2024年 · 第40卷第09期

目的 评估预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）与维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者机体功能依赖发生风险的关系。 方法 该研究为横断面调查研究。收集2023年6—12月苏州大学附属第二医院MHD患者的临床资料。采用Katz及Lawton-Brody调查问卷表评估机体功能状态，将患者分为机体功能正常组和机体功能依赖组，并比较两组临床资料的差异。采用血清白蛋白和淋巴细胞计算PNI，按照PNI四分位数将患者分为Q1组（PNI≤44.3）、Q2组（44.3<PNI≤47.2）、Q3组（47.2<PNI≤49.8）和Q4组（PNI>49.8）4个亚组。采用Logistic回归分析法分析MHD患者PNI与机体功能依赖发生风险的关系，并进行亚组分析。使用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估PNI、血清白蛋白及淋巴细胞预测MHD患者机体功能依赖发生风险的效能。 结果 该研究纳入206例MHD患者，年龄为（58.35±0.98）岁，男性132例（64.1%），合并糖尿病58例（28.2%），合并高血压179例（86.9%），合并心血管疾病36例（17.5%），发生机体功能依赖95例（46.1%）。与机体功能正常组比较，机体功能依赖组年龄（t=-6.87，P<0.001）、合并糖尿病比例（χ2=6.58，P=0.010）及脉压（t=-3.17，P=0.002）均较高，舒张压（t=3.88，P<0.001）、血清肌酐（t=3.44，P=0.001）、血清白蛋白（t=4.09，P<0.001）及PNI（t=3.92，P<0.001）均较低。PNI Q1组（69.2%，36/52）患者机体功能依赖发生率显著高于Q2组（49.0%，25/51）、Q3组（34.0%，18/53）及Q4组（32.0%，16/50），组间比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，在校正年龄、合并糖尿病、脉压和血清肌酐等混杂因素后，PNI Q1组患者机体功能依赖发生风险是Q4组的3.217倍（OR=3.217，95%CI 1.229～8.422，P=0.017）。PNI预测MHD患者机体功能依赖发生风险的概率模型为logit（odds）=5.854-0.128 3×PNI。PNI预测MHD患者机体功能依赖发生风险的ROC曲线下面积（AUC）为0.66（95%CI 0.58～0.73，P<0.001），略高于血清白蛋白（AUC=0.64，95%CI 0.54～0.73，P<0.001）。PNI预测机体功能依赖发生风险的最佳截断值为46.15，敏感度为72.07%，特异度为57.89%。 结论 低PNI与MHD患者高机体功能依赖发生风险相关。

目的 分析接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）的门静脉高压症患者急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的临床特征。 方法 本研究为回顾性观察性研究，对2020年10月16日至2022年3月30日间首都医科大学附属北京世纪坛医院介入科TIPS患者临床资料进行回顾性分析。按2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）AKI诊断标准，将患者分为AKI组和非AKI组，比较其临床特征，并采用多因素Logistic回归方法分析AKI发生的风险因素。 结果 本研究纳入接受TIPS患者384例，年龄（53.17±13.35）岁；其中女性122例（31.8%）。共32例发生AKI，AKI发生率为8.3%。与非AKI组相比，AKI组患者合并糖尿病比例、基线估算肾小球滤过率< 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1比例、术中低血压比例、肝功能Child-Pugh评分、术前血清肌酐、术前血尿酸及术后门静脉压力梯度（portal venous pressure gradient，PPG）较高，而血红蛋白及血清白蛋白水平较低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病（OR=3.728，95%CI 1.262～11.013，P=0.017）、基线估算肾小球滤过率<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1（OR=3.571，95%CI 1.356～9.400，P=0.010）、血清白蛋白水平下降（OR=0.847，95%CI 0.738～0.972，P=0.018）、TIPS术后PPG升高（OR=1.096，95%CI 1.002～1.200，P=0.045）及术中低血压（OR=7.006，95%CI 2.023～24.195，P=0.002）是接受TIPS门静脉高压症患者术后AKI发生的独立风险因素。出院时，32例AKI患者中6例（18.8%）肾功能完全恢复，24例（75.0%）部分恢复，2例（6.3%）未恢复。AKI组患者平均住院时间、住院费用及住院期间全因死亡率均显著高于非AKI组（均P<0.05）。 结论 接受TIPS治疗门静脉高压症患者术后发生的AKI并不少见，其发生的常见风险因素包括糖尿病、基线肾功能异常以及容量相关风险因素。AKI显著增加此类患者住院期间的全因死亡率及医疗费用，值得关注。

目的 探究补体C3与原发性膜性肾病患者尿蛋白水平及蛋白尿缓解情况的相关性，以期更好地指导临床个体化治疗。 方法 该研究为单中心回顾性研究。收集2017年1月至2022年6月南京医科大学第一附属医院行肾活检的原发性膜性肾病患者的临床资料。对24 h尿蛋白量≥3.5 g且接受标准治疗患者出院后随访，以最后1次门诊或住院复查作为随访终点。收集24 h尿蛋白量，评估蛋白尿缓解情况。Kaplan­Meier法分析血清及肾组织补体与蛋白质缓解的相关性。Cox回归分析法分析血清C3水平及肾组织C3沉积情况与蛋白尿缓解的相关性。 结果 该研究纳入507例原发性膜性肾病患者，年龄54（43，64）岁，男性312例（61.54%）。与24 h尿蛋白量<3.5 g组相比，24 h尿蛋白量≥3.5 g组男性比例（χ2=22.479，P<0.001）、年龄（Z=-2.521，P=0.012）、收缩压（Z=-4.148，P<0.001）、舒张压（Z=-4.084，P<0.001）、血清磷脂酶A2受体抗体滴度（Z=-7.019，P<0.001）、总胆固醇（Z=-8.796，P<0.001）、三酰甘油（Z=-6.158，P<0.001）、低密度脂蛋白胆固醇（Z=-8.716，P<0.001）、血清肌酐（Z=-7.368，P<0.001）、血清C3（Z=-3.663，P<0.001）、血清C4（Z=-6.560，P<0.001）、使用糖皮质激素比例（χ2=116.417，P<0.001）和使用免疫抑制剂比例（χ2=53.839，P<0.001）均较高，而血清白蛋白（Z=12.518，P<0.001）、eGFR（Z=6.345，P<0.001）和血IgG（Z=7.321，P<0.001）均较低。在268例随访队列中，基线24 h尿蛋白量为7.15（5.14，10.24）g，血清磷脂酶A2受体抗体滴度为61.44（14.35，193.24）RU/ml，血清C3为1.005（0.864，1.150）g/L，血清C4为0.260（0.214，0.317）g/L。Kaplan­Meier生存曲线结果显示，血清C3>1.005 g/L组蛋白尿未完全缓解率低于血清C3≤1.005 g/L组（Log­rank χ2=4.757，P=0.029），而血清C4≤0.260 g/L组和血清C4>0.260 g/L组蛋白尿未完全缓解率的差异无统计学意义（Log­rank χ2=3.543，P=0.060）。肾组织C1q（Log­rank χ2=0.167，P=0.683）、C4（Log­rank χ2=1.927，P=0.165）沉积对膜性肾病患者蛋白尿缓解情况无明显影响，而肾组织有C3沉积患者蛋白尿未完全缓解率高于无C3沉积患者（Log­rank χ2=7.018，P=0.008）。单因素Cox回归分析结果显示，血清C3水平及肾组织C3沉积是蛋白尿未完全缓解的影响因素（均P<0.05），而在校正性别、年龄、平均动脉压、血清磷脂酶A2受体抗体、血清白蛋白、24 h尿蛋白量等因素后，血清C3≤1.005 g/L（HR=1.374，95% CI 1.021～1.849，P=0.036）、肾组织C3沉积（HR=1.949，95% CI 1.098～3.460，P=0.023）、血清C3≤1.005 g/L且伴肾组织C3沉积是蛋白尿未完全缓解的独立影响因素（HR=1.472，95% CI 1.093～1.983，P=0.011）。 结论 血清C3水平及肾组织C3沉积与原发性膜性肾病患者尿蛋白水平及蛋白尿缓解情况密切相关。尿蛋白水平较高患者血清C3水平较高；而对于大量蛋白尿者，血清C3≤1.005 g/L、肾组织C3沉积及血清C3≤1.005 g/L且伴肾组织C3沉积是蛋白尿未完全缓解的独立危险因素。

目的 分析15例首次肾活检诊断为其他肾脏疾病的轻链型淀粉样变性患者的临床病理资料，以期寻找可能的误诊原因。 方法 该研究为回顾性观察研究。收集2010年1月至2022年12月在北京大学第一医院肾内科住院的首次肾活检未诊断轻链型淀粉样变性、经重复肾活检或病理会诊诊断为轻链型淀粉样变性15例患者的临床和病理资料，分析2次肾活检的免疫荧光、刚果红染色和电镜检查结果。 结果 15例患者中位年龄为56岁，男女比例为7∶8，临床主要表现为肾功能正常的大量蛋白尿，肾病综合征10例。首次肾活检诊断分别为微小病变肾病（8例）、IgA肾病（3例）、膜性肾病（3例）及Ⅲ型胶原肾小球病（1例）。首次肾活检时13例患者未评估血M蛋白血症，12例未行肾组织免疫荧光轻链检查，13例未行刚果红染色。首次肾活检后15例患者均接受了糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，重度感染5例。治疗时间为12.0（7.5，20.0）个月，15例患者均未达到临床缓解。重复肾活检前13例患者检测出M蛋白血症。所有患者重复肾活检肾组织均行免疫荧光轻链检查、刚果红染色，必要时行免疫电镜检查。14例患者重复肾活检及1例病理会诊结果均提示淀粉样变性，11例肾组织免疫荧光及2例肾组织免疫电镜可见轻链限制性表达。除1例失访14例患者均接受了靶向浆细胞治疗，获得血液学缓解6例，获得肾脏缓解5例，进入终末期肾病1例，死亡3例。 结论 中老年肾病综合征患者如常规免疫抑制治疗效果不佳，应重视寻找单克隆免疫球蛋白血症证据，必要时需积极进行重复肾活检。肾活检病理检查应包括完整的免疫荧光轻链、刚果红染色和电镜检查，避免轻链型淀粉样变性的误诊。

目的 探讨高糖腹膜透析液（peritoneal dialysis solution，PDS）通过激活神经酰胺（ceramide，CER）诱导腹膜透析模型小鼠腹膜损伤的作用机制。 方法 采用30只5周龄体重约22 g的雄性C57BL/6小鼠建立腹膜透析模型，并分成假手术组（1.5 ml灭菌注射用水，n=7）、高糖PDS组（1.5 ml 4.25% PDS，n=8）、高糖PDS+酸性鞘磷脂酶（acid sphingomyelinase，ASMase）抑制剂地昔帕明（desipramine，DES）组（1.5 ml灭菌注射用水+10 mg/kg DES，n=8）、高糖PDS+Src激酶抑制剂PP2组（1.5 ml灭菌注射用水+1 mg/kg PP2，n=7），每日腹腔注射1次，28 d后处死小鼠留取腹膜组织。HE、Masson染色观察小鼠腹膜组织的病理学变化，免疫组化检测腹膜组织中TLR4、巨噬细胞阳性染色细胞，免疫荧光检测ASMase、CER蛋白表达，高压液相色谱、高压液相色谱串联质谱法检测ASMase活性和CER水平，实时荧光定量PCR检测胞质型（c）-Src、磷酸化（p）-Src、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）mRNA表达，Western印迹检测c-Src、p-Src蛋白表达，酶联免疫吸附测定法检测血清C反应蛋白、IL-6、TNF-α表达水平。 结果 （1）高糖PDS可导致腹膜透析模型小鼠腹膜增生、胶原沉积、纤维化，提示造模成功。与高糖PDS组比较，DES及PP2干预后小鼠腹膜增生、胶原沉积、纤维化均明显改善（均P<0.05）。（2）与假手术组比较，高糖PDS组小鼠腹膜组织中ASMase活化、CER水平均明显较高，DES可以明显抑制高糖PDS引起的ASMase活性、CER表达增加（均P<0.05），PP2对ASMase活性、CER水平均无明显影响（均P>0.05）。（3）与假手术组比较，高糖PDS组小鼠腹膜组织TLR4、巨噬细胞阳性染色细胞均较多，IL-6、TNF-α mRNA表达以及血清C反应蛋白、IL-6、TNF-α水平均较高（均P<0.05）。DES、PP2可以明显抑制高糖PDS引起的TLR4、巨噬细胞增多以及相关炎性因子表达增高（均P<0.05）。（4）与假手术组比较，高糖PDS组小鼠腹膜组织中c-Src、p-Src mRNA和蛋白表达均明显较高，PP2可以明显抑制高糖PDS引起的p-Src mRNA和蛋白表达增加（均P<0.05），对c-Src mRNA和蛋白表达均无明显影响，DES对c-Src、p-Src mRNA和蛋白表达均无明显影响（均P>0.05）。 结论 高糖PDS可能通过活化ASMase刺激CER表达增加，磷酸化Src激酶，启动TLR4信号转导，诱导腹膜透析小鼠腹膜组织的炎症损伤。

本研究拟通过建立大鼠肾缺血再灌注损伤（renal ischemia reperfusion injury，RIRI）模型，观察不同外泌体处理后磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）/雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信号通路表达变化，并进行微RNA（microRNA，miRNA）差异表达分析，揭示缺血预处理（ischemic preconditioning，IPC）的肾小管细胞来源外泌体在减轻大鼠RIRI中的分子机制。首先取SD大鼠10只，全麻下切除双肾，制备原代肾小管细胞。第2代肾小管细胞分别予以下处理：常氧（38%O2、5%CO2）、低氧（1%O2、5%CO2）和低氧+灭活（65 ℃加热30 min）培养12 h，然后提取外泌体，分别得常氧外泌体、IPC外泌体和灭活外泌体。再取SD大鼠50只，随机分为5组：假手术组（Sham组）、RIRI组、RIRI+常氧外泌体组（NC组）、RIRI+IPC外泌体组（IPC组）、RIRI+灭活外泌体组（INA组），后4组均先建立RIRI模型，NC组、IPC组和INA组RIRI建模后24 h分别尾静脉注入200 μg常氧外泌体、IPC外泌体和灭活外泌体。6 d后取静脉血，摘取双肾，观察各组肾功能、肾脏组织病理及PI3K/AKT/mTOR信号通路变化，并对NC组和IPC组进行miRNA差异表达（P<0.05，|log2FC|≥1）分析，探查miRNA表达谱变化并进行GO分析和KEGG通路富集分析。结果发现，（1）与Sham组相比，RIRI组和INA组血肌酐、尿素氮水平升高（均P<0.01）；肾组织病理可见间质大量炎性细胞聚集伴不同程度水肿，肾小管结构变性肿胀，肾小管上皮细胞坏死脱落；TUNEL阳性细胞数明显升高，Ki67染色阳性细胞数明显减少；PI3K/AKT/mTOR信号通路的mRNA和蛋白表达较低。（2）与NC组相比，IPC组血肌酐和尿素氮水平较低（均P<0.01）；肾间质炎性细胞聚集显著减少、组织水肿明显改善；TUNEL 阳性细胞数减少，Ki67染色阳性细胞数增多；PI3K、PDK1、AKT、mTOR的mRNA和蛋白表达均较高（均P<0.05）。（3）与NC组相比，IPC组有56个miRNA表达上调，42个miRNA表达下调。GO富集分析发现，靶基因为PIK3C2A、PIK3CA、PIK3CB、PIK3CD、PIK3C2G、AKT1、mTOR、Rheb等；KEGG富集分析发现，在PI3K/AKT信号通路和mTOR信号通路均有显著性富集。本研究揭示，在RIRI病程中，IPC肾小管细胞来源外泌体可致肾组织miRNA差异性表达，使PI3K/AKT/mTOR信号通路表达增强，在减轻大鼠RIRI中发挥重要作用。

无动力性骨病（adynamic bone disease，ABD）是慢性肾脏病-矿物质与骨异常的常见类型，其特点是骨转运和骨重塑降低，临床上低甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）血症是其重要特征。瘤样钙质沉着症（tumoral calcinosis，TC）是一种表现为软组织和关节周围结构广泛钙化的罕见良性病变，但其确切发病机制尚不清楚。尿毒症瘤样钙质沉着症（uraemic tumoral calcinosis，UTC）在透析患者中虽然发生率较低，但对患者的生活质量、预后会带来严重的不利影响。该文报道了2例ABD合并UTC患者，其中1例患者TC累及双手、双足、双肩胛骨、胸锁关节、髂骨、股骨头、骶尾部，另1例患者TC累及左肩。经重组人PTH特立帕肽注射液皮下注射、硫代硫酸钠静滴、降磷、充分透析等治疗，患者好转。

肾消耗病（nephronophthisis，NPHP）是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，是儿童和青少年进行性肾衰竭的重要原因。该文报道1例17岁男性NPHP病例，因“呕吐乏力10 d，加重1 d”入院，实验室检查结果显示血肌酐显著升高、贫血、低钙血症、高磷血症、高钾血症及代谢性酸中毒，诊断为“肾衰竭”。全外显子组测序结果显示存在肾衰竭相关表型的ZNF423基因c.1436T>C（p.Val479Ala）杂合变异，该变异为新突变位点。该病例为NPHP的遗传基因分析提供了新的方向。

该文报道1例罕见的以肾病综合征为首发表现的特发性多中心型Castleman病病例。患者男性，68岁，以水肿起病，临床表现为肾病综合征，伴多发淋巴结肿大，肾活检病理表现符合肾小球微小病变改变，颈部淋巴结活检符合Castleman病。通过糖皮质激素联合托珠单抗、后加用利妥昔单抗治疗，随访14个月肾病综合征达到缓解状态。

血液透析导管长期留置血管内会形成纤维蛋白鞘，纤维蛋白鞘是引起导管功能不良的主要原因之一。该研究旨在探索一种突破纤维蛋白鞘束缚的原位换管新技术，纳入右颈内静脉带隧道带涤纶套导管功能不良患者7例，采用双导丝联合球囊导管破鞘技术原位换管，再次置入带隧道带涤纶套导管。7例患者术中均成功突破纤维蛋白鞘束缚，术后导管透析顺利。随访6个月导管均未出现功能不良。提示双导丝联合球囊导管破鞘技术在原位换管中是一种安全有效的方法。

蛋白质能量消耗、肌少症和衰弱是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者常见的营养代谢和躯体功能障碍相关并发症，这三种并发症相互区别又息息相关。该文综述了CKD合并蛋白质能量消耗、肌少症和衰弱的概念、流行病学、诊断和评估、发病机制、干预措施及三者的区别及联系的研究进展，以帮助临床医师进行识别和个体化干预。

腹膜透析正成为越来越多终末期肾病患者首选的透析模式，但目前的腹膜透析产品尚无法满足理想的腹膜透析治疗需求。肾脏创新与转化联盟（CKIA）创新研究工作组，基于incoPat专利数据库分析，归纳总结了来自中国肾脏病领域19个省份、4个直辖市的46家代表性医疗机构近十年的腹膜透析申请专利。我们共筛选到腹膜透析相关的申请专利271件，以实用新型专利为主（80.1%），前三位的需求包括腹膜透析手工换液操作相关，腹膜透析管或外接短管相关，引流液处理和取样。概括专利细分方向的内容，充分反映了临床亟待提升腹膜透析的有效性、安全性和便利性，提高腹膜透析手术的成功率并降低并发症，改进腹膜透析相关的全链条产品以提升治疗质量并满足患者个性化需求。同时，该报告提示腹膜透析申请专利涉及的新诊疗手段严重不足，和肾脏领域的前沿科技水平尚有相当的差距。工作组通过凝练涵盖腹膜透析相关的全链条产品的技术创新需求，为未来腹膜透析科技创新和转化提供思路，以期推动我国腹膜透析技术进步。