2024年 · 第40卷第08期

目的 探讨腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者血红蛋白变异性（hemoglobin variability，Hb-var）与全因死亡及心血管疾病死亡风险的关系，以期为降低PD人群死亡风险提供依据。 方法 该研究为多中心、回顾性队列研究，收集2008年7月1日至2019年12月31日在南方医科大学南方医院、南方医科大学顺德医院、佛山市第一人民医院及赣州市人民医院规律PD患者的临床资料。以PD前基线及PD后第1年内血红蛋白计算Hb-var，根据第1年Hb-var三分位数将患者分为低变异性组、中变异性组和高变异性组，比较3组基线临床资料的差异。随访终点为患者死亡、转血液透析、转肾移植、转其他中心、失访或截至2021年12月31日。采用Cox回归分析模型分析第1年Hb-var与全因死亡及心血管疾病死亡的相关性，并使用Fine-Gray竞争风险回归模型评估竞争事件对死亡风险的影响。 结果 该研究纳入1 562例PD患者，年龄（47.6±13.8）岁，男性821例（52.6%），基线血红蛋白为81（69，94）g/L，PD第1年Hb-var为26.6（16.7，40.3）g/L。低变异性组（<20.0 g/L）、中变异性组（20.0～35.5 g/L）、高变异性组（≥35.5 g/L）患者年龄、体重指数、血清白蛋白、血红蛋白、血清肌酐、血清钙、血清磷、全段甲状旁腺素及肾素-血管紧张素系统抑制剂使用比例的差异均有统计学意义（均P<0.05）。随访时间为33（19，51）个月，患者死亡208例（13.3%），其中心血管疾病死亡111例（53.4%）。多因素Cox回归分析结果显示，第1年高Hb-var是PD患者全因死亡（HR=0.98，95% CI 0.97～0.99，P=0.018）和心血管疾病死亡（HR=0.98，95% CI 0.97～0.99，P=0.041）风险低的独立影响因素。以低变异性组为参照，高变异性组全因死亡（HR=0.56，95%CI 0.37～0.82，P=0.003）及心血管疾病死亡（HR=0.54，95%CI 0.31～0.95，P=0.032）风险最低。竞争风险回归模型分析结果显示，第1年Hb-var与全因死亡（HR=0.98，95%CI 0.97～0.99，P=0.041）和心血管疾病死亡（HR=0.98，95%CI 0.97～0.99，P=0.039）风险仍呈负相关。 结论 对于基线贫血严重PD患者，第1年高Hb-var与低全因死亡及心血管疾病死亡风险相关。

目的 探讨联合检测尿肾损伤标志物诊断早期糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）的价值，以期为临床开展早期DKD筛查提供依据。 方法 该研究为回顾性研究。收集2022年1月至2023年8月在海南医学院第二附属医院就诊的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的临床资料。根据尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）将患者分为单纯糖尿病组（UACR<30 mg/g）、早期DKD组（30 mg/g≤UACR≤300 mg/g）和临床DKD组（UACR>300 mg/g），比较3组患者临床资料的差异。检测肾小球损伤标志物尿微量白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白（Ig）、α2巨球蛋白，以及肾小管损伤标志物尿α1微球蛋白（α1-MG）、β2微球蛋白（β2-MG）、视黄醇结合蛋白（RBP）、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平。Spearman相关分析法分析尿肾损伤标志物与临床指标的相关性。采用多因素Logistic回归分析法分析T2DM患者发生DKD（UACR>300 mg/g）的危险因素。采用受试者工作特征曲线分析单独检测和联合检测尿肾损伤标志物诊断早期DKD（30 mg/g≤UACR≤300 mg/g）的价值。 结果 该研究纳入116例T2DM患者，年龄（61.99±12.56）岁（30~91岁），男性79例（68.1%）。单纯糖尿病组44例（37.9%），早期DKD组27例（23.3%），临床DKD组45例（38.8%）。临床DKD组患者血肌酐（H=34.183，P<0.001）和血尿素氮（H=34.082，P<0.001）均高于单纯糖尿病组和早期DKD组。Spearman相关分析结果显示，肾小球损伤标志物尿微量白蛋白、转铁蛋白、Ig、α2巨球蛋白与血肌酐、血尿素氮、UACR均呈正相关，与估算肾小球滤过率、血清白蛋白均呈负相关（均P<0.05）；肾小管损伤标志物尿α1-MG、β2-MG、NAG、RBP、NGAL与血肌酐、血尿素氮、UACR均呈正相关，与估算肾小球滤过率、血清白蛋白均呈负相关（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，收缩压≥140 mmHg（OR=1.033，95%CI 1.008~1.060，P=0.010）、高尿微量白蛋白（OR=1.018，95%CI 1.007~1.030，P=0.001）、高尿RBP（OR=1.309，95%CI 1.086~1.577，P=0.005）、高尿NGAL（OR=1.004，95%CI 1.000~1.008，P=0.037）、低血清白蛋白（OR=0.833，95%CI 0.749~0.926，P=0.001）及低尿Ig（OR=0.994，95%CI 0.990~0.999，P=0.018）均为DKD发生的独立影响因素。受试者工作特征曲线分析结果显示，单独检测尿微量白蛋白诊断早期DKD的曲线下面积（AUC=0.976，95%CI 0.955~0.997，P<0.001）最大，敏感性及特异性分别为95.6%、90.1%。联合检测尿微量白蛋白+Ig+转铁蛋白+α2巨球蛋白+α1-MG+β2-MG+NAG+RBP+NGAL诊断早期DKD的AUC为0.986（95%CI 0.971~1.000，P<0.001），敏感性及特异性分别为93.3%、98.5%，优于各项单独检测指标。进一步优化检测组合后，以尿微量白蛋白+β2-MG+NGAL联合检测诊断效能最佳（AUC=0.978，95%CI 0.958~0.999，P<0.001），敏感性及特异性分别为95.6%、93.0%。 结论 相比各指标的单独检测，尿肾小球及肾小管损伤标志物联合检测有更高的早期DKD诊断价值。尿微量白蛋白+β2-MG+NGAL联合检测诊断早期DKD的价值最大。

目的 探讨利妥昔单抗（rituximab，RTX）治疗M型磷脂酶A2受体（M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）相关特发性膜性肾病（idiopathic membranous，IMN）的疗效及预后。 方法 该研究为回顾性队列研究。收集2018年9月至2023年3月深圳市第二人民医院使用RTX治疗的PLA2R相关IMN患者的临床资料。按照蛋白尿缓解情况将患者分为蛋白尿缓解组（24 h尿蛋白量<3.5 g）和蛋白尿未缓解组（24 h尿蛋白量≥3.5 g），比较两组临床资料的差异。按照基线24 h尿蛋白量和估算肾小球滤过率（eGFR）将患者分为疾病进展高风险组［24 h尿蛋白量≥ 8 g或eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1］和非疾病进展高风险组［24 h尿蛋白量<8 g或eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1］。采用Kaplan-Meier生存曲线法比较两组患者蛋白尿缓解率及肾脏复合终点事件［eGFR下降≥基线值30%或进入终末期肾病］生存率的差异。多因素Cox回归分析法分析蛋白尿缓解及肾脏复合终点事件发生的影响因素。 结果 该研究纳入46例PLA2R相关IMN患者，男性31例（67.4%），基线eGFR为（78.4±34.1）ml·min-1·（1.73 m2）-1，24 h尿蛋白量为8.33（6.04，12.85）g。随访时间为14.95（7.44，22.15）个月，RTX治疗后蛋白尿缓解29例（63.0%），缓解时间为6.0（5.0，9.0）个月；其中6例（20.7%）复发，复发时间为17.25（11.75，18.28）个月。与蛋白尿未缓解组比较，蛋白尿缓解组患者CD20较低（Z=2.270，P=0.023）。发生肾脏复合终点事件11例（23.9%），发生时间为16.07（7.87，29.63）个月。Kaplan-Meier生存分析结果显示，基线24 h尿蛋白量<8 g组和24 h尿蛋白量≥8 g组、基线eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1组和eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1组患者RTX治疗后蛋白尿缓解率（Log-rank χ2=0.26，P=0.612；Log-rank χ2=0.77，P=0.381）及肾脏复合终点事件生存率（Log-rank χ2=0.25，P=0.619；Log-rank χ2=1.41，P=0.236）的差异均无统计学意义。多因素Cox回归分析结果显示，合并高血压（HR=0.16，95% CI 0.05~0.55）、有免疫抑制剂用药史（HR=0.08，95% CI 0.01~0.50）、基线eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1（HR=0.21，95% CI 0.05~0.92）、基线PLA2R抗体滴度≥100 RU/ml（HR=0.20，95% CI 0.06~0.69）、治疗距首诊时间较长（HR=1.33，95% CI 1.12~1.57）、基线三酰甘油较高（HR=1.46，95% CI 1.02~2.08）及基线24 h尿蛋白量≥8 g（HR=8.54，95% CI 2.08~35.12）是RTX治疗后蛋白尿缓解的独立影响因素，基线PLA2R抗体滴度≥100 RU/ml是RTX治疗后发生肾脏复合终点事件的独立影响因素（HR=7.31，95% CI 1.23~43.62）。 结论 RTX治疗PLA2R相关IMN的蛋白尿缓解率为63.0%，复发率为20.7%，肾脏复合终点事件发生率为23.9%。合并高血压、有免疫抑制剂用药史、基线eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1、基线PLA2R≥100 RU/ml、治疗距首诊时间较长、基线三酰甘油较高及基线24 h尿蛋白量≥8 g是蛋白尿缓解的独立影响因素。基线PLA2R≥100 RU/ml是肾脏预后不良的独立危险因素。

目的 检测和分析法布里病（Fabry disease）患者及其部分家系成员的α半乳糖苷酶A（α-galactosidase A，GLA）基因变异，观察患者临床表型和阿加糖酶α治疗效果。 方法 该文为病例系列分析。收集2022年3月至2023年4月经中山大学附属第一医院确诊的5例法布里病病例及其亲属的临床资料和血标本，采用全外显子测序进行基因检测。采用液相色谱-串联质谱仪测定患者GLA活性和底物浓度。收集患者临床表现、家族史和辅助检查结果，随访观察患者阿加糖酶α治疗效果和病情转归。 结果 基因测序共确定GLA基因5个变异，其中1个为新发现变异，4个为错义变异，1个为无义突变。5例患者常见的临床表现包括水肿（4/5）和排汗减少（4/5）；4例患者肾活检显示不同程度的肾脏损伤，其中1例合并IgA肾病。辅助检查发现有患者出现眼部受累（4/5）、心脏受累（4/5）和听力受累（2/5）。5例患者均接受了阿加糖酶α治疗，4例男性患者接受阿加糖酶α治疗（16.8±5.9）次，患者的脱乙酰基三己糖酰基鞘脂醇（globotriaosylsphingosine，Lyso-GL-3）水平较基线下降45.6%±15.5%。 结论 本研究发现1个GLA新变异，丰富了人类基因变异库。法布里病可合并IgA肾病等肾脏疾病，患者出现不明原因蛋白尿合并排汗减少等肾外表现时应考虑法布里病可能。阿加糖酶α治疗可降低Lyso-GL-3浓度，改善患者临床症状。

目的 探讨G蛋白耦联受体55（G protein-coupled receptor 55，GPR55）拮抗剂CID16020046在小鼠肾脏纤维化中的作用，为肾脏纤维化治疗提供新的方法和思路。 方法 （1）在体外大鼠肾脏成纤维细胞（NRK-49F）中分别过表达GPR55和使用GPR55拮抗剂CID16020046，同时使用转化生长因子β1（TGF-β1）刺激，观察纤维化相关因子和炎性因子的表达。（2）体内构建单侧输尿管梗阻（unilateral ureteral obstruction，UUO）小鼠肾脏纤维化模型，将8周龄雄性C57BL/6J小鼠（20～25 g）按照随机数字表法随机分为3组：假手术组（Sham组，n=6）、造模组（UUO组，n=7）、造模+CID16020046药物组（UUO+CID组，n=8），UUO+CID组在造模前1 d、造模当日和术后每日均腹腔注射药物CID16020046（10 mg/kg），每日1次，Sham组和UUO组均腹腔注射对应剂量的0.9%生理盐水。UUO术后7 d处死小鼠取材，检测其肾功能指标、肝脏转氨酶、心肌标志物，Western印迹和实时荧光定量PCR检测肾脏纤维化相关因子和炎性因子的表达，免疫组化、天狼猩红染色、Masson三色染色检测肾组织的病理改变。 结果 （1）使用TGF-β1刺激NRK-49F细胞后，GPR55 mRNA和蛋白表达量均明显增加（均P<0.05）；TGF-β1组和TGF-β1+GPR55过表达质粒组纤维化相关因子纤连蛋白、Ⅰ型胶原蛋白（Collagen Ⅰ）和炎性因子白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α mRNA表达的差异均无统计学意义（均P>0.05）；与TGF-β1组比较，TGF-β1+CID组纤维化相关因子α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、波形蛋白（Vimentin）蛋白及Collagen Ⅰ、α-SMA mRNA表达均较低（均P<0.05）。（2）与Sham组比较，UUO组GPR55 mRNA和蛋白表达均较高（均P<0.05）。与UUO组比较，UUO+CID组血清肌酐较低（P<0.05），两组血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶的差异均无统计学意义（均P>0.05）。与UUO组比较，UUO+CID组肾组织纤维化相关因子纤连蛋白、Collagen Ⅰ、Vimentin蛋白及纤连蛋白、Collagen Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白、α-SMA mRNA表达均较低，肾小管扩张和间质胶原纤维沉积程度显著较轻（均P<0.05）。 结论 CID16020046可降低UUO小鼠血清肌酐，保护肾功能，同时可降低肾脏成纤维细胞和小鼠肾组织纤维化相关因子表达，减轻肾脏纤维化。

目的 探讨血液透析（hemodialysis，HD）患者近期心脑血管事件及远期全因死亡的危险因素。 方法 该研究为两组回顾性队列研究。收集首都医科大学附属北京安贞医院HD中心HD患者的临床资料，按照患者接受HD治疗时间分为新入HD组（A组）和维持性HD组（B组）。A组终点事件定义为透析龄≤12个月发生的心脑血管事件或全因死亡；B组终点事件定义为全因死亡。按照随访期间是否发生终点事件将A组和B组患者均分为事件组和非事件组，分别比较两组基线及随访临床资料的差异。采用Cox回归模型分析HD患者发生终点事件的危险因素。 结果 A组纳入104例HD患者，年龄（61.54±14.97）岁，男性70例（67.3%），随访时间为12.0（10.0，12.0）个月，发生终点事件29例（27.9%）。A组中，与非事件组比较，事件组患者合并外周动脉疾病比例较高（χ2=6.067，P=0.014），低密度脂蛋白胆固醇（t=-2.316，P=0.023）和体重指数（t=-2.245，P=0.028）均较低。B组纳入116例HD患者，年龄（65.89±10.06）岁，男性86例（74.1%），随访时间为37.5（21.0，59.0）个月，发生终点事件40例（34.5%）。B组中，与非事件组比较，事件组血白蛋白（t=-3.182，P=0.002）和血钾（t=-2.532，P=0.013）均较低。多因素Cox回归分析结果显示，高血红蛋白达标率（HR=0.977，95%CI 0.957~0.998，P=0.031）和高血白蛋白（HR=0.836，95%CI 0.776~0.901，P<0.001）是B组患者远期全因死亡的保护因素。 结论 合并外周动脉疾病、低低密度脂蛋白胆固醇和低体重指数可能增加新入HD患者近期心脑血管疾病发生的风险；而血红蛋白和血白蛋白不达标可能增加维持性HD患者远期全因死亡的风险。

该文报道1例少见的伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎病例。患者中年女性，临床表现为肾病综合征、镜下血尿、肾功能不全、高血糖及双眼糖尿病视网膜病变，血、尿免疫固定电泳均未见单克隆条带。肾活检病理光镜下为膜增生性肾小球肾炎，免疫荧光IgG亚型中只有IgG3沿着毛细血管袢呈花瓣状沉积；电镜下肾小球基底膜节段性增厚，内皮下、系膜区可见电子致密物沉积，未见特殊有形结构，诊断为伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎合并糖尿病肾病。患者在接受达雷妥尤单抗联合环磷酰胺针序贯治疗6个月后，肾病综合征部分缓解，肾功能恢复正常，贫血明显改善，随访24个月，无严重不良反应发生。

该文报告1例68岁女性患者，因“反复发热2年”入院，既往有慢性肾脏病（5期）病史，接受维持性血液透析2年。应用万古霉素抗感染治疗15 d后出现外周血血小板计数陡降至<1×109/L。结合临床表现及血小板抗体筛查等相关检查结果，考虑万古霉素致血小板减少症。立即停用万古霉素，采用积极血浆置换为主的治疗方案，最终患者外周血血小板计数恢复正常，支持万古霉素致血小板减少症诊断。万古霉素在透析患者中应用广泛，临床医师们应认识到万古霉素致血小板减少症这一罕见但严重的不良反应，一旦出现应及早停药并实施个体化治疗，规避患者大出血或死亡的风险。

该文报道2例肝癌和卵巢癌患者在使用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）类药物治疗过程中出现蛋白尿的病例。一例肝癌患者在使用特瑞普利单抗/卡瑞利珠单抗联合仑伐替尼、瑞戈非尼等抗VEGF类药物过程中出现高血压、大量蛋白尿、肾功能不全，24 h尿蛋白量为4.02 g。另1例卵巢癌患者在使用贝伐珠单抗过程中出现高血压、蛋白尿，24 h尿蛋白量为1.13 g。两例患者肾活检均提示肾小球呈血栓性微血管病样改变，考虑抗VEGF类药物相关性肾小球微血管病。肝癌患者在仑伐替尼药物剂量减半后病情无缓解，使用小剂量糖皮质激素联合肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗后效果不佳。两例患者均在停用抗VEGF类药物后尿蛋白转阴。

自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是维持性血液透析患者首选的血液透析血管通路。然而，由于受到各种因素影响，新建立的AVF会出现成熟不良，影响患者血管通路的使用以及透析效果。AVF成熟是临床关注的重要问题，明确AVF成熟不良的生理生化因素以及生物学机制至关重要。该文基于国内外文献，重点综述AVF成熟的生物学机制和AVF成熟的生理生化影响因素包括血管条件、性别和年龄及基础疾病等，以期为提高AVF临床成熟率及改善血液透析患者的治疗效果提供借鉴和参考。

过敏性紫癜又称为IgA血管炎，肾脏受累即紫癜性肾炎（Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN）是其主要临床表现之一。半乳糖缺陷型IgA1在HSPN发病中发挥了重要作用，其机制与IgA肾病“四重打击假说”相似，IgA1在肾小球系膜区沉积致病，还与炎性反应密切相关，且其致病免疫复合物组成更复杂。因此，异常糖基化IgA1有望成为诊断和预测HSPN发病、判断疾病活动性和预测预后的生物标志物。该文简述了近年来异常糖基化IgA1在HSPN发病机制及临床应用中的研究进展。

异位脂肪沉积越来越被重视，尤其是具有局部效应的肝脏、心脏脂肪被研究较多，但是目前对肾窦异位脂肪沉积的研究较少。肾窦异位脂肪沉积增多对肾脏损害具有独立作用，但是其作用机制尚未清楚。本文将结合目前的研究从肾窦异位脂肪沉积相关影像学诊断、影响肾脏损伤的可能机制（肾窦异位脂肪沉积产生的机械性压力、脂毒性）以及目前对肾窦异位脂肪沉积的干预进行综述，以期研究者更多关注肾窦异位脂肪沉积在肾脏相关疾病发生、发展中的作用及其影响因素。