2024年 · 第40卷第06期

目的 分析非透析慢性肾脏病（choronic kidney disease，CKD）3～5期患者血管钙化患病率及其独立相关因素。 方法 该研究为单中心横断面观察性研究，纳入2022年5月1日至2022年12月31日在中山大学附属第一医院肾内科住院并接受血管钙化情况评估的年龄≥18岁非透析CKD 3～5期患者。收集患者的一般资料、实验室检查资料及影像学资料，通过心电门控胸部CT（Agatston评分）、侧位腹部X线平片（Kauppila评分）、颈部大血管彩超、超声心动图分别评估患者冠状动脉、胸主动脉、腹主动脉、颈动脉和心脏瓣膜的钙化情况。比较不同CKD分期患者临床资料及各部位血管钙化情况的差异，并比较不同年龄组［青年组（18～44岁）、中年组（45～64岁）和老年组（≥65岁）］患者以及是否合并糖尿病患者各部位血管钙化情况的差异，采用Logistic回归分析法分析患者不同部分动脉钙化及总体心血管钙化的独立相关因素。 结果 共纳入206例患者，年龄为（51±14）岁，其中男性129例（62.6%）；CKD 3期44例（21.4%），CKD 4期51例（24.8%），CKD 5期111例（53.9%）。CKD病因为慢性肾小球肾炎［104例（50.5%）］、糖尿病肾损害［35例（17.0%）］、高血压肾损害［29例（14.1%）］以及其他［38例（18.4%）］。206例患者中，131例（63.6%）患者存在心血管钙化，其中78例（37.9%）存在冠状动脉钙化，90例（43.7%）存在胸主动脉钙化，78例（37.9%）存在腹主动脉钙化，74例（35.9%）存在颈动脉钙化，20例（9.7%）存在心脏瓣膜钙化。青年、中年、老年患者总体心血管钙化患病率分别为24.6%、73.6%和97.4%，随年龄增长，各部位血管钙化患病率逐渐升高，且增高趋势均有统计学意义（均P<0.001）。CKD合并糖尿病患者总体心血管钙化患病率达92.5%（62/67），且合并糖尿病组各部位血管钙化患病率均显著高于未合并糖尿病组（均P<0.001）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄增长（每增加10岁，OR=2.51，95%CI 1.77～3.56，P<0.001）、高血压病史（OR=5.88，95%CI 1.57～22.10，P=0.009）和糖尿病病史（OR=4.66，95%CI 2.10～10.35，P<0.001）是患者冠状动脉钙化的独立相关因素；年龄增长（每增加10岁，OR=6.43，95%CI 3.64～11.36，P<0.001）和高血压病史（OR=6.09，95%CI 1.33～27.84，P=0.020）是患者胸主动脉钙化的独立相关因素；女性（OR=0.23，95%CI 0.07～0.72，P=0.011）、年龄增长（每增加10岁，OR=3.90，95%CI 2.42～6.29，P<0.001）、糖尿病病史（OR=5.37，95%CI 2.19～13.19，P<0.001）和血镁（OR=0.01，95%CI 0～0.35，P=0.014）是患者腹主动脉钙化的独立相关因素；同时，年龄增长和糖尿病病史还是颈动脉钙化、心脏瓣膜钙化及总体心血管钙化的独立相关因素。 结论 非透析CKD 3～5期患者的血管钙化患病率较高，可达63.6%，其中37.9%的患者存在冠状动脉钙化，43.7%的患者存在胸主动脉钙化，而只有9.7%的患者存在心脏瓣膜钙化。除了胸主动脉钙化以外，年龄和糖尿病是各个部位发生血管钙化的独立相关因素，而高血压是冠状动脉钙化及胸主动脉钙化的独立相关因素。

目的 探讨腹腔可溶性白细胞介素6（interleukin­6，IL-6）受体（soluble IL-6 receptor，sIL-6R）水平对腹膜透析（腹透）患者发生超滤不良的预测价值。 方法 该研究为前瞻性队列研究，研究对象为2016年11月至2018年7月在上海交通大学医学院附属仁济医院腹透中心接受持续非卧床腹透治疗且规律随访的患者。酶联免疫吸附法测定患者透出液中sIL-6R浓度，按sIL-6R呈现率的中位数将患者分为高sIL-6R呈现率组和低sIL-6R呈现率组。随访终点为患者死亡，或退出腹透，或研究终止日期（2022年12月31日）。采用多元线性回归分析法分析sIL-6R呈现率的相关因素。采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验比较高sIL-6R呈现率组和低sIL-6R呈现率组患者无超滤不良生存率的差异。采用多因素Cox回归及多因素竞争风险模型分析发生超滤不良的风险因素。 结果 共198例腹透患者入选该研究，男性115例（58.1%），年龄（54.9±13.7）岁，透析龄22.5（6.6，65.0）个月，sIL-6R呈现率为2 094.7（1 672.4，2 920.9）pg/min。与低sIL-6R呈现率（<2 094.7 pg/min）组比较，高sIL-6R呈现率（>2 094.7 pg/min）组患者年龄（t=-3.269，P=0.001）、体重指数（t=-3.248，P=0.001）、合并糖尿病比例（χ2=8.890，P=0.003）、24 h葡萄糖暴露量（Z=-2.257，P=0.024）、24 h超滤量（Z=-2.515，P=0.012）、4 h透析液肌酐与血肌酐比值（t=-2.609，P=0.010）、肌酐的物质转运面积系数（Z=-2.308，P=0.021）、IL-6呈现率（Z=-3.533，P<0.001）和可溶性糖蛋白130呈现率（Z=-8.670，P<0.001）均较高，血清白蛋白（t=2.595，P=0.010）和残肾功能（t=2.133，P=0.033）均较低。多元线性回归分析结果显示，体重指数（β=0.194，P=0.005）、血清白蛋白（β=-0.215，P=0.002）和lg［IL-6呈现率］（β=0.197，P=0.011）与患者腹腔sIL-6R呈现率独立相关。至研究终点，57例（28.8%）患者发生超滤不良。Kalpan-Meier生存分析结果显示，高sIL-6R呈现率组患者无超滤不良生存率显著低于低sIL-6R呈现率组（Log-rank χ2=5.375，P=0.020）。多因素Cox回归及多因素竞争风险模型分析结果显示，透出液高sIL-6R呈现率水平（>2 094.7 pg/min）是腹透患者发生超滤不良的独立影响因素（HR=2.286，95% CI 1.254～4.165，P=0.007；SHR=2.074，95% CI 1.124～3.828，P=0.020）。 结论 腹透患者透出液sIL-6R水平与体重指数、血清白蛋白和透出液IL-6水平相关，高sIL-6R水平是腹透患者发生超滤不良的预测因素。

目的 分析PKHD1基因一个新型复合杂合突变致常染色体隐性遗传多囊肾病（autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD）家系的突变致病性，扩充PKHD1基因突变数据库，并探讨PKHD1基因突变致ARPKD的基因型与表型关联。 方法 收集PKHD1基因1个新型复合杂合突变致ARPKD的患者及家系成员的临床资料及外周血，应用高通量测序发现先证者的致病性突变，应用PCR扩增和Sanger测序对致病性突变行家系验证。应用AlphaFold软件预测突变前后蛋白结构变化，分析突变致病性。 结果 患者为青年男性，7岁时因肝硬化、脾功能亢进行“脾切除术”，22岁时进入终末期肾病，开始维持性腹膜透析治疗，24岁时因重症肺炎、感染性休克去世。基因检测示其PKHD1基因存在3个来自父母的复合杂合突变：1条等位基因仅携带1个来自父亲的错义突变（c.5935G>A）；另1条等位基因来自其母亲，同时携带1个错义突变（c.1187G>A）和1个剪切突变（c.6332+1_6332+2insG）。患者存在1条仅携带错义突变的等位基因，解释了其相对较长的生存期。c.6332+1_6332+2insG为既往未被报告过的新型剪切突变，可导致蛋白翻译提前终止，该发现扩充了PKHD1基因突变数据库。c.1187G>A（p.S396N）和c.5935G>A（p.G1979R）分别发生在蛋白的G8结构域和PA14结构域，与患者早期且严重的肝脏表型有关。 结论 PKHD1基因的突变类型及氨基酸定位与ARPKD患者临床表型的异质性有关，通过预测并比较突变前后蛋白质的结构变化，可从分子层面解析突变致病性，建立基因型与表型关联，为评估患者预后和早期识别高危ARPKD患者提供重要参考。

目的 总结和分析中国儿童非典型溶血尿毒综合征（atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS）的临床表型和基因型特征。 方法 该研究为回顾性研究。收集和分析2016年5月至2022年10月首都儿科研究所附属儿童医院肾脏内科收治的6例aHUS患儿的临床资料及基因检测结果。检索万方、中国知网、PubMed等数据库，复习和分析有完善基因筛查资料的中国儿童aHUS的文献。通过文献检索，按照基因检测结果分为基因变异组和非基因变异组，比较两组临床表型、实验室检查、随访和转归的差异。采用Logistic回归分析法分析基因变异组和非基因变异组患儿复发、终末期肾病、死亡风险的差异。 结果 本中心纳入的6例aHUS患儿中，男性1例，女性5例，发病年龄7个月～10岁。4例检测出有致病意义的基因变异，分别为补体因子H（CFH）基因变异1例、C3基因变异1例及CFHR1联合CFHR3基因变异2例。6例患儿均有肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压和补体C3下降。4例基因变异和2例非基因变异患儿血肌酐平均值分别为153.9、214.3 µmol/L，估算肾小球滤过率平均值分别为26.4、28.9 ml·min-1·（1.73 m2）-1，血红蛋白平均值分别为81、57 g/L，血小板平均值分别为46×109/L、71×109/L，乳酸脱氢酶分别为2 408、2 106 U/L，CFH抗体阳性者分别为1例和2例，合并神经系统并发症各1例。共检索出包括本中心报道病例在内的中国aHUS患儿97例，男60例，女37例，中位发病年龄5岁；基因变异阳性检出率为58.8%（57/97）；基因变异类型以CFHR基因变异为主（43.9%，25/57），其次为CFH基因变异（33.3%，19/57）。基因变异组和非基因变异组患儿在发病年龄、性别分布、肉眼血尿比例、大量蛋白尿比例、高血压比例、补体C3下降比例、CFH抗体阳性比例、治疗方式比例、血小板、乳酸脱氢酶等项目上的差异均无统计学意义（均P>0.05）；与基因变异组比较，非基因变异组患儿血肌酐较高（Z=2.311，P=0.021），血红蛋白较低（Z=-2.636，P=0.008）。基因变异组和非基因变异组中位随访时间分别为1年和2年，基因变异组未缓解比例和复发比例均显著高于非基因变异组（χ2=12.016，P=0.002；χ2=4.689，P=0.030）。Logistic回归分析结果显示，基因变异组患儿aHUS的复发风险高于非基因变异组（OR=2.807，95% CI 1.014～7.772）。 结论 中国儿童aHUS基因变异类型以CFHR基因变异为主，存在基因变异患儿预后较差，且易复发。

目的 探讨补体C3a受体在db/db小鼠糖尿病肾病发病中的作用，为糖尿病肾病的防治提供新靶点。 方法 12只8周龄雄性2型糖尿病（db/db）小鼠及6只同窝野生型（db/m）小鼠饲养于无特定病原体级环境。实验分组及干预：db/m组、db/db组、C3a受体拮抗剂组，每组6只，其中C3a受体拮抗剂组为db/db小鼠腹腔注射C3a受体拮抗剂（SB290157，10 mg/kg）进行干预，2 d腹腔注射1次，连续注射8周。收集血、尿样本，检测小鼠体重、血糖、血肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白/尿肌酐、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）水平；收集肾组织，采用HE、PAS、Masson染色观察肾组织病理变化，免疫组化、免疫荧光及Western印迹检测肾组织C3及C3a受体表达，Western印迹检测肾组织肾损伤分1（Kim-1）、α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、紧密连接蛋白1（ZO-1）、波形蛋白、E钙黏蛋白（E-cadherin）的表达，免疫荧光分析α-SMA、ZO-1、Kim-1表达及分布，免疫组化分析白细胞介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）表达，TUNEL法检测肾组织细胞凋亡情况。 结果 与db/m组相比，db/db组小鼠体重、空腹血糖、尿微量白蛋白/尿肌酐及尿NAG均明显较高（均P<0.01）；与db/db组相比，C3a受体拮抗剂组小鼠体重、空腹血糖、尿微量白蛋白/尿肌酐及尿NAG均较低（均P<0.01）；三组血肌酐和血尿素氮的差异均无统计学意义（均P>0.01）。与db/m组相比，db/db组小鼠肾小球肥大，肾小管上皮细胞坏死、脱落，肾小管扩张，C3、C3a受体蛋白表达均明显较高（均P<0.01）；与db/db组相比，C3a受体拮抗剂组肾小球病变轻微，肾小管上皮细胞轻度坏死，肾小管扩张不明显。db/db组小鼠肾组织Kim-1、IL-1、TNF-α蛋白表达均高于db/m组，而C3a受体拮抗剂组Kim-1、IL-1、TNF-α蛋白表达均低于db/db组（均P<0.01）。与db/m组相比，db/db组小鼠肾小管上皮细胞α-SMA、波形蛋白蛋白表达均明显较高，ZO-1、E-cadherin蛋白表达均明显较低（均P<0.01）；与db/db组相比，C3a受体拮抗剂组α-SMA、波形蛋白蛋白表达均明显较低，ZO-1、E-cadherin蛋白表达均明显较高（均P<0.01）。与db/m组相比，db/db组小鼠肾组织凋亡细胞数量增加；与db/db组相比，C3a受体拮抗剂组凋亡细胞数量减少。 结论 db/db小鼠肾组织C3和C3a受体表达明显升高。拮抗C3a受体可降低db/db小鼠体重、血糖、尿微量白蛋白/尿肌酐及尿NAG，减轻肾脏病理损伤，抑制肾组织炎症、细胞凋亡和肾小管上皮间充质转化。

该研究为单中心横断面研究，探讨特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）血清补体C3水平与血压及估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的相关性。回顾性分析2018年8月1日至2023年10月31日在同济大学附属东方医院肾内科经肾活检确诊为IMN的98例患者的临床和病理资料，比较非高血压组（n=37）和高血压组（n=61）人口学特征、血清补体C3及其他临床指标的差异。采用Pearson或Spearman相关分析法分析IMN患者及高血压组IMN患者血清C3水平与eGFR的相关性。采用多因素线性回归分析高血压组IMN慢性肾脏病1～3期患者eGFR的相关因素。结果显示，高血压组患者年龄、血肌酐、胱抑素C、尿微量白蛋白/肌酐、血清C3、C4水平均高于非高血压组，eGFR低于非高血压组（均P<0.05）。相关分析结果显示，IMN患者中血清C3水平与eGFR无相关性（r=0.118，P=0.247），高血压组IMN患者中血清C3水平与eGFR呈正相关（r=0.325，P=0.011）。多因素线性回归分析结果显示，eGFR与年龄（β=-0.328，P=0.013）呈负相关，与血清C3（β=0.228，P=0.048）呈正相关。该研究显示，IMN伴高血压患者血清C3水平高于IMN非高血压患者，且其C3水平与eGFR呈正相关。

糖原贮积病（glycogen storage disease，GSD）是临床上少见的一组常染色体隐性遗传病。该文报道1例4年来反复出现多关节疼痛最终通过基因检测确诊为GSDⅠa型、伴有血肌酐升高和严重高乳酸性代谢性酸中毒的病例，经过积极补液、纠正酸中毒治疗，患者血肌酐较前显著下降，酸中毒得到改善。该文总结该GSD患者伴肾功能不全的特征以及相关文献内容，以期提高临床医师对该疾病的认识和治疗效果。

患者男性，65岁，因纳差消瘦、肉眼血尿、皮肤紫癜和急性肾衰竭入院，入院前3个月曾于外院接受心血管介入检查。住院期间多次血培养示格氏链球菌阳性，血补体下降和类风湿因子升高，超声心动图提示二尖瓣赘生物（4 mm），肾活检提示毛细血管内增生性肾小球肾炎，临床诊断为感染性心内膜炎相关肾小球肾炎。给予有效抗生素联合血浆置换治疗，临床症状和急性肾衰竭显著改善。该病例提示血浆置换对感染性心内膜炎所致的免疫复合物介导的肾小球肾炎的疗效可靠且安全，为治疗此类病例提供了新的诊疗思路。

本文报道1例应用宏基因二代测序诊治沙门菌致复发性腹膜透析相关性腹膜炎的病例。该患者因“慢性肾脏病5期”规律行腹膜透析治疗。1个月前因“腹膜透析相关性腹膜炎”入院，透出液细菌培养结果为沙门菌。经抗感染治疗3周出院，但出院第12天再次因腹膜炎入院，此次治疗前透出液宏基因二代测序和细菌培养结果均为沙门菌，经腹腔联合静脉抗感染3周，并于出院前再次行宏基因二代测序评估病原体治愈后出院。

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病引起的微血管并发症，常导致多种肾脏细胞结构和功能损害，是慢性肾脏病和终末期肾病的重要原因。间隙连接蛋白通过形成半通道及介导间隙连接细胞间通信参与维持多种器官细胞功能和组织稳态。间隙连接蛋白43（connexin 43，Cx43）是肾脏中含量最丰富且研究最广泛的间隙连接蛋白。越来越多的证据表明Cx43参与了DN的发生发展，与肾小球系膜细胞、足细胞及肾小管上皮细胞损伤密切相关，但Cx43在DN中调控肾脏细胞稳态的分子机制尚不清楚。该文从信号通路调控机制的角度，系统综述Cx43与DN发病机制的关系，探究靶向Cx43在DN干预治疗中的潜力。

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是最常见的原发性肾小球疾病，也是肾脏病患者进展至终末期肾病的主要原因。多项临床、病理、人口学指标及近年来研究者们发现的新型指标在IgAN预后评估中扮演着重要角色。综合多项指标建立预后评估模型来早期识别疾病进展风险高的患者具有重要临床意义。该文综述了IgAN患者预后的影响因素及相关评估模型的研究进展。

医疗可及性反映了患者实际使用医疗服务的能力，是从供给端和需求端两个角度评价医疗服务质量的重要指标。透析患者中普遍存在医疗可及性不足的问题，对临床预后产生不利影响。近年来，中国腹膜透析患者数量激增，医疗可及性不平等问题尤为突出。然而，腹膜透析医疗可及性与临床预后的关系尚不确定，需要进一步研究，从而为制定相关卫生政策提供依据。该文综述了医疗可及性的概念、研究指标以及医疗可及性对透析人群临床预后的影响，以提高社会对医疗可及性不充分问题的重视，改善透析患者的治疗质量和长期生存率。