2024年 · 第40卷第10期

目的 探讨透析中低血压对维持性血液透析患者脑组分体积的影响，继而探讨透析中低血压与抑郁、认知功能改变的关系。 方法 本研究为横断面观察性研究，回顾性收集2013年7月至2014年7月北京协和医院规律血液透析的患者临床资料。根据是否存在透析中低血压分为低血压组和无低血压组。全部患者完成头颅3.0 T核磁共振检查并提取脑各个组分体积分析结果，采用中文版简易精神状态检查量表（C-MMSE）和中文版蒙特利尔认知评估量表（C-MoCA）进行总体认知功能测评，使用汉密顿抑郁量表17项版（HAMD_17）评估抑郁状态，通过阿尔茨海默病协作研究日常生活能力评估问卷评估生活能力。此外，使用费城词语学习测验测评患者记忆，使用波士顿命名测验测评语言能力，使用连线测验A与B测评执行能力，使用斯特鲁普测验C评估注意力。比较两组患者的脑组分体积、情绪及生活能力和认知功能差异，采用多因素线性回归分析探讨透析中低血压与脑组分体积（因变量）的相关性。 结果 本研究共纳入119例患者，其中22例（18.5%）存在透析中低血压。透析中低血压组的杏仁核、楔叶和后扣带回体积均显著低于无低血压组［（1.6±0.2）mm3比（1.7±0.2）mm3，t=2.674，P=0.009；（6.9±0.8）mm3比（7.4±1.0）mm3，t=2.187，P=0.031；（6.9±0.8）mm3比（7.4±0.9）mm3，t=2.252，P=0.024］，两组间脑灰质、白质及其他脑组分体积差异虽有类似趋势但差异均无统计学意义。低血压组腔隙性脑梗死、脑微出血更常见，两组间日常生活能力评分类似［（65.51±11.52）比（65.71±11.53），Z=-0.456，P=0.648］，HAMD_17诊断抑郁的比例相当，低血压组C-MMSE、C-MoCA评估诊断认知障碍的患者比例更高，但差异无统计学意义。单变量线性回归分析显示，透析中低血压与控制情绪的脑部核团杏仁核、楔叶和后扣带回体积呈负相关（B=-0.117，95% CI -0.203～-0.030，P=0.009；B=-0.484，95% CI -0.923～-0.046，P=0.031；B=-0.485，95% CI -0.911～-0.058，P=0.026）；经多变量校正后，杏仁核体积的减少仍与透析中低血压的发生存在相关性（B=-0.111，95% CI -0.198～-0.025，P=0.026）。 结论 维持性血液透析患者出现反复透析中低血压可导致多个脑组分萎缩，这可能是透析患者认知、情感改变的器质性原因之一。

目的 研究透析后血压对维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者长期生存预后的影响及预后的相关因素。 方法 该研究为回顾性队列研究，回顾性分析2007年1月1日至2021年6月30日在浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心透析登记系统中登记的首次血液透析患者的资料，统计血液透析第4～6个月每次透析后血压的平均值。根据患者透析后第4～6个月的透析后舒张压（post-dialysis diastolic pressure，Post-DBP）平均值将患者分为3组（Post-DBP<80 mmHg，80 mmHg≤Post-DBP<90 mmHg，Post-DBP≥90 mmHg）；根据透析后收缩压（post-dialysis systolic pressure，Post-SBP）平均值是否≥140 mmHg、Post-DBP平均值是否≥80 mmHg将患者分为4组（Post-SBP<140 mmHg，Post-DBP≥80 mmHg；Post-SBP≥140 mmHg，Post-DBP≥80 mmHg；Post-SBP<140 mmHg，Post-DBP<80 mmHg；Post-SBP≥140 mmHg，Post-DBP<80 mmHg）。将患者首次透析时间作为随访起点，随访终点为中途死亡或转腹膜透析或肾移植或截至2021年12月31日。采用Kaplan-Meier生存分析法、Log-rank检验及多因素Cox回归模型分析透析后血压与MHD患者生存率的关系及预后的相关因素。 结果 最终纳入1 213例患者进行研究。Kaplan-Meier生存分析显示，Post-DBP<80 mmHg、80 mmHg≤Post-DBP<90 mmHg、Post-DBP≥90 mmHg组间长期生存率差异有统计学意义（Log-rank检验，χ2=58.838，P<0.001），其中Post-DBP<80 mmHg组长期生存率最低；进一步比较各组患者心血管相关病死率，3组间心血管相关病死率差异有统计学意义（Log-rank检验，χ2=27.926，P<0.001），且Post-DBP<80 mmHg组心血管相关病死率最高；多因素Cox回归模型分析结果显示Post-DBP<80 mmHg是MHD患者死亡的独立相关因素（以Post-DBP mmHg≥90组为参照，HR=4.197，95% CI 1.452～12.197，P=0.008）。根据Post-SBP平均值是否≥140 mmHg、Post-DBP平均值是否≥80 mmHg将患者分为4组，Kaplan-Meier生存分析显示4组间长期生存率差异有统计学意义（Log-rank检验，χ2=65.636，P<0.001），其中Post-SBP≥140 mmHg、Post-DBP<80 mmHg组长期生存率最低；进一步比较各组患者心血管相关病死率，4组间心血管相关病死率差异有统计学意义（Log-rank检验，χ2=29.784，P<0.001），其中Post-SBP≥140 mmHg，Post-DBP<80 mmHg组心血管相关病死率最高；多因素Cox回归模型分析显示无论Post-SBP平均值是否≥140 mmHg，Post-DBP<80 mmHg均是MHD患者死亡的独立相关因素（以Post-SBP<140 mmHg、Post-DBP≥80 mmHg组作为参照，Post-SBP≥140 mmHg、Post-DBP<80 mmHg组：HR=3.416，95% CI 1.294～9.019，P=0.013；Post-SBP<140 mmHg、Post-DBP<80 mmHg组：HR=3.574，95% CI 1.451～8.802，P=0.006）。 结论 Post-SBP≥140 mmHg、Post-DBP<80 mmHg组长期生存率较低，无论Post-SBP平均值是否≥140 mmHg，Post-DBP<80 mmHg均是MHD患者死亡的独立危险因素。

目的 探讨中老年维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者透析过程中脑血流量的变化及其相关因素。 方法 该研究为前瞻性观察研究。研究对象来自2023年1月至2023年6月在首都医科大学附属北京世纪坛医院接受MHD治疗、年龄≥50岁的患者。收集入选者一般临床资料，同时记录和计算透析相关指标。采用经颅多普勒血流分析仪监测患者透析过程中不同时间点大脑中动脉平均流速（mean flow velocity，MFV），并作为评价脑血流量指标。分别于透析前15 min（T1）和透析15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、120 min（T5）、180 min（T6）及透析结束时（T7）共7个时间点测定双侧颞窗大脑中动脉MFV值，取平均值。计算透析前与透析后大脑中动脉MFV的差值（ΔMFV）。采用Spearman相关法分析临床指标与ΔMFV的相关性，采用多因素线性回归法分析ΔMFV变化的相关因素。 结果 该研究共纳入MHD患者123例，年龄（63.63±8.44）岁（50～85岁），其中男性99例（80.5%）。与透析前相比，患者透析结束时MFV显著下降（Z=-7.650，P<0.001）。Spearman相关分析结果显示，超滤量（r=0.356）、超滤率（r=0.371）、收缩压差（透析前-透析结束，r=0.251）、平均动脉压差（透析前-透析结束，r=0.194）、合并糖尿病（r=0.293）、透析龄（r=0.220）、尿素清除指数（r=0.287）及血清白蛋白（r=-0.295）等因素与ΔMFV相关（均P<0.05）。多因素线性回归分析结果显示，合并糖尿病（B=3.889，95% CI 1.373～6.405，P=0.003）、血清白蛋白降低（B=-0.456，95% CI -0.877～-0.036，P=0.034）、超滤率增加（B=11.099，95% CI 6.402～15.797，P<0.001）和收缩压下降（B=0.062，95% CI 0.008～0.116，P=0.026）是透析过程中MFV下降的独立风险因素。 结论 中老年MHD患者透析过程中脑血流量呈下降趋势。合并糖尿病、血清白蛋白降低、超滤率增加及收缩压下降是透析过程中脑血流量下降的风险因素。

目的 描述腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）导管出口感染（exit site infection，ESI）发生率并分析其病原菌特征。 方法 回顾2020—2022年南方医科大学南方医院PD并发ESI患者的临床资料，描述ESI发生率的动态变化，并分析ESI致病菌的菌种分布、外用抗生素的药敏情况及治疗转归。 结果 共有159例PD患者发生了187次ESI。革兰阳性菌和革兰阴性菌的感染比例分别为80.7%和18.3%，主要菌株分别为凝固酶阴性葡萄球菌（51.1%，45/88）和铜绿假单胞菌（60.0%，12/20）。利福平（革兰阳性菌敏感率88.9%；革兰阴性菌敏感率100.0%）和庆大霉素（革兰阳性菌敏感率83.6%；革兰阴性菌敏感率93.3%）是主要的外用类敏感药物。137例次（73.3%）的ESI经过治疗可在2周内治愈；50例次（26.7%）难治性ESI中，合并隧道感染比例为22.0%，接受隧道重建术比例为10.0%，拔管比例仅为4.0%。 结论 ESI的监测与报告是改善PD管理质量的重要内容。通过回顾ESI发生率、病原菌特征及治疗效果，可为相关指南的制定和临床诊疗提供真实可靠的观察性研究数据。

目的 调查新型冠状病毒感染（新冠感染）疫情期间间隔1年再培训腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）操作者（患者本人、家属或保姆）考核得分的变化，以期为针对性培训提供依据。 方法 该研究为横断面调查研究。纳入2019年11月1日至2021年2月28日新冠感染疫情期间北京大学人民医院肾内科先后参加间隔1年的2次培训的维持性PD患者。新冠感染疫情期间，再培训由常规每6个月1次延长至1年1次。收集患者的临床资料，采用自行设计的培训考核评分表（包括理论知识和操作技能考核）调查2次培训的考核得分，比较间隔1年再培训PD操作者的考核得分总分及分项得分。采用Logistic回归分析法分析考核得分下降的相关因素。 结果 共59例患者入选该研究，男性35例（59.32%），年龄为（58.41±14.52）岁，透析龄为42（12，84）个月，患者本人操作54例（91.53%），操作者文化程度为大学及以上22例（37.29%）。间隔1年再培训前后PD操作者考核得分总分分别为（83.17±7.90）分和（80.61±8.20）分（t=2.732，P=0.008），其中考核得分下降35例（59.32%）。在分项计分的6项内容中，与1年前相比，1年后并发症处理（t=4.928，P<0.001）和自我监测（t=3.222，P=0.002）考核得分均明显下降；而1年前后环境与卫生、换液操作、出口护理、饮食考核得分差异均无统计学意义（均P>0.05）。透析龄<12个月、36～60个月的PD操作者间隔1年后考核得分总分显著下降（t=2.309，P=0.041；t=3.086，P=0.009），透析龄12～<36个月、>60个月的PD操作者间隔1年后考核得分总分差异均无统计学意义（均P>0.05）。Logistic回归分析结果显示，透析龄是考核得分下降的独立相关因素（透析龄36～60个月/>60个月，OR=6.233，95% CI 1.035～37.529，P=0.046）。 结论 新冠感染疫情期间减少再培训频率后PD操作者考核得分明显降低，尤其是透析龄36～60个月患者，知识薄弱处集中在并发症处理及自我监测方面，如因特殊情况无法开展定期再培训，应针对重点人群、重点内容加强培训。

氧化应激在急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）中扮演了一个关键角色。8-氧化-7，8-二氢鸟苷（8-oxo-7，8-dihydroguanosine，8-oxo-Gsn）可反映机体整体的氧化应激水平。该研究检测了62例接受胸腔镜手术（胸腔镜组）或开胸手术（开胸组）患者围手术期尿8-oxo-Gsn水平和肾功能相关指标，结果显示，术后24 h尿8-oxo-Gsn升高，术后48 h随病情改善而下降。10例有严重并发症的患者尿8-oxo-Gsn持续升高。胸腔镜组患者尿8-oxo-Gsn水平较开胸组恢复较快。尿8-oxo-Gsn水平与胸外科术后肾损伤之间存在一定的相关性，提示RNA氧化应激可能在手术相关AKI的发病机制中扮演了重要角色。

Wiskott-Aldrich综合征（Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）是一类罕见的X连锁隐性遗传病，以血小板减少、湿疹、反复感染、易患自身免疫病等为特点，其肾脏并发症主要为IgA肾病。小儿膜性肾病（membranous nephropathy，MN）大多存在继发性因素，其发生与免疫紊乱相关。该文报道1例以出血倾向和反复感染起病的WAS幼儿，病程中并发肾病综合征，病理检查明确为MN，经糖皮质激素、他克莫司和造血干细胞移植治疗，表现为糖皮质激素耐药、他克莫司部分敏感，造血干细胞移植后3个月蛋白尿持续缓解，肾功能稳定。WAS并发MN罕见，其肾脏预后尚不明确，值得临床医师关注。

线粒体DNA耗竭综合征（mitochondrial DNA depletion syndrome，MDS）是一组由核基因突变引起线粒体DNA拷贝数量减少，影响多个组织及器官能量代谢的遗传性疾病。MDS累及肾脏时常表现为近端肾小管病变，合并肾病综合征者较为罕见。该文报告1例RRM2B基因复合杂合变异致线粒体耗竭综合征8A型（mitochondrial DNA depletion syndrome 8A，MTDPS8A）合并肾病综合征的儿童病例，患儿以癫痫、听力障碍及肾病综合征为主要临床表现，外院肾脏病理检查结果示局灶性节段性肾小球硬化（塌陷型）改变，给予糖皮质激素、免疫抑制剂、能量支持及对症治疗后疗效不佳，随访6个月内患儿肾功能持续恶化，需接受维持性腹膜透析治疗。

该文总结1例通过手术修补联合自动化腹膜透析治疗维持性腹膜透析合并胸腹瘘患者的经验体会。经过医患间的紧密参与，不断地优化了诊断方法及腹膜透析方案，顺利在多学科团队联合下为患者实施了胸腹瘘修补术，患者病情好转出院。该病例提示规范诊断流程和优化诊断方法，提高诊断的敏感性和特异性，可争取早诊断和早干预；积极组建多学科团队，并鼓励患者参与决策，可提高患者的治疗信心；充分发挥自动化腹膜透析优势，减少各种并发症发生，可提高患者的生活质量。

近年来，利妥昔单抗逐渐应用于特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）的治疗。相较于传统的治疗方案，利妥昔单抗治疗IMN的安全性和有效性已得到证实，可使60%～80%的患者获得缓解。其余20%～40%的患者可能存在利妥昔单抗抵抗性，其可能的机制包括：利妥昔单抗生物利用度降低；利妥昔单抗被靶向B细胞内化；抗利妥昔单抗抗体的产生；慢性、不可逆性的肾小球损伤；无法有效清除次级淋巴器官中的自身反应性B细胞克隆。存在利妥昔单抗抵抗性的IMN患者的治疗仍然存在争议和挑战。IMN作为一种自身抗体驱动的疾病，使得B细胞靶向药、浆细胞靶向药、补体抑制剂等使用合理化，也真正实现了对IMN患者的个体化管理。本文主要综述了利妥昔单抗抵抗性膜性肾病的机制及药物治疗进展，旨在为IMN的临床诊疗提供帮助。

血压和容量控制是腹膜透析治疗的关键，因此选择合适的血压测量方法有助于准确地评估患者容量状态和临床不良事件的发生风险。目前腹膜透析患者的血压测量方式主要包括门诊血压、动态血压和家测血压测量，不同血压测量方式各有其特点和应用价值。该文从血压测量方式的可靠性、便利性以及其与临床预后的关联三方面综述门诊血压、动态血压和家测血压的临床意义。

肾脏是一个富含线粒体的高耗能器官，已有大量研究证实线粒体在维持肾脏正常生理功能以及多种肾脏疾病的发病机制中发挥重要作用。线粒体DNA是线粒体特有的基因组，其在肾脏疾病中的作用也受到了越来越多的关注。本文综述了线粒体DNA损伤机制及其在肾脏疾病中的作用，重点阐述了线粒体DNA损伤如何导致线粒体功能障碍和质量下降，并作为内源性促炎分子激活相关炎症信号通路，进而加剧肾脏细胞损伤和疾病恶化。本文同时总结了当前针对线粒体DNA损伤在肾脏疾病中的多种干预策略的研究进展。

慢性肾脏病相关性瘙痒（chronic kidney disease­associated pruritus，CKD-aP）是终末期肾病患者的常见并发症，严重影响其生活质量。CKD-aP的发病机制复杂，目前病因尚不明确，也尚无公认的治疗方法。该文综述了包括毒素沉积、周围神经病变、免疫和炎症系统紊乱、阿片受体失衡等假说的CKD-aP发病机制，以及充分透析、局部用药、系统用药、营养、紫外线B、针灸等CKD-aP治疗的研究进展。