2025年 · 第41卷第03期

目的 探讨血压变异性与持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者心血管事件及全因死亡的相关性，为患者临床管理提供参考依据。 方法 该研究为回顾性队列研究，纳入2010年5月1日至2023年7月31日在广东省人民医院接受CAPD的患者。收集患者的基线资料及临床资料，使用收缩压变异系数（coefficient of variation of systolic blood pressure，CVSBP）评估血压变异性，并根据CVSBP的三分位数将患者分为CVSBP T1组、CVSBP T2组及CVSBP T3组，比较3组资料的差异。使用舒张压及平均动脉压进一步评估血压变异性并进行敏感性分析。主要终点事件为心血管事件和全因死亡的复合终点事件。使用Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归模型分析CVSBP与复合终点事件的相关性。 结果 该研究纳入358例CAPD患者，年龄（43.6±13.3）岁，男性197例（55.0%）。CVSBP T2组（9.08%≤CVSBP<12.55%，n=120）和CVSBP T3组（CVSBP≥12.55%，n=119）男性比例、吸烟比例、基线血尿素氮、血肌酐及血清白蛋白均低于CVSBP T1组（CVSBP<9.08%，n=119），基线收缩压、残肾Kt/V及总Kt/V均高于CVSBP T1组，3组间差异均有统计学意义（均P<0.05）。随访时间为37（23，76）个月，发生复合终点事件49例（13.7%），其中全因死亡12例（3.4%），心血管事件42例（11.7%）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，CVSBP T3组患者复合终点事件发生率高于CVSBP T1组和CVSBP T2组，但差异无统计学意义（Log-rank χ2=3.795，P=0.150）。多因素Cox回归分析结果显示，校正年龄、性别、糖尿病、基线收缩压、残余肾功能及血清白蛋白等因素后，CVSBP作为连续变量，CVSBP增加与CAPD患者复合终点事件风险升高无相关性（HR=1.058，95% CI 0.985～1.135，P=0.122）；CVSBP作为分类变量，以CVSBP T1组为参照，CVSBP T2组及CVSBP T3组与CAPD患者复合终点事件发生风险均无相关性（HR=1.222，95% CI 0.471～3.167，P=0.681；HR=1.827，95% CI 0.737～4.530，P=0.193）。敏感性分析结果显示，舒张压变异性增加（HR=1.162，95% CI 1.063～1.270，P=0.021）及平均动脉压变异性增加（HR=1.114，95% CI 1.030～1.204，P=0.007）均与复合终点事件风险升高相关。 结论 随访期间收缩压变异性与CAPD患者心血管事件及全因死亡发生风险无相关性，舒张压变异性增加及平均动脉压变异性增加与CAPD患者心血管事件及全因死亡发生风险升高相关。降低血压变异性可能有助于改善CAPD患者的长期预后。

目的 旨在观察腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者早期血嗜酸性粒细胞（eosinophils，Eos）升高的发生情况，分析其相关因素及其与PD患者早发性腹膜炎的关系。 方法 本研究为回顾性观察性队列研究，选取2012年1月至2022年12月于北京大学人民医院肾内科行PD置管手术、置管后立即开始PD治疗并规律随访≥12个月的患者。收集患者的一般资料以及置管前1周，置管后1个月、3个月、6个月和12个月的实验室指标。分析PD早期血Eos升高（≥0.5×109/L）的发生情况、血Eos升高（≥0.5×109/L）的相关因素，以及与早发性腹膜炎（PD开始后12个月内）的关系。 结果 （1）共纳入235例患者，年龄（57.9±13.9）岁，其中男性136例（57.9%），肾脏原发病以慢性肾小球肾炎（111例，47.2%）和糖尿病肾病（83例，35.3%）为主。随访12个月期间，73例患者发生血Eos升高（31.1%），其中37例（50.7%）发生在PD置管后1个月内，21例（28.8%）发生在置管后2～3个月，12例（16.4%）发生在置管后4～6个月，3例（4.1%）发生在置管后7～12个月内。在血Eos升高程度方面，69例（94.5%）患者轻度升高，4例（5.5%）患者中度升高。在血Eos升高的持续时间方面，28例（38.4%）患者持续≤1个月，27例（37.0%）患者持续1～3个月，18例（24.7%）患者持续>3个月。（2）血Eos升高组患者中男性（71.4%比52.1%，χ2=7.515，P=0.006）、合并糖尿病（55.7%比41.2%，χ2=4.168，P=0.046）、合并血管病变（32.9%比18.2%，χ2=6.060，P=0.017）的比例均显著高于血Eos正常组。（3）多因素Logistic回归分析结果显示，男性是PD早期血Eos升高（≥0.5×109/L）的独立相关因素（OR=2.044，95% CI 1.101～3.794，P=0.023）。（4）合并糖尿病（OR=3.363，95% CI 1.087～10.405，P=0.035）、较低的基线血红蛋白（OR=0.941，95% CI 0.903～0.980，P=0.004）和血Eos升高（以血Eos<0.5×109/L为参照，OR=2.917，95% CI 1.022～8.326，P=0.045）是早发性腹膜炎的独立相关因素。 结论 PD患者早期血Eos升高比较常见，主要发生在PD置管术后6个月内，多为轻度升高，大部分持续时间小于3个月。男性是PD早期血Eos升高的独立相关因素。血Eos升高是早发性腹膜炎的独立相关因素。

目的 探讨中老年维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者透析治疗过程中脑血流量变化对认知功能减退的影响。 方法 该研究为前瞻性队列研究，选择2023年1月至2023年6月在首都医科大学附属北京世纪坛医院接受MHD治疗中老年（年龄≥50岁）患者为研究对象，收集患者一般临床资料。采用经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）血流分析仪监测患者血液透析过程中不同时间点大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）平均血流速度（mean flow velocity，MFV），并以此作为评估脑血流量指标，计算透析过程中MFV变化值ΔMFV（透析前MFV-透析后MFV）。采用完整神经心理学测试量表评估患者基线及入组12个月后的认知功能。采用多因素线性回归模型分析ΔMFV与认知功能下降之间的关系。 结果 该研究共纳入121例MHD患者，男性97例，年龄（63.63±8.44）岁，透析龄（55.08±54.73）个月。TCD监测结果显示，透析过程中MFV呈显著下降趋势（P<0.05）。与基线评估值相比，MHD患者入组12个月后的总体认知（蒙特利尔认知评估量表-北京版）、记忆力（复杂图形测验-记忆）、执行功能（斯特鲁普色词测验-计数）、注意力（符号数字模式测验）及视空间功能（复杂图形测验-复制）评分值显著下降（均P<0.05），执行功能（连线测验-B和斯特鲁普色词测验-时间）评分值显著上升（均P<0.05）。多因素线性回归分析结果显示，总体认知功能（未标准化系数B=0.066，95% CI 0.018～0.113，P=0.007）及记忆力（听觉词语学习测验5）（B=0.050，95% CI 0.004～0.097，P=0.035）、执行功能［连线测验-B（B=-1.955，95% CI -3.453~-0.457，P=0.011）；斯特鲁普色词测验-计数（B=0.298，95% CI 0.112～0.484，P=0.002）；斯特鲁普色词测验-时间（B=-1.371，95% CI -2.303～-0.439，P=0.004）］认知评分与透析过程中MFV下降率独立相关。 结论 血液透析过程中脑血流量减少与多个认知域的认知功能下降显著相关，透析过程中反复发生的脑血流量减少可能是中老年MHD患者认知功能下降的重要风险因素之一，对记忆和执行域的影响尤为显著。

目的 比较上臂自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）和前臂移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中的应用效果，分析影响MHD患者内瘘长期通畅率的因素。 方法 该研究为回顾性队列研究。回顾性收集2021年1月至2023年5月期间在浙江大学医学院附属第一医院接受MHD治疗患者的临床资料，按照血管通路的不同分为前臂AVG组和上臂AVF组。比较两组患者的尿素清除指数（Kt/V）、血清C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白、通路维护相关费用、并发症、内瘘长期通畅率等临床指标的差异。终点事件定义为动静脉内瘘功能衰竭，即动静脉内瘘无法用于透析穿刺使用，或穿刺动静脉内瘘达到充足血流量之后又丧失了功能。采用Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验比较两组内瘘生存率的差异；采用多因素Cox回归模型分析患者内瘘长期通畅率的影响因素。 结果 共71例MHD患者入选该研究，男35例（49.3%），年龄（64.9±11.7）岁，内瘘建立时间30.0（17.0，58.0）个月。前臂AVG组32例（45.1%），上臂AVF组39例（54.9%）。与前臂AVG组比较，上臂AVF组患者血清白蛋白水平［38.9（37.0，42.1）g/L比38.0（34.6，40.0）g/L，Z=-2.364，P=0.018］、疼痛评分［3.0（2.0，5.0）分比2.0（1.0.3.0）分，Z=-3.012，P=0.003］、内瘘长期通畅率（3、6、12、24个月，均P<0.01）较高，而并发症发生率［61.5%（24/39）比93.7%（30/32），χ2=10.015，P=0.002］、通路相关费用［0（0，9 117.0）元·年-1·人-1比10 380.5（7 186.0，30 228.5）元·年-1·人-1，Z=-4.094，P<0.001］较低，可供穿刺血管段长度较短［3.5（3.0，5.0）cm比6.5（6.0，8.0）cm，Z=-6.477，P<0.001］。Kaplan-Meier生存分析结果显示，上臂AVF组初级通畅率显著高于前臂AVG组（Log-rank检验，χ2=23.690，P<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，内瘘类型为前臂AVG（以上臂为参照，HR=4.907，95% CI 1.740～13.840）和并发症发生次数增加（HR=1.234，95% CI 1.040～1.464）是MHD患者动静脉内瘘功能衰竭的独立促进因素。 结论 内瘘类型和并发症是MHD患者内瘘长期通畅率的独立影响因素。上臂AVF较前臂AVG患者的并发症发生率及通路相关费用较低，长期通畅率高，而上臂AVF可供穿刺血管段距离较短，穿刺难度较大，患者痛苦程度较高。临床上应采用个体化血管通路选择的方案。

目的 分析维持性血液透析患者发生肌肉痉挛的危险因素，并构建列线图预测模型。 方法 本研究为回顾性队列研究。选取2023年6月至2023年12月在河北医科大学第四医院血液净化中心（西院区和东院区）行规律血液透析的患者。根据在透析中或透析后是否发生肌肉痉挛，分为肌肉痉挛组和非肌肉痉挛组，并将西院区患者做为训练集，东院区患者做为验证集，患者数量比例约为5∶1。采用多因素Logistic回归分析筛选训练集中发生肌肉痉挛的危险因素，应用R软件构建列线图预测模型并分别利用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）、校准曲线、决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评估模型的效能，并且在验证集中进行验证。 结果 本研究共纳入维持性血液透析患者498例，其中训练集患者409例，肌肉痉挛的发生率为22.98%。验证集患者89例。训练集中多因素Logistic回归分析结果显示，合并心力衰竭（OR=8.566，95% CI 2.448～29.979，P=0.001）、校正的下腔静脉宽度变窄（OR=0.531，95% CI 0.433～0.650，P<0.001）、超滤率增加（OR=1.002，95% CI 1.001～1.003，P=0.002）及血红蛋白（OR=0.971，95% CI 0.948～0.994，P=0.014）、血清白蛋白（OR=0.886，95% CI 0.799～0.982，P=0.021）水平下降是维持性血液透析患者发生肌肉痉挛的独立相关因素。基于上述指标构建列线图模型，训练集的ROC曲线下面积为0.813（95% CI 0.760～0.866，P<0.001），校准曲线Brier值为0.129，提示该模型的预测效能稳定。验证集ROC曲线下面积为0.821（95% CI 0.731～0.911，P<0.001），校准曲线Brier值为0.142。决策曲线结果显示，当肌肉痉挛的风险阈概率在0.22～0.77时，该模型取得的临床净获益较高。 结论 合并心力衰竭、下腔静脉宽度变窄、超滤率增加及血红蛋白、血清白蛋白水平下降是维持性血液透析患者发生肌肉痉挛的独立相关因素。本研究根据上述相关因素构建的列线图模型可用于预测维持性血液透析患者发生肌肉痉挛的风险，该模型具有一定临床价值。

目的 探讨含磷置换液在接受连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）且血磷≤1.45 mmol/L的危重症患者中防治低磷血症的效果，为临床提供参考依据。 方法 该研究为历史前瞻性队列研究，研究对象为2021年10月至2023年1月和2023年4月至2024年1月河南省人民医院重症监护病房接受CRRT且血磷≤1.45 mmol/L的危重症患者，按照患者接受CRRT期间置换液中是否添加磷酸盐（置换液磷浓度1.0 mmol/L）分为试验组和对照组，比较两组患者CRRT治疗前后临床资料的差异。根据患者CRRT结束24 h内血磷是否<0.81 mmol/L分为低磷血症组和非低磷血症组，比较两组临床资料的差异。采用Logistic回归分析法分析低磷血症发生的相关因素。 结果 该研究纳入接受CRRT的危重症患者149例，年龄64（47，75）岁，男性87例（58.4%）。149例患者中，84例（56.4%）在CRRT结束后发生低磷血症，无患者发生高磷血症。试验组和对照组低磷血症发生率分别为40.0%（30/75）、73.0%（54/74）。试验组和对照组CRRT前基线临床资料的差异均无统计学意义（均P>0.05）。与对照组比较，试验组患者CRRT结束后血磷较高（Z=3.886，P<0.001），C反应蛋白（Z=-3.356，P=0.001）、血钙（Z=-3.835，P<0.001）及低磷血症比例（χ2=16.467，P<0.001）均较低。与非低磷血症组比较，低磷血症组患者肠外营养比例（χ2=6.802，P=0.009）和血钙（Z=-2.515，P=0.012）均较高，CRRT结束后24 h内血磷（Z=-10.451，P<0.001）、CRRT治疗24 h血磷（Z=-5.331，P<0.001）及应用含磷置换液比例（χ2=16.467，P<0.001）均较低。多因素Logistic回归分析结果显示，肠外营养（OR=2.521，95% CI 1.228～5.175，P=0.012）和应用含磷置换液（OR=0.241，95% CI 0.119～0.491，P<0.001）是全队列患者CRRT后低磷血症发生的独立相关因素。 结论 在接受CRRT治疗且血磷≤1.45 mmol/L的危重症患者中应用含磷置换液是安全、有效的，低磷血症发生率较低。接受CRRT的危重症患者在CRRT前血磷≤1.45 mmol/L时应用含磷置换液可以降低CRRT后低磷血症发生风险。

瘙痒症是慢性肾脏病患者的常见并发症之一，会显著降低患者的生活质量，增加其抑郁及死亡风险。本文报道1例维持性血液透析合并瘙痒症患者的治疗过程，患者先后经历了优化透析处方、调节慢性肾脏病矿物质和骨异常、纠正继发性甲状旁腺功能亢进症、加强皮肤护理以及应用加巴喷丁等治疗措施，但瘙痒症状没有改善。随后，患者接受盐酸纳呋拉啡治疗，瘙痒症状明显缓解，且治疗过程中未出现不良反应。本文为慢性肾脏病相关瘙痒症的治疗提供了新的思路和参考。

异基因造血干细胞移植（allogeneic haemopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）相关肾病综合征较为罕见，被认为是慢性移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）的临床表现形式之一。T细胞异常被认为在allo-HSCT相关性肾病综合征发病过程中起重要作用，但其确切机制尚不清楚。该文报告1例X连锁肾上腺脑白质营养不良（X-linked adrenoleukodystrophy，X-ALD）病例，接受allo-HSCT后病情控制，但在免疫抑制剂减量时出现蛋白尿，并持续进展为肾病综合征，肾活检病理诊断为继发性膜性肾病，经糖皮质激素联合他克莫司免疫抑制治疗后好转。目前儿童allo-HSCT相关肾病综合征报道不多，结合文献复习，该文总结了allo-HSCT相关性膜性肾病的发病机制、临床表现、病理改变和诊断治疗的特点，为临床儿童allo-HSCT相关性肾病综合征的诊治提供了参考。

IgA肾病是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病，亚洲地区发病率最高，其进展至终末期肾病的风险高，即便是尿蛋白较低的患者。目前IgA肾病的治疗理念发生了重要变化，治疗中应减少致病性IgA和IgA免疫复合物的形成，包括肠道黏膜B细胞免疫调节剂如布地奈德肠溶胶囊、靶向增殖诱导配体（a proliferation inducing ligand，APRIL）和肿瘤坏死因子家族B细胞活化因子（B cell activating factor of the tumor necrosis factor family，BAFF）制剂及B细胞消耗剂；也应管理肾小球炎症，包括糖皮质激素、霉酚酸酯、羟氯喹、补体靶向治疗；并同时管理肾单位丢失引起的一般反应，包括生活方式干预、肾素-血管紧张素系统抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂、内皮素受体拮抗剂。本文对IgA肾病的治疗理念及药物进展进行了全面梳理，旨在为IgA肾病患者提供更合理的治疗方案，从而改善患者预后。

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是我国重要慢性非传染性疾病之一，对老年人群的健康构成了严重威胁。目前，国内外针对老年CKD患者的管理指南和共识较少，尤其是缺乏面向基层医生的综合性管理指南。为此，中国老年学和老年医学学会汇集我国肾脏病专家智慧，制定了一部专门针对中国老年CKD患者的指南。本指南详细界定了老年CKD的定义，推荐使用CKD流行病学协作公式（CKD Epidemiology Collaboration equation，CKD-EPI）结合血清肌酐与胱抑素C（cr-cyst）公式来评估老年人的肾功能，以实现疾病的分期与分层管理；同时强调多学科协作对老年CKD患者健康状况进行综合评估。在治疗策略方面，指南提倡首先明确病因，然后根据临床和病理诊断结果，制定个性化的精准治疗方案，并详细介绍了合理用药的方法。在患者管理方面，指南建议老年CKD患者应培养健康的生活方式和饮食习惯，定期进行规律的体育活动，并接受规范化的疾病管理。此外，指南还提倡结合中医药优势，对老年CKD患者进行辨证施治，同时对专科转诊建议和肾脏替代治疗等也进行了介绍。本指南旨在为基层医疗机构的医疗工作者提供一部全面的老年CKD患者管理策略，提升综合管理能力，延缓疾病进展，最终提高我国老年人的整体生活质量。