2024年 · 第40卷第07期

目的 分析射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）不同诊断方法在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中的临床应用。 方法 该研究为单中心回顾性队列研究，纳入2020年7月至2021年6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院接受血液透析的尿毒症患者，收集患者人口学资料、实验室指标及超声心动图结果。分别对患者应用2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）标准、H2FPEF评分［基于超重（H）、高血压（H）、房颤（F）、肺动脉高压（P）、高龄（E）、充盈压（F）的加权分数构建的复合分数］和心力衰竭协会（Heart Failure Association，HFA）-PEFF［包括检查前评估（P）、超声心动图和利钠肽评分（E）、功能测试（F）和最终病因学（F）］评分诊断HFpEF，比较3种诊断方法的差异，并分析不同方法诊断HFpEF与患者不良预后（全因死亡、心血管相关死亡）的关系。 结果 共纳入160例MHD患者，年龄（58.5±13.4）岁，男性92例（57.5%），中位透析龄5.0（2.3，9.6）年，中位H2FPEF评分2（1，3）分，中位HFA-PEFF评分4（3，5）分。这些患者中，118例（73.8%）患者符合ESC标准诊断HFpEF，4例（2.5%）符合H2FPEF评分诊断HFpEF，56例（35.0%）符合HFA-PEFF评分诊断HFpEF。三种评分诊断HFpEF的一致性差，两两比较的κ值分别为0.018（ESC标准和H2FPEF评分）、0.322（ESC标准和HFA-PEFF评分）和0.056（H2FPEF评分和HFA-PEFF评分）。中位随访2.6年后，20例（12.5%）患者死亡。Kaplan-Meier生存分析结果显示使用H2FPEF评分确诊HFpEF和无HFpEF患者预后差异有统计学意义（Log-rank检验，χ2=6.95，P=0.008）。在校正了人口统计学和临床参数后，多因素Cox回归分析提示HFA-PEFF评分诊断的HFpEF与全因死亡（HR=2.73，95%CI 1.07～6.98，P=0.036）和心血管相关死亡（HR=4.77，95%CI 1.31～17.30，P=0.018）相关。 结论 2016年ESC标准、H2FPEF评分和HFA-PEFF评分诊断MHD患者HFpEF的异质性大，一致性差。三种诊断方法中，仅HFA-PEFF评分与血液透析患者预后相关。HFA-PEFF评分更适用于MHD患者HFpEF风险评估，今后尚需更多的临床研究进一步验证。

目的 初步探索虚拟现实（virtual reality，VR）技术在接受腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相关手术并进行局部浸润麻醉患者术中疼痛管理的应用及患者满意度。 方法 本研究为单中心、前瞻性同期对照研究，患者分为VR组与对照组，VR组在手术过程中佩戴VR眼镜观看舒缓的音视频，对照组为常规手术流程。术后30 min内通过视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）和5分制满意度量表评估患者术中疼痛和满意度，VR组使用VR晕动量表评估耐受情况。 结果 研究共纳入43例患者，其中男性25例（58.1%）。原发病主要为慢性肾小球肾炎［17例（39.5%）］和糖尿病肾病［6例（14.0%）］。对照组23例，VR组20例，两组在年龄、性别比例、原发病比例，合并糖尿病、高血压病，手术方式分布、术前生命体征和手术时间等方面的差异均无统计学意义（均P>0.05）；VR组VAS疼痛评分显著低于对照组［（5.90±2.38）分比（7.43±1.67）分，t=2.469，P=0.018］。VR组满意及以上患者的比例为89.5%（17/19），对照组满意及以上患者比例为78.3%（18/23），但两组差异无统计学意义（连续性校正χ²检验，χ²=0.308，P=0.579）。VR组3例患者因严重不适退出，其余均可耐受，常见不良反应为疲劳和视力模糊。 结论 VR可有效减轻局部浸润麻醉下PD相关手术的术中疼痛，且在PD相关手术过程中佩戴VR眼镜是安全、可耐受的。

目的 探究移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）血栓形成的流行病学特征、干预效果及影响因素，为优化血液透析患者血管通路方案提供参考。 方法 该研究为回顾性研究，选取2018年1月至2022年12月在郑州大学第一附属医院血液净化中心建立AVG的患者，收集其临床资料及通路随访资料。根据患者随访期间AVG是否形成血栓分为血栓组和非血栓组，分析AVG血栓形成的流行病学情况、影响因素及干预后通畅率。AVG随访至2023年6月30日或患者死亡或失访或AVG废弃。采用Kaplan-Meier法分析AVG通畅率并绘制生存曲线，Log-rank检验比较组间通畅率的差异。采用Logistic回归模型分析AVG血栓形成的影响因素。 结果 该研究纳入464例患者的475个AVG，年龄（55.50±11.85）岁，男性193例（40.6%），糖尿病185例（38.9%），透析龄24（1，68）个月。随访时间为602（380，920）d，154个（32.4%）AVG共发生307例次AVG血栓事件，标化发生率为0.34次/患者年，其中60例次（19.5%，60/307）为频繁血栓事件。Kaplan-Meier生存分析结果显示血栓组（84.0%比92.5%，P=0.017；66.5%比85.7%，P<0.001）及频繁血栓亚组（78.9%比92.5%，P=0.030；54.6%比85.7%，P<0.001）AVG 2年和3年二期通畅率均显著低于无血栓组。269例次AVG血栓事件的治疗被纳入干预效果分析，215例次（79.9%）采用腔内介入手术干预，54例次（20.1%）采用杂交手术（腔内介入+外科手术）干预，技术成功率为98.9%（266/269），临床成功率为98.1%（264/269）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，腔内介入组和杂交手术组90 d、365 d干预后一期通畅率的差异均无统计学意义（均P>0.05），180 d干预后一期通畅率的差异有统计学意义（45.1%比26.5%，Z=2.563，P=0.015）。多因素Logistic回归分析结果显示，移植物类型（以Intering组为参照，Propaten组OR=1.953，95%CI 1.139～3.350，P=0.015；Acuseal组OR=2.628，95%CI 1.438～4.800，P=0.002）、体重指数<18.5 kg/m2（以18.5～24.0 kg/m2组为参照，OR=0.291，95%CI 0.090～0.943，P=0.040）、血清白蛋白<40 g/L（OR=1.579，95%CI 1.019～2.445，P=0.041）、血清铁蛋白<200 μg/L（OR=1.818，95%CI 1.162～2.845，P=0.009）及平均动脉压<70 mmHg（OR=7.180，95%CI 1.339～38.501，P=0.021）为AVG血栓形成的独立影响因素。 结论 AVG血栓事件的标化发生率为0.34次/患者年，主要集中在少数患者。血栓形成降低AVG的二期通畅率。AVG血栓经腔内介入手术或杂交手术处理有较高的技术成功率和临床成功率。血栓形成可能与移植物类型、患者营养状况及平均动脉压相关。

目的 评估外周切割球囊（peripheral cutting balloon，PCB）治疗动静脉内瘘（内瘘）长段狭窄的有效性和安全性，并初步探讨PCB治疗后再狭窄的影响因素。 方法 该研究为单中心回顾性研究，纳入2021年8—11月于北京大学第三医院海淀院区因内瘘狭窄（狭窄长度>2 cm）接受PCB进行经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治疗的患者。收集和分析患者的临床资料及PTA术后相关随访资料，统计PTA术后3、6、12个月的内瘘初级通畅率及初级辅助通畅率。采用Kaplan-Meier法绘制内瘘初级通畅率的生存曲线，Log-rank检验比较两组间内瘘初级通畅率的差异。采用多因素Cox回归分析法分析PCB治疗后内瘘再狭窄的影响因素。 结果 该研究共纳入65例患者，年龄为（62.57±11.55）岁，男性42例（64.62%），自体动静脉内瘘61例（93.85%），移植物动静脉内瘘4例（6.15%）。PCB治疗后内瘘狭窄最窄处内径（t=-41.731，P<0.001）、肱动脉血流量（t=-12.510，P<0.001）均显著高于治疗前，治疗后内瘘阻力指数显著低于治疗前（t=9.241，P<0.001）。PTA术后技术成功率为100%（65/65），临床成功率为96.92%（63/65）；2例患者在PTA术后未能顺利完成血液透析，但均无相关严重并发症发生。随访时间为12（7，13）个月。12个月内24例（36.92%）出现内瘘功能障碍。Kaplan-Meier生存分析结果显示，PCB治疗后3、6、12个月的内瘘初级通畅率分别为90.77%、81.54%和63.08%，12个月的初级辅助通畅率为100%。PCB治疗后12个月内内瘘狭窄病变长度<36 mm患者的初级通畅率显著高于病变长度≥36 mm患者（Log-rank χ2=6.007，P=0.014）。多因素Cox风险回归分析结果显示，病变长度增加是PCB治疗后12个月内内瘘再狭窄的独立影响因素（HR=1.022，95% CI 1.001～1.045，P=0.042）。 结论 PCB治疗内瘘相关长段狭窄安全、有效。病变长度增加是PCB治疗后内瘘再狭窄的独立影响因素。

目的 初步探讨沉默信息调节因子3（silent information regulator 3，SIRT3）在高糖诱导的肾小管上皮细胞铁死亡中的作用，以期为糖尿病肾脏疾病患者肾小管损伤提供新的理论依据和治疗思路。 方法 通过“Tabula-muris”单细胞转录组数据库分析肾组织各细胞亚群SIRT3基因的表达。体外培养人永生化肾小管上皮细胞（HK-2细胞）进行以下分组：（1）对照组、甘露醇组及高糖组。（2）对照组、阴性对照组、过表达SIRT3组、高糖组及过表达SIRT3+高糖组。（3）对照组、阴性对照组、敲低SIRT3组、高糖组及敲低SIRT3+高糖组。（4）对照组、Erastin干预组及过表达SIRT3+Erastin干预组。正常葡萄糖5.5 mmol/L，高糖30 mmol/L，甘露醇24.5 mmol/L，Erastin 10 μmol/L，干预时间为48 h。细胞增殖与毒性检测试剂盒实验检测细胞活力。实时荧光定量PCR和Western印迹法分别检测SIRT3、肾损伤分子1及铁死亡相关蛋白酰基辅酶A合成酶长链家族成员4（acyl-CoA synthetase long chain family member 4，ACSL4）、谷胱甘肽过氧化物酶4（glutathione peroxidase 4，GPX4）mRNA和蛋白水平的表达。通过检测丙二醛、谷胱甘肽、铁含量评估细胞铁死亡程度。DCFH-DA法检测细胞内活性氧水平。JC-1染色法检测细胞线粒体膜电位改变。 结果 （1）单细胞转录组数据库分析结果显示，SIRT3基因在肾组织近端肾小管上皮细胞亚群中表达最高。（2）与对照组比较，高糖组HK-2细胞肾损伤分子1、ACSL4表达均较高，SIRT3、GPX4表达及细胞活力均较低（均P<0.05），甘露醇组与对照组上述指标的差异均无统计学意义（均P>0.05）。（3）与高糖组比较，过表达SIRT3+高糖组HK-2细胞活力、GPX4表达及细胞内谷胱甘肽均较高，ACSL4表达、细胞内铁、丙二醛及活性氧均较低，线粒体膜电位部分恢复（均P<0.05）；与高糖组比较，敲低SIRT3+高糖组HK-2细胞活力、GPX4表达均较低，ACSL4表达较高（均P<0.05），细胞内铁、丙二醛、谷胱甘肽的差异均无统计学意义（均P>0.05）。（4）与对照组比较，Erastin干预组HK-2细胞ACSL4表达较高，GPX4表达较低（均P<0.05）；与Erastin干预组比较，过表达SIRT3+Erastin干预组ACSL4表达较低，GPX4表达较高（均P<0.05）。 结论 高糖可诱导HK-2细胞SIRT3表达下调、线粒体膜电位降低以及氧化应激和铁死亡增加，过表达SIRT3可能通过减少氧化应激及缓解线粒体功能障碍减轻高糖诱导的HK-2细胞铁死亡。

该研究为回顾性研究。分析2010年1月至2022年12月于首都儿科研究所附属儿童医院住院的13例合并溶血尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）的甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia，MMA）患儿的病历资料，探讨MMA合并HUS（MMA-HUS）的临床特点及遗传学特征。MMA发病年龄为18 d至5岁，早发型11例，晚发型2例；单纯型MMA 4例，合并型MMA 9例；继发高血压7例，继发肺动脉高压3例。行基因检测7例，MMUT基因变异1例，MMACHC基因变异6例，变异位点均来源于父母，均为已知致病性变异；其中5例存在MMACHC基因c.80A>G杂合变异，且均伴有心血管受累。经病因及对症治疗后6例病情好转，7例死于多器官衰竭，死亡病例均为早发型MMA。该研究显示，MMA-HUS更常见于早发型MMA，且病情重、病死率高，其预后可能与基因型、诊断及治疗时机等多因素相关。MMACHC基因的c.80A>G变异可能与HUS及心血管受累有关。

该文报道1例以不明原因发热为首发表现、较为罕见的噬血细胞综合征合并血栓性微血管病的诊治病例。患者女性，37岁，以发热、溶血性贫血、血小板下降及肾功能进行性下降为主要表现。经双重血浆置换后输注新鲜冰冻血浆和大剂量糖皮质激素治疗后，患者病情明显好转，未再有发热、溶血，血小板及肾功能恢复正常。急性期后肾活检病理诊断为急性肾小管损伤。随访期间患者病情无复发，肾功能正常。

该文报道1例由腺嘌呤磷酸核糖转移酶（adenine phosphoribosyltransferase，APRT）基因突变导致的2,8-二羟基腺嘌呤（2,8-dihydroxyadenine，2,8-DHA）结晶性肾病病例。患者，女，60岁，因发现“尿泡沫增多半年”就诊。肾活检光镜下可见不规则的棕黄色、偏振光下具有折光性的2,8-DHA结晶，尿沉渣检测发现2,8-DHA结晶，基因检测发现APRT基因5号外显子纯合缺失（c.521_523delTCT），最终确诊为2,8-DHA结晶性肾病。经别嘌醇治疗后，患者肾功能好转。该病例报告旨在提高临床医师对2,8-DHA结晶性肾病的认识，早期识别、正确诊断及早期药物干预可延缓肾衰竭进展，改善预后。

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）致病抗原的鉴定是肾脏病领域研究的一大热点。近年来，质谱技术的广泛应用给MN致病抗原的鉴定带来了突破性进展。随着抗原谱的逐渐完善，MN的诊断从形态学水平进展到分子水平。该文综述了目前已被鉴定的MN相关抗原，包括原发性MN主要致病抗原磷脂酶A2受体、可能与肿瘤相关的MN抗原1型血小板域蛋白7A、多种继发因素相关的MN抗原神经表皮生长因子样蛋白1、儿童MN相关抗原人类信号素3B等，以及MN相关抗原致病机制和临床意义的研究进展。

心力衰竭（heart failure，HF）目前有很多新的治疗方法，但利尿剂抵抗的HF患者病情复杂、严重，其治疗具有一定挑战性。HF患者发生利尿剂抵抗的主要机制为各种因素导致机体对利尿剂的反应降低、水钠潴留，腹膜透析因其具有超滤、排钠、改善心功能、保护残余肾功能等优势是治疗HF利尿剂抵抗患者的一种安全有效的选择。该文简介腹膜透析治疗HF利尿剂抵抗患者的理论基础和临床实践，以期为临床提供指导。

利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种作用于B细胞表面CD20分子的人鼠嵌合单克隆抗体，目前在免疫性肾小球疾病治疗中的应用越来越广泛，然而基层临床医师在应用RTX过程中仍存在许多问题。鉴于此，我们就其中大家较为关注的50个临床问题，组织全国肾脏病专家进行了多轮的讨论修改编撰成本文。内容涵盖了RTX治疗膜性肾病、微小病变肾病、抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎等免疫性肾小球疾病的适用范围、循证证据、治疗方案、药物使用方法及注意事项、特殊人群用药以及药物安全性等方面，尤其针对临床医师提出的典型问题进行了具体解答，旨在为广大临床医师提供实用的工作指导和参考。

肌肉减少症（sarcopenia），简称肌少症，是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者，尤其是终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）患者常见的并发症，严重影响患者的生活质量和预后。然而，目前肾脏科医师对CKD患者肌少症的诊断、治疗及预防缺乏共识。为此，专家组参考现有临床研究证据，基于中国人群特征及医疗条件，围绕肌少症发病机制、诊断治疗、运动康复策略及预防等内容制定本共识。本共识是我国首个指导CKD肌少症诊治的专家共识，旨在提高肾脏专科医师对该病的认识，规范诊断及治疗。