手术适应证、围术期的处理及疗效。 方法 回顾性分析2013年6月至2016年12月9例在南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科接受肺移植治疗的肺淋巴管肌瘤病患者的临床资料。9例均为女性，年龄23～52岁，术前均诊断为肺淋巴管肌瘤病。移植前胸部CT检查均提示双肺多发大小不等薄壁囊状影。9例患者均行续贯式双肺移植。术后病理提示：异常增生的平滑肌样细胞围绕支气管、血管、淋巴管弥漫性生长，使肺泡间隔增宽，符合淋巴管肌瘤病病理改变。观察手术前、后患者氧合指数、1秒用力呼气量(FEV1)以及一氧化碳弥散量(DLCO)%预计值指标变化。采用配对t检验比较上述指标，P<0.05为差异有统计学意义。 结果 9例患者肺移植手术后氧合指数由(210±55)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)上升至(400±80)mmHg，FEV1由(1.0±0.2)L上升至(2.8±0.4)L，DLCO%预计值由(27.5±2.5)%上升至(75.0±10.0)%，3项指标手术前、后差异均有统计学意义(P<0.05)。8例康复出院，随访至收集资料时，心肺功能良好，长期生活质量佳。1例术后出现感染伴急性排异反应，术后13天死亡。 结论 肺移植是治疗终末期肺淋巴管肌瘤病的唯一有效手段，双肺移植术是首选手术方式。

目的 检测马方综合征患者的FBN1基因突变谱，并探讨其突变类型与临床表型之间的关系。 方法 300例马方综合征及具有马方综合征样表现的患者及其亲属，收集并评估患者眼部、心血管、骨骼及其他累及系统的临床表现。留取患者血样，通过设计遗传性主动脉疾病基因Panel对每位患者进行DNA测序，测序结果通过一代Sanger验证，通过Illumina官方GATK分析软件与正常基因序列进行比对，并使用UnifiedGenotyper生物分析软件分析FBN1基因突变类型，根据患者的临床表型进行基因型－临床表型分析。对进行外科手术的马方综合征患者，术中取其主动脉壁组织，通过比对各基因型患者的主动脉壁组织病理标本，进一步探讨基因型与临床表型之间的关系。 结果 在300例马方综合征及具有马方综合征样表型的患者及家属中共检测出92个FBN1基因突变，占31%，其中18例为新发突变。在这些突变中，有49个错义突变，13个剪切位点突变，17个移码突变，13个无义突变。根据主动脉病变分为主动脉夹层组和主动脉根部瘤组。主动脉夹层患者多出现移码突变(29.17%对4.00%，P＝0.017)；主动脉根部瘤患者多出现错义突变(72.00%对37.50%，P＝0.015)，且多合并晶状体脱位(41.67%对8.33%，P＝0.008)。 结论 患有主动脉夹层的马方综合征患者较主动脉根部瘤患者中移码突变较多见，其主动脉壁结构弹力纤维及平滑肌细胞含量与错义突变患者相比，数量较少且排列相对紊乱。

目的 探讨间隔心肌消融(SA)术和肌切除(SM)术治疗药物治疗不佳的肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的有效性和安全性。 方法 回顾性收集2002年9月至2014年9月260例行SA术和SM术治疗和随访的HOCM患者资料，其中男172例，女88例；年龄(48.5±12.4)岁。根据治疗方式将患者分成SA组(184例)和SM组(76例)，有2次以上侵入性治疗者依据末次治疗方式入组。记录患者临床资料，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，单因素生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用Cox回归模型进行多因素生存分析。比较两组间全因死亡、心源性死亡(包括围手术期)发生比例，心功能改善、手术相关并发症和起搏器安装情况。 结果 与SM组患者比较，SA组心功能更差(NYHA分级2.97±0.29对2.50±0.56，P＝0.01)、房颤患者更多(15.14%对6.80%，P<0.05)、随访期更长[(5.4±3.8)年对(2.5±2.2)年，P＝0.01]。SA组和SM组的全因累积病死率分别是6例(3.3%)和11例(14.5%)，P＝0.001；心源性死亡发生比例分别是3例(1.63%)和10例(13.16%) ，P<0.001。心脏骤停是SA和SM治疗后主要的心源性死亡原因，收缩性心衰死亡主要见于SM组。SA组和SM组术后心功能改善值分别为1.23±0.61和0.88±0.64，组内比较P值均<0.01。SA组相关起搏器依赖发生率低(1.63%对4.20%，P<0.05)。 结论 SA术具有生存优势和较低的起搏器依赖发生，心功能改善程度与SM术相似。

目的 评价CYP2C19基因检测在非体外循环下冠状动脉旁路移植术后双联抗血小板治疗中的指导作用。 方法 选取2017年5月至2018年5月244例符合入组条件的择期行OPCABG术患者，男221例，女23例；平均年龄(62.1±9.3)岁。患者按数字表法随机分为2组：氯吡格雷组(术后接受100 mg/次阿司匹林＋75 mg/次氯吡格雷，1次/天)和替格瑞洛组[术后接受100 mg/次阿司匹林(1次/天)＋90 mg/次替格瑞洛(2次/天)]，每组122例。两组分别在术前1天和双联抗血小板治疗后1、4、7天检测血小板聚集率，术后30天观察主要不良心血管事件发生率。 结果 双联抗血小板治疗后1天，替格瑞洛组血小板聚集率显著低于氯吡格雷组[(28.5±9.7)%对(51.8±16.8)%，P<0.05)]。双联抗血小板治疗后4天，替格瑞洛组血小板聚集率趋于稳定。术后30天，氯吡格雷组和替格瑞洛组主要不良心血管事件发生率分别为3.3%和1.6%。亚组分析结果显示，替格瑞洛＋阿司匹林可降低接受冠状动脉内膜剥脱术患者的主要不良心血管事件发生率，P＝0.043。 结论 根据CYP2C19基因检测结果，表现为氯吡格雷慢代谢患者术后应用替格瑞洛代替氯吡格雷的双联抗血小板治疗可明显缩短达到满意血小板聚集率的用药时程，并可降低冠状动脉内膜剥脱术患者主要不良心血管事件的发生风险。

目的 探讨术前营养风险指数对心脏移植术后4周患者临床结局的预测作用。 方法 采用连续抽样法选取阜外医院2013年3月至2015年3月间进行同种异体原位心脏移植的成年患者168例，其中男97例，女71例；年龄(44.5±12.7)岁。病因为：瓣膜病5例、冠心病32例、心肌病131例。依据术前营养风险指数分为4组：高营养风险组(12例)、中营养风险组(55例)、低营养风险组(16例)和无营养风险组(85例)。收集患者术后至4周的ICU住院时间、感染和非感染并发症等指标，评价术前营养风险指数对心脏移植患者术后4周临床结局的预测作用。此外，将入选患者按照有、无营养风险分为2组，比较组间各指标差异。 结果 高、中、低和无营养风险组的感染并发症发生率分别为16.7%、7.3%、6.3%和3.5%；非感染并发症的发生率分别为16.7%、9.1%、6.3%和2.4%；而ICU住院时间分别为(10.9±1.0)天、(7.8±0.5)天、(6.7±0.7)天和(5.9±0.6)天。4组间在感染和非感染并发症发生率以及ICU住院时间方面差异均有统计学意义(P值均<0.05)。有营养风险组和无营养风险组间在这些指标方面的差异有统计学意义(P值均<0.05)。 结论 术前营养风险指数对同种异体原位心脏移植成年患者的感染、非感染并发症和ICU住院时长等临床结局有预测作用。

患者因氩气爆震使得食管大范围撕裂，前后经历4次大手术，目前患者恢复正常。本文从因素分析、症状分析和治疗分析三个角度对病例进行报道。

患者女，69岁。间断胸痛5月余。超声心动图示左心室占位性病变。2018年5月在全麻下行左心室占位摘除术。常规病理示乳头状弹力纤维瘤。患者术后恢复良好，胸痛症状明显改善。出院后电话随访半年，恢复良好，无诉胸痛症状复发，复查超声心动图未见肿瘤复发。

T2期食管癌是指食管肿瘤侵及食管固有肌层部分，其分期、治疗方式及预后较其他阶段的食管癌更笼统且具争议。食管癌的TNM分期系统在不断完善，但始终未对T2期食管癌进一步细分，现有分期方式的准确性也受到质疑。准确的分期对T2期食管癌的治疗方式及预后有着重要意义。虽然治疗方式在近几年已有明显改善，即从单纯手术治疗到以手术为主的综合治疗，从提倡术后化疗到术前新辅助治疗，但针对T2期食管癌的治疗目前仍无定论。准确的分期和恰当的治疗方式对T2期食管癌预后有较大影响。近年来有关T2期食管癌的研究进展较快，研究内容也越来越深入，本文就T2期食管癌的分期、治疗方式及预后的研究进展作一综述，探索T2期食管癌亚分期的临床意义，为进一步提高T2期食管癌分期的准确性，治疗方案的科学性及改善预后提供参考。

冠状动脉左前降支心肌桥是一种先天性解剖异常，发生率和检出率均较高。传统认为心肌桥是良性变异，然而随着医学研究的进步，越来越多的心脏事件被发现与心肌桥相关。结合近些年的文献报道，本文就前降支心肌桥的解剖、病理生理、分型和诊疗进行归纳描述。