2024年 · 第40卷第11期

目的 探查中晚期慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者经皮肾穿刺活检术（percutaneous renal biopsy，PRB）后严重出血的发生风险和相关危险因素。 方法 该研究为回顾性队列研究，收集2010年1月至2020年12月于南方医科大学南方医院肾内科住院且接受自体肾PRB的中晚期CKD患者。PRB后严重出血定义（任一标准）：术后48 h内血红蛋白下降≥20 g/L，术后48 h内肾周血肿最大长径≥5 cm，术后48 h内使用垂体后叶素、输血、肾血管介入治疗。以发生PRB后严重出血为研究终点，采用Logistic回归模型分析中晚期CKD患者接受PRB后严重出血的发生风险和相关危险因素。 结果 共纳入895例患者进行研究，患者年龄为（46.1±14.1）岁，男性占60.1%（538/895），合并糖尿病占15.9%（142/895），合并高血压占57.9%（518/895），估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）为（40.1±13.2）ml∙min-1∙（1.73 m2）-1，24 h尿蛋白量为2.5（1.1，4.9）g。PRB后发生严重出血患者占22.9%（205/895），其中术后使用垂体后叶素者30例（14.6%），术后输血者10例（4.9%），术后行肾血管介入止血者1例（0.5%），术后无死亡。相比于未严重出血组，PRB后严重出血组患者合并高血压比例较高［64.4%（132/205）比55.9%（386/690），χ2=4.627，P=0.031］，术前血肌酐、平均动脉压水平较高［（193.9±106.6）µmol/L比（180.8±102.6）µmol/L，t=-2.559，P=0.011；（95.8±10.9）mmHg比（93.9±11.0）mmHg，t=-2.134，P=0.033］，血小板值较低［（227.5±70.3）×109/L比（247.5±74.8）×109/L，t=-3.788，P<0.001］，且两组间年龄、性别、合并糖尿病比例和术前血清白蛋白、血红蛋白、其他凝血功能指标以及病理组织学类型等差异均无统计学意义（均P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示，体重指数（OR=0.936，95% CI 0.891～0.984，P=0.010）、eGFR（OR=0.985，95% CI 0.971～0.999，P=0.034）、血清白蛋白（OR=1.041，95% CI 1.011～1.072，P=0.007）、24 h尿蛋白量（OR=1.092，95% CI 1.030～1.158，P=0.003）、血小板计数（OR=0.996，95% CI 0.994～0.999，P=0.002）与中晚期CKD患者PRB后严重出血独立相关。在PRB队列中，占比前6的肾脏组织学类型分别为IgAN（46.3%，414/895）、膜性肾小球肾炎（11.1%，99/895）、局灶节段性肾小球硬化（8.5%，76/895）、糖尿病肾病（7.6%，68/895）、硬化性肾（6.9%，62/895）和肾血管硬化（4.9%，44/895）。 结论 中晚期CKD患者PRB后严重出血发生风险较高，约22.9%。低BMI、低eGFR水平、低血小板计数、高血清白蛋白以及高24 h尿蛋白水平是中晚期CKD患者PRB后严重出血并发症的独立危险因素。

目的 调查广东省内各医院血液透析（hemodialysis，HD）室护理人员心理状况及其影响因素。 方法 借助“问卷星App”对2020年2、3月广东省内71家医院或单位HD室1630名护理人员，采用心理健康评定量表（the 10-item Kessler psychological distress scale，Kessler 10）、一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）和心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）对他们的心理状况进行问卷调查，采用失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）和疲劳量表-14（fatigue scale-14，FS-14）对他们的失眠程度和疲劳程度进行调查，并收集他们的性别、年龄分布、文化程度、婚姻状态、经济收入情况、职称、HD工作时间、加班次数及时长、HD室每天HD患者总数、是否兼任他职等一般资料。 结果 最终共回收问卷1 630份，其中有效问卷1 629份，有效回收率为99.9％。护理人员三个量表的得分分别为（20.16±7.47）分、（27.03±4.45）分和（58.37±15.75）分。根据Kessler 10量表得分，出现心理障碍者835人（51.2%）。单因素分析显示，年龄分布、文化程度、经济收入情况、工作单位类型、HD室每天HD患者总数及近1周居住状态与Kessler 10得分相关（均P<0.05）；经济收入情况、工作单位类型、是否兼任他职、HD室每天HD患者总数及近1周居住状态与GSES得分相关（均P<0.05）；年龄分布、婚姻状态、经济收入情况、职称、工作单位类型、是否兼任他职及近1周居住状态与CD-RISC得分相关（均P<0.05）。Spearman秩相关分析显示，血液透析机器台数（r=0.100，P<0.001）、科室护士人数（r=0.082，P=0.001）、平均每周加班次数（r=0.142，P<0.001）、平均每周加班小时数（r=0.136，P<0.001）、ISI评分（r=0.572，P<0.001）和FS-14评分（r=0.635，P<0.001）与Kessler 10得分相关；ISI评分（r=-0.311，P<0.001）和FS-14评分（r=-0.335，P<0.001）与GSES得分相关；HD工作年限（r=0.112，P<0.001）、ISI评分（r=-0.289，P<0.001）和FS-14评分（r=-0.314，P<0.001）与CD-RISC得分相关。多重线性回归分析显示，经济收入在5 001～10 000元（以3 000元以下作为参照，B=-1.603，95% CI -3.036～-0.169，P=0.028）、HD室每天HD患者总数在200以上（以≤50以作为参照，B=-1.153，95% CI -2.242～-0.065，P=0.038）与Kessler 10得分呈负相关，平均每周加班次数（B=0.221，95% CI 0.069～0.374，P=0.004）、ISI评分（B=0.518，95% CI 0.454～0.582，P<0.001）及FS-14评分（B=1.166，95% CI 1.066～1.265，P<0.001）与Kessler 10得分呈正相关；经济收入（以3 000元以下作为参照）在3 001～5 000元（B=1.930，95% CI 0.847～3.013，P<0.001）、5 001～10 000元（B=1.949，95% CI 0.887～3.012，P<0.001）、10 001～15 000元（B=1.482，95% CI 0.318～2.647，P=0.013）、>20 000元（B= 4.300，95% CI 2.463～6.136，P<0.001）、工作单位为二级医院（以一级医院作为参照，B=1.078，95% CI 0.005～2.152，P=0.049）、兼任他职（B=0.729，95% CI 0.277~1.181，P=0.002）与GSES得分呈正相关，ISI评分（B=-0.169，95% CI -0.217～-0.120，P<0.001）和FS-14评分（B=-0.403，95% CI -0.478～-0.328，P<0.001）与GSES得分呈负相关；经济收入（以3 000元以下作为参照）在3 001～5 000元（B=7.631，95% CI 3.753～11.509，P<0.001）、5 001～10 000元（B=9.236，95% CI 5.362～13.110，P<0.001）、10 001～15 000元（B=9.039，95% CI 4.735～13.342，P<0.001）、15 001～20 000元（B=8.639，95% CI 2.989～14.289，P=0.003）、>20 000元（B=16.101，95% CI 9.162～23.039，P<0.001）、兼任他职（B=3.228，95% CI 1.510～4.945，P<0.001）与CD-RISC得分呈正相关，ISI评分（B=-0.593，95% CI -0.765～-0.420，P<0.001）和FS-14评分（B=-1.258，95% CI -1.525～-0.992，P<0.001）与CD-RISC得分呈负相关。 结论 广东省内各医院HD室护理人员心理状况有待提高，采取有效的预防措施，发现存在心理异常的护理人员，及时给予心理支持、疏导和干预，必要时鼓励其主动进行心理咨询，进而促进其身心健康。

目的 探索中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白同源二聚体（homodimer neutrophil gelatinase-associated lipocalin，H-NGAL）快速检测试剂在腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相关性腹膜炎（PD-associated peritonitis，PDAP）中的诊断效能。 方法 该研究为多中心前瞻性观察性研究。纳入2021年12月27日至2022年7月18日在南昌大学第一附属医院、河北医科大学第三医院、泰安市中心医院及潍坊市人民医院4家医院肾内科门诊就诊或住院的PD患者，根据患者入选时是否发生PDAP分为PDAP组和非PDAP组。收集患者PD透出液样本，并进行H-NGAL检测。患者或其家属分别采用检测卡、检测条及检测笔方式H-NGAL检测试剂检测样本中H-NGAL，医护人员仅使用检测卡检测H-NGAL。所有患者或其家属在检测前完成H-NGAL试剂使用说明书调查问卷，并在检测完成后汇总操作体验和评价问卷。以临床诊断为金标准，计算H-NGAL快速检测试剂诊断PDAP的灵敏度、特异度、符合率和95%置信区间（CI）。使用Kappa检验法评估H-NGAL检测结果与临床诊断的一致性。 结果 共221例PD患者被纳入该研究，PDAP组42例，非PDAP组179例。H-NGAL快速检测诊断PDAP的灵敏度和特异度分别为100%（95% CI 91.62%～100%）和99.44%（95% CI 96.90%～99.90%），准确度为99.55%（95% CI 97.48%～99.92%），阳性符合率为97.67%（95% CI 87.94%～99.59%），阴性符合率为100%（95% CI 97.89%～100%）；一致性评估结果显示，Kappa值为0.985（95% CI 0.956～1.000）。患者或其家属使用H-NGAL快速检测试剂所得检测结果在3种方式间是一致的，非医护人员与医护人员使用H-NGAL快速检测试剂所得检测结果也是一致的。两个问卷（试剂使用说明书问卷与操作体验和评价问卷）结果显示，患者对H-NGAL快速检测试剂的整体满意度为很好。 结论 H-NGAL快速检测试剂在PDAP诊断中具有较高的灵敏度和特异度，可作为快速诊断PDAP的检测方法。

目的 基于机器学习构建心肺复苏后急性肾损伤（post cardiopulmonary resuscitation-acute kidney injury，PCPR-AKI）早期预测模型，为早期识别急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）高危患者及精准治疗提供依据。 方法 该研究为单中心、回顾性研究。收集2016年1月1日至2023年10月31日天津医科大学总医院收治的心脏停搏心肺复苏后住院患者的临床资料。研究终点事件定义为心肺复苏后48 h内患者发生AKI。依据AKI诊断标准将患者分为AKI组和非AKI组，比较两组基线临床资料的差异。将符合纳入标准的患者以7∶3的比例随机（采用train_test_split函数，设置随机种子为1、2、3）分为训练集和验证集。运用随机森林（random forest，RF）、支持向量机、决策树、极端梯度提升及轻量梯度提升机5种机器学习算法构建PCPR-AKI早期预测模型。采用受试者工作特征曲线和决策曲线分析分别评估各模型的预测效能和临床实用性，同时筛选最优模型的重要性变量并进行排序。 结果 该研究纳入547例患者，年龄66（59，70）岁，男性282例（51.6%），心肺复苏后48 h内发生AKI 238例（43.5%），其中AKI 1期182例（76.5%），AKI 2期47例（19.7%），AKI 3期9例（3.8%）。AKI组与非AKI组患者间年龄、达到自主循环恢复时间、心脏停搏至开始心肺复苏时间、初始可除颤心律比例、电除颤比例、机械通气比例、肾上腺素用量、碳酸氢钠用量、冠心病比例、高血压比例、糖尿病比例、血清肌酐、血尿素氮、血乳酸、血钾、脑钠肽、肌钙蛋白、D-二聚体、神经元特异性烯醇化酶及心肺复苏后24 h尿量的差异均有统计学意义（均P<0.05）。在5种机器学习算法模型中，RF模型曲线下面积（AUC）为0.875，敏感度为0.863，特异度为0.956，准确率为90.7%，在预测效能和临床实用性上均优于其他4种模型。在RF模型变量重要性排序中，排在前10位的变量依次是达到自主循环恢复时间、心脏停搏至开始心肺复苏时间、初始可除颤心律、血清肌酐、机械通气、血乳酸、肾上腺素用量、脑钠肽、D-二聚体和年龄。 结论 基于机器学习成功构建PCPR-AKI早期预测模型，RF模型具有最佳预测效能，根据其变量重要性可为PCPR-AKI早期识别与精准干预提供临床策略。

目的 探讨乙型肝炎病毒X蛋白（hepatitis B virus X protein，HBx）在肾小球足细胞免疫紊乱中的作用及其调控机制。 方法 选取14只6周龄雄性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）转基因（HBV transgenic，HBV-Tg）小鼠，以相同周龄野生型（wild type，WT）小鼠作为对照，饲养至不同周龄，检测小鼠24 h尿蛋白量、血生化、肾脏病理以及电镜下足细胞改变；免疫组化法观察HBV-Tg小鼠肾组织HBx蛋白表达及免疫细胞浸润情况。应用pcDNA3.1/myc-HBx质粒转染人足细胞，免疫荧光法检测HBx、足细胞标志物Nephrin在足细胞中的定位；流式细胞术检测足细胞表面主要组织相容性复合体Ⅱ（major histocompatibility complexⅡ，MHC-Ⅱ）、共刺激分子CD40的表达；酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）测定细胞培养上清中多种细胞因子的含量；转录组测序（Transcriptome sequencing，RNA-seq）筛选HBx调控的下游基因，实时定量PCR法验证其表达。利用过表达质粒或短发夹RNA（short hairpin RNA，shRNA）过表达或沉默Notch1基因后，观察其对足细胞表面免疫分子表达及细胞因子分泌的影响。使用Notch受体抑制剂N-［N-（3，5-二氟苯乙酰基-L-丙氨酰基）］-（s）-苯基甘氨酸叔丁酯｛N-［N-（3，5-difluorophenyl-L-alanyl）］-（s）-phenylglycine tert-butyl ester，DAPT｝阻断HBV-Tg小鼠体内Notch1信号通路后，观察小鼠血生化、肾脏病理改变以及肾组织免疫细胞浸润情况。 结果 与WT组小鼠相比，HBV-Tg组小鼠尿蛋白量显著增多（P<0.05），血肌酐、尿素氮水平显著升高（均P<0.05），肾脏病理损伤加重，肾组织HBx蛋白异常表达以及免疫细胞浸润明显。HBx转染人足细胞后其表面免疫分子MHC-Ⅱ、CD40表达上调（均P<0.05），培养上清中单核细胞趋化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-1β含量增加（均P<0.05），IL-4/干扰素γ（interferon γ，IFN-γ）分泌失衡。RNA-seq筛选出HBx下游基因，如Notch1、PLA2R、TLR4等，进一步证实HBx可促进Notch1 mRNA和蛋白表达上调（均P<0.05）。将Notch1基因过表达后，HBx诱导的足细胞表面MHC-Ⅱ、CD40表达显著上调（均P<0.05），其上清中MCP-1、TNF-α及IL-1β的含量明显增加（均P<0.05），IL-4/IFN-γ失衡加重；将Notch1基因沉默后，上述结果则呈相反变化。体内实验结果显示，与HBV-Tg+溶剂组相比，HBV-Tg+Notch受体抑制剂（DAPT）组小鼠血肌酐水平显著下降（P<0.05），肾脏病理损伤及免疫细胞浸润明显改善。 结论 HBx蛋白可促进足细胞Notch1表达上调；Notch1进一步促进足细胞表面免疫分子表达，并调控细胞因子失衡，从而导致肾小球损伤和免疫微环境紊乱。

本研究通过回顾性分析慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者发生高钾血症的危险因素，建立风险评估模型并进行验证。回顾性收集2022年6月至2024年1月于临平区第一人民医院肾内科就诊的CKD患者505例，通过7∶3比例分为建模集（354例）和验证集（151例）。通过最小绝对收缩和选择算子（least absolute shrinkage and selection operator，Lasso）筛选CKD患者发生高钾血症的独立相关因素，通过多因素Logistic回归构建风险预测模型，并采用Hosmer-Lemeshow检验判断预测模型的拟合度，绘制列线图、受试者工作特征曲线、校正曲线和临床决策曲线。结果显示，505例CKD患者中高钾血症155例，患病率为30.69%。Lasso回归和多因素Logistic回归分析结果显示，血清白蛋白、血钠、血磷、甲状旁腺素和风险评分X（基于2020年国内学者建立的CKD高钾血症风险预测模型所得数值）为CKD患者高钾血症的独立相关因素（均P<0.05）。受试者工作特征曲线分析显示，建模集曲线下面积为0.840（95% CI 0.796～0.884），验证集曲线下面积为0.849（95% CI 0.784～0.915），校准曲线提示该模型预测结果和实际结果的一致性良好，决策曲线分析提示使用该模型能够使患者获益度增加。最后作者绘制了该模型的可视化列线图。作者认为，本研究构建的CKD患者高钾血症的列线图预测模型有较好的预测能力，有助于临床医务人员早期发现和管理CKD患者的高钾血症。

钙化防御（calciphylaxis）是一种罕见的缺血性皮肤坏死性疾病，特征性临床表现为伴有剧烈疼痛的皮肤缺血、坏死，典型的组织病理学特征是系统性小动脉中膜钙化、内膜纤维化和血栓形成。钙化防御主要见于尿毒症患者，但在非尿毒症患者当中罕有个案报道。本文报道了1例原发性甲状旁腺功能亢进症的非尿毒症患者，甲状旁腺切除术后发生重症钙化防御的诊断与治疗经过，患者因下肢皮肤疼痛且伴有破溃就诊，呈现钙化防御的典型临床表现，采用“中大方案”的系统治疗，病情得以痊愈。同时，作者结合该病例对非尿毒症钙化防御的危险因素及可能机制进行了相关文献复习。

多囊肾病（polycystic kidney disease，PKD）是一种遗传性肾脏疾病，以肾脏形成大量囊肿、随着时间推移损害肾功能为特征。它主要分为常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色体隐性多囊肾病（autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD）两种类型，其中ADPKD更为常见。目前对于PKD的治疗主要集中在缓解症状和延缓病程，尚缺乏根治方法。但是，基因编辑技术如成簇规律间隔短回文重复序列（clustered regularly interspaced short palindromic repeats，CRISPR）及其关联蛋白9（CRISPR-associated protein 9，CRISPR-Cas9）和腺相关病毒载体的发展，为ADPKD和ARPKD的治疗提供了潜在的可能性。反义寡核苷酸治疗、腺病毒介导的基因敲低、CRISPR-Cas9、Pkd1基因增强疗法以及诱导多能干细胞等，在动物模型和早期临床研究中均展示了潜在疗效。尽管存在技术挑战、伦理法律问题及高成本的问题，基因治疗仍然为PKD治疗带来前所未有的希望，期待未来多学科合作和国际合作能为PKD患者提供更有效的治疗策略。

腹膜平衡试验主要应用于评估腹膜功能、指导腹膜透析处方调整及判断腹膜透析患者预后。本文拟就腹膜平衡试验方法、腹膜转运功能分类、腹膜超滤功能不全及其临床意义进行综述，并进一步探讨可能影响腹膜平衡试验结果的因素，以及将腹膜平衡试验应用于临床实践时需要关注的注意事项。

近年来，超声引导下经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）已广泛用于血液透析血管通路狭窄或闭塞病变的治疗。然而，目前尚缺乏针对该技术的临床操作指南或专家共识。因此，如何进一步规范该项技术的临床操作，确保其临床诊疗效果和安全性，成为了当前血液透析血管通路界医师亟待解决的问题。中国血液透析血管通路超声介入治疗共识专家组经过广泛的实践调研、文献分析及深入的临床讨论，制定了《中国血液透析血管通路超声介入治疗专家共识（2024年版）》。本共识涵盖术前评估、超声诊断流程、介入治疗标准、手术操作细则及并发症应对策略等多个关键环节，旨在为临床医师提供实操指导，以提升治疗效果，降低并发症风险，从而改善患者生活质量。此共识的推广，期待能够促进超声介入技术在动静脉血管通路治疗中的规范应用与推广。