2025年 · 第41卷第04期

目的 评估利妥昔单抗（rituximab，RTX）治疗抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性肾炎（ANCA-associated glomerulonephritis，AAGN）的疗效和安全性。 方法 该研究为单中心回顾性单臂研究。收集2016年4月至2021年7月于浙江大学医学院附属第一医院接受RTX诱导治疗且随访时间≥6个月的AAGN患者的临床资料，随访截至2022年6月。使用2003年伯明翰血管炎评分评估血管炎疾病活动度。RTX的治疗方案为每1～2周1次，每次375 mg/m2，部分患者根据用药前免疫状态调整剂量（100～600 mg）。分析患者临床结局、肾脏缓解情况、复发情况及安全性。Kaplan-Meier法分析累积肾脏缓解率。 结果 该研究共纳入43例AAGN患者，年龄（57.6±16.6）岁，男性19例（44.2%），初治患者34例（79.1%），髓过氧化物酶-ANCA阳性34例（79.1%），蛋白酶3-ANCA阳性8例（18.6%），随访至12个月时RTX的使用剂量为600（500，1 200）mg。随访至第6个月时，32例（74.4%）患者实现肾脏缓解，肾脏缓解时间为5.0（3.3，5.8）个月；3例（7.0%）患者进展至终末期肾病，2例（4.7%）患者死亡；与肾脏未缓解患者比较，肾脏缓解患者基线血肌酐（Z=-2.853，P=0.004）、血尿酸（t=-2.861，P=0.007）、尿蛋白/尿肌酐比值（Z=-2.130，P=0.033）及甲泼尼龙冲击治疗比例（χ2=5.002，P=0.025）均较低，估算肾小球滤过率较高（Z=-2.728，P=0.006）。随访至12个月时，33例（76.7%）患者实现肾脏缓解，累积肾脏缓解率为82.4%；2例（4.7%）患者肾脏复发，5例（11.6%）患者进展至终末期肾病，3例（7.0%）患者死亡。感染（4例，含2例重症感染）是主要不良事件，均发生在RTX治疗6个月内。 结论 RTX治疗AAGN的临床缓解率和安全性均较高。

目的 总结恶性高血压（malignant hypertension，MHT）合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者的临床病理特征以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RAASi）应用情况。 方法 该研究为回顾性队列研究，纳入2012年1月1日至2022年7月14日北京大学第一医院的MHT合并AKI的成年住院患者。根据患者AKI发生后至出院期间是否使用RAASi将其分为RAASi组和非RAASi组，比较两组患者临床病理资料的差异，并分析RAASi应用情况。 结果 共179例患者被纳入该研究，年龄31（26，37）岁，男性148例（82.7%），接受透析治疗95例（53.1%）。MHT的常见病因分别为原发性高血压（125例，69.8%）、肾性高血压（39例，21.8%）和内分泌性高血压（7例，3.9%）。AKI 1级、2级、3级分别为41例（22.9%）、1例（0.5%）及137例（76.5%）。MHT患者在AKI前已使用RAASi治疗94例（52.5%），其中AKI后停用RAASi 13例（7.3%）。85例（47.5%）AKI前未使用RAASi治疗患者中，AKI后新增RAASi 68例（38.0%），其中在透析治疗支持下新增用药40例（22.3%）。与非RAASi组（n=30）比较，RAASi组（n=149）患者慢性肾脏病比例（χ2=6.324，P=0.012）和AKI后高钾血症比例（χ2=4.048，P=0.044）均较低，透析治疗比例（χ2=5.638，P=0.018）、入院舒张压（Z=-3.609，P<0.001）及住院期间最高舒张压（Z=-1.978，P=0.048）均较高。两组患者住院期间血压控制达标率及肾功能恢复率的差异均无统计学意义（均P>0.05）。住院期间患者接受肾活检64例，其中50例（78.1%）患者有肾脏小动脉“洋葱皮”样改变等MHT典型血管病变；27例（42.2%）合并肾小球疾病，以IgA肾病最为常见（85.2%，23/27）；RAASi组（n=54）肾小球缺血硬化占比、内皮细胞增生比例及肾小管急性损伤比例均低于非RAASi组（n=10），血栓比例及“洋葱皮”样改变比例均高于非RAASi组（n=10），但差异均无统计学意义（均P>0.05）。出院时肾功能恢复47例（26.3%），脱离透析26例（27.4%，26/95）。 结论 MHT合并AKI患者肾损伤程度重，短期肾脏预后差，RAASi使用更常见于基础肾功能好或有透析支持的患者。

目的 探讨维持性腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者皮肤瘙痒的状况及影响因素，并构建列线图预测模型。 方法 本研究为回顾性横断面调查研究。选取2023年7月至2024年4月在中山大学附属第一医院PD中心规律随访的PD患者，运用中文版14项尿毒症皮肤瘙痒量表评估患者的瘙痒情况。收集患者的一般人口学资料和临床资料。将PD患者按4∶1随机分为训练集和验证集。将患者按照有无皮肤瘙痒分为瘙痒组和无瘙痒组，比较两组患者人口学特征及临床指标的差异。采用Logistic回归模型分析PD患者发生皮肤瘙痒的相关因素，利用R软件构建列线图模型，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价模型性能，采用校准曲线评价临床效果。 结果 本研究纳入315例PD患者，年龄为（48.0±12.9）岁，134例为女性（42.5%）。315例PD患者中，161例（51.1%）有皮肤瘙痒，其中111例（68.9%）轻度瘙痒，34例（21.1%）中度瘙痒，16例（9.9%）重度瘙痒。与非瘙痒组比较，瘙痒组患者年龄（t=-2.266，P=0.024）、合并糖尿病比例（χ2=3.910，P=0.048）、查尔森合并症指数（Z=-2.458，P=0.014）、血嗜酸性粒细胞百分比（Z=-2.385，P=0.017）、C反应蛋白（Z=-2.590，P=0.010）、血磷（Z=-3.233，P=0.001）和β2微球蛋白（Z=-2.756，P=0.006）水平均高于非瘙痒组，测量肾小球滤过率（measured glomerular filtration rate，mGFR）水平（Z=-3.708，P<0.001）低于非瘙痒组。训练集262例，验证集53例。训练集多因素Logistic回归分析结果显示，高龄（OR=1.032，95% CI 1.010～1.054，P=0.004）、低mGFR（OR=0.758，95% CI 0.648～0.886，P<0.001）、高血磷（OR=2.761，95% CI 1.282～6.024，P=0.010）和高血嗜酸性粒细胞百分比（OR=1.098，95% CI 1.012～1.191，P=0.025）是PD患者发生皮肤瘙痒的独立相关因素。基于上述指标构建的列线图模型显示具有较好的区分度和一致性，训练集的ROC曲线下面积为0.757（95% CI 0.699～0.816），拟合优度检验χ2=4.979，P=0.760；验证集ROC曲线下面积为0.779（95% CI 0.651～0.907），拟合优度检验χ2=12.938，P=0.114。 结论 维持性PD患者皮肤瘙痒发生率为51.1%。高龄、低mGFR、高血磷及高血嗜酸性粒细胞百分比是PD患者发生皮肤瘙痒的独立相关因素，基于这些指标构建的列线图模型对PD患者发生皮肤瘙痒有良好的预测性能。

目的 探讨RNA解旋酶DDX5在肾间质纤维化中的作用及其潜在机制，为肾间质纤维化的诊断和治疗提供可能的分子靶点。 方法 构建单侧输尿管梗阻（unilateral ureteral obstruction，UUO）及DDX5药理学和基因阻断动物和细胞模型。将24只6～8周龄、体重18～22 g雄性C57BL/6小鼠用随机数字表法分为假手术组、UUO组、假手术+RX5902组、UUO+RX5902组，每组6只小鼠。假手术+RX5902组、UUO+RX5902组分别于术后0、3 d给予小鼠磷酸化DDX5抑制剂Supinoxin（RX5902，75 mg/kg）灌胃给药，术后1周处死小鼠留取肾组织样本。常规培养人近端肾小管细胞系HK-2细胞，分为对照组、乱序siRNA（Scramble siRNA）组、DDX5 siRNA组、转化生长因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）组、Scramble siRNA+TGF-β1组、DDX5 siRNA+TGF-β1组。RX5902给药剂量为20 nmol/L，TGF-β1给药剂量为10 ng/ml。利用HE和Masson染色评估各组小鼠肾小管损伤、胶原纤维沉积程度；Western印迹、免疫荧光和免疫组化检测DDX5和纤维化指标纤维连接蛋白（Fibronectin）、α平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）蛋白表达水平；流式细胞术检测细胞周期。 结果 免疫组化及Western印迹结果显示，与假手术组比较，UUO组肾组织Fibronectin、α-SMA和DDX5蛋白相对表达量均较高（均P<0.05），且伴随DDX5明显的核转位。TGF-β1 处理可促进HK-2细胞Fibronectin、α-SMA和DDX5蛋白表达的上调及DDX5核转位（均P<0.05）。DDX5的药理学和基因阻断减少了UUO或TGF-β1诱导的Fibronectin和α-SMA蛋白水平升高。与Scramble siRNA+TGF-β1组比较，DDX5 siRNA+TGF-β1组HK-2细胞Fibronectin、α-SMA和DDX5蛋白相对表达量均较低（均P<0.05）。与UUO组比较，UUO+RX5902组小鼠肾组织上皮细胞脱落、肾小管萎缩或管腔扩张缓解，肾小管损伤评分和间质胶原沉积分数均较低，Fibronectin、α-SMA及DDX5蛋白相对表达量均较低（均P<0.05）。同样地，RX5902抑制了TGF-β1诱导的HK-2细胞的纤维化反应（均P<0.05）。流式细胞术结果显示，TGF-β1诱导G2/M期的HK-2细胞比例较高，而DDX5沉默降低G2/M期的HK-2细胞比例（均P<0.05）。 结论 DDX5在UUO小鼠肾组织和TGF-β1诱导的HK-2细胞中均显著升高，DDX5药理学和基因阻断可通过减轻细胞周期阻滞、缓解细胞损伤从而延缓肾纤维化。

探究沙利度胺（thalidomide，THD）对糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）的潜在保护作用及其作用机制。24只C57BL/6J小鼠按随机数表法被随机分为对照组、DN组和DN+THD200组，采用腹腔注射链脲菌素方法构建DN小鼠模型，予DN+THD200组小鼠200 mg· kg-1·d-1 THD干预8周。比较3组小鼠血尿生化和肾组织病理学改变。在体外细胞实验中，用高糖诱导小鼠肾小球足细胞系MPC5细胞损伤模型，实验设对照（NG）组、高糖（HG）组、HG+DMSO组、HG+THD100（100 μg/ml THD）组和HG+THD200（200 μg/ml THD）组，THD干预24 h。采用Western印迹和实时定量PCR方法分别检测铁死亡相关分子核因子E2相关因子2（nuclear factor E2-related factor 2，NRF2）、血红素加氧酶1（heme oxygenase 1，HO-1）和谷胱甘肽过氧化物酶4（glutathione peroxidase 4，GPX4）蛋白及mRNA的相对表达量；采用细胞免疫荧光观察细胞溶质载体家族7成员11（solute carrier family 7 member 11，SLC7A11）及4-羟基壬烯醛（4-hydroxynonenal，4-HNE）的表达情况。结果显示，与对照组比较，DN组小鼠血尿素氮、血肌酐及24 h尿白蛋白量均较高（均P<0.05）；与DN组比较，DN+THD200组小鼠血尿素氮、血肌酐及24 h尿白蛋白量均较低（均P<0.05）。肾组织病理检查结果显示，与对照组比较，DN组小鼠肾小球明显扩张，系膜区明显增宽，基底膜增厚，纤维化程度严重；与DN组比较，DN+THD200组小鼠肾组织病理改变显著改善。细胞实验中，与NG组比较，HG组细胞GPX4、NRF2、HO-1蛋白表达量均较低（均P<0.05）；与HG组比较，HG+THD100组和HG+THD200组细胞GPX4、NRF2、HO-1蛋白表达量均较高（均P<0.05）；GPX4、NRF2、HO-1 mRNA与蛋白表达变化趋势一致（均P<0.05）。免疫荧光结果显示，与NG组比较，HG组细胞4-HNE蛋白荧光较强，SLC7A11蛋白荧光较弱（均P<0.05）；与HG组比较，HG+THD100组细胞4-HNE蛋白荧光较弱，SLC7A11蛋白荧光较强（均P<0.05）。提示THD能改善DN小鼠的肾损伤，并可减轻高糖诱导的MPC5细胞铁死亡，其机制可能与上调NRF2-HO-1-GPX4信号通路有关。

下行食管静脉曲张（downhill esophageal varices，DEV）是上消化道出血的罕见原因。不同于门脉高压所致上行食管静脉曲张，DEV由上腔静脉阻塞引起，可继发于留置中心静脉导管栓塞。DEV一旦并发上消化道出血，病情凶险，目前尚缺乏统一的治疗方案。我们报道1例间断呕血3个月的血液透析患者，结合胃镜、CT静脉造影检查考虑为DEV破裂出血。通过关闭动静脉内瘘联合食管曲张静脉出血点套扎术、上腔静脉闭塞开通术以及“罪犯”静脉栓塞术等综合治疗后，患者康复出院，术后半年随访未复发。该病例有助于提高临床医师对该病的重视，并增加临床医师的诊疗经验。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）中的研究进展是2024年美国肾脏病学会会议的核心议题。多项临床研究证实SGLT2i治疗在CKD患者中的心肾获益（包括晚期CKD和老年患者）。SGLT2i治疗停药后12个月内仍有心肾获益。此外，CKD治疗已从“三大支柱”变为“四大支柱”，联合治疗在心肾保护方面展现出巨大潜力。基础研究报道了几项SGLT2i治疗肾脏疾病的新机制，包括促进肾脏再生、调控表观遗传修饰、干预免疫细胞及修复近端小管代谢紊乱等。期待更多研究为患者带来最大程度的治疗获益。

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床上常见的危急重症，目前尚无可明显改善AKI的干预手段或治疗药物。脂质包括脂肪酸、甘油三酯、鞘脂、磷脂和胆固醇等，在能量代谢、细胞膜组成、细胞信号转导、细胞稳态和生存等方面发挥关键作用。大量脂质组学研究发现，肾脏脂质含量和组成在AKI中发生了显著改变，参与了AKI的发生、发展及转归。以线粒体损伤所致的能量生成不足和过量脂质沉积于肾脏为特征的脂质代谢改变是多种病因AKI的共同特征。该文概括了生理状态下肾脏的脂质代谢特点，AKI时肾脏的脂质代谢改变，以及脂质代谢紊乱通过线粒体损伤、氧化应激、自噬功能障碍、炎性与免疫反应激活、调节性细胞死亡等途径可能加重AKI的相关分子机制，为AKI的临床治疗提供新思路和治疗靶点。

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者，无论是否进行透析治疗，均存在高钾血症的高风险。高钾血症反复发作会显著增加CKD患者心血管事件发生率及病死率、住院、肾脏替代治疗等风险，并严重影响CKD患者远期生存获益。钾离子结合剂在控制CKD患者高钾血症、降低并发症、避免肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂减量或停用等方面具有重要作用。为指导钾离子结合剂规范使用，中国研究型医院学会肾脏病学分会组织肾脏病领域专家，依据国内外最新管理指南/共识及研究成果，并结合国内临床实践，制定了该共识，旨在改善中国CKD患者高钾血症的远期预后。

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）是晚近出现的一类抗肿瘤治疗药物，在多种肿瘤治疗中取得良好效果。随之出现的免疫相关不良反应（immune-related adverse events，irAE）是一类新的药物不良反应，与ICI治疗密切相关，影响人体多个器官。肾脏irAE-急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）发病率约1.4%～5.8%，但随着使用药物人群基数扩大，患者数量也在迅速增加。严重的肾脏irAE发生后，如未被及时识别并治疗则可能快速进展为肾衰竭，对患者肾脏及肿瘤治疗都带来不良后果。鉴于此，中华医学会肾脏病学分会组织专家在参考国内外相关共识、指南及检索证据并评价、充分讨论的基础上编写了该共识。该共识介绍了肾脏ICI相关不良反应的诊断、治疗与管理等问题，为临床规范化诊疗提供了指导建议，供广大医师在临床工作中参考。