2023年 · 第39卷第10期

目的 探讨2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV，又称严重急性呼吸综合征冠状病毒2型，severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）Omicron变异株病毒（Omicron株）大流行期间，原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）儿童感染SARS-CoV-2后的临床特征和短期随访结局，为临床诊治提供可靠参考。 方法 该研究为病例对照研究，回顾性分析在上海市4个儿童肾脏病医学中心诊断并随访达1年的PNS合并SARS-CoV-2感染儿童（PNS组）与同期入住上海市金山公共卫生中心无基础疾病而感染SARS-CoV-2儿童（对照组）的临床资料。 结果 （1）在2022年3月30日至4月13日期间，上海市有6例PNS儿童感染SARS-CoV-2，男5例，女1例；中位年龄4.5（2.0，11.0）岁；同期这6例患儿均有确诊为SARS-CoV-2阳性的同居人。通过性别、年龄和疾病分型匹配30例患儿作为对照组，包括男20例，女10例，中位年龄4.5（2.0，9.0）岁。PNS组和对照组儿童临床症状（包括发热时长）、治疗方案、疫苗接种剂数以及病毒核酸转阴时间差异均无统计学意义（均P>0.05）。（2）6例PNS患儿包括激素敏感型3例，激素耐药型3例；微小病变2例，局灶节段性肾小球硬化2例，2例未行肾穿刺活检；其中4例在感染SARS-CoV-2时正处于口服激素或免疫抑制药物维持治疗中。在SARS-CoV-2感染前，6例PNS患儿原发病病情均平稳，尿蛋白阴性；感染时症状均为轻型，无危重或死亡病例；经隔离观察、对症治疗后，均转阴出院。（3）5例患儿出院后仍有不适症状，如咽痛、咳嗽、乏力等，持续时间约1周。所有患儿在随访的1年内未出现SARS-CoV-2“复阳”或“二次感染”。（4）4例患儿感染后出现PNS复发，及时加用激素治疗，尿蛋白迅速转阴，且随访1年内未再反复。（5）在感染SARS-CoV-2前，4例PNS复发患儿的免疫球蛋白IgG水平均低于正常参考值。 结论 上海地区Omicron株流行期间，PNS儿童感染SARS-CoV-2均与家庭内传播关联，多表现为轻症，预后良好；SARS-CoV-2感染后PNS可能会复发，复发时加用激素治疗有效；免疫球蛋白IgG可能是PNS儿童感染SARS-CoV-2预后判断的潜在标志物。

目的 分析青少年期（10岁≤年龄≤18岁）起病的儿童原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）的临床与病理特征，探讨青少年期起病儿童PNS的肾活检指征。 方法 该研究为单中心回顾性观察性研究，回顾性分析2004年12月至2022年6月在南京医科大学附属儿童医院肾脏科住院行肾活检，且起病年龄≥10岁的PNS儿童的临床和病理资料。 结果 共110例患儿被纳入该研究，其中男性76例（69.1%），女性34例（30.9%），起病年龄10岁至14岁9个月。49例（44.5%）伴有血尿，其中肉眼血尿14例（12.7%），镜下血尿35例（31.8%）。起病时，25例（22.7%）合并高血压，19例（17.3%）伴有肾功能不全，4例（3.6%）伴有低补体C3血症。激素敏感型肾病综合征52例（47.3%），激素耐药型肾病综合征58例（52.7%）。病理类型依次为微小病变（minimal change disease，MCD）［52例（47.3%）］、局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）［22例（20.0%）］、IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）［17例（15.5%）］、膜性肾病（membranous nephropathy，MN）［7例（6.4%）］、系膜增生性肾小球肾炎［5例（4.5%）］、IgM肾病［4例（3.6%）］、膜增生性肾小球肾炎［2例（1.8%）］和C1q肾病［1例（0.9%）］。临床表现为单纯型肾病综合征的44例（40.0%）患儿，病理类型大多为MCD（77.3%）；临床表现为肾炎型肾病综合征的66例（60.0%）患儿，病理类型多为非MCD（72.7%），如IgAN、FSGS、MN等。如具有持续性血尿、高血压、肾功能不全及低补体C3血症4种临床表现中的2种及以上时，非MCD的比例进一步增加至92.0%（23/25）。伴肉眼血尿或低补体C3血症者，病理类型均为非MCD。非MCD组血尿（69.0%比17.3%，χ2=29.619，P<0.001）、高血压（31.0%比13.5%，χ2=4.821，P=0.028）及肾功能不全（24.1%比9.6%，χ2=4.047，P=0.044）的发生率均明显高于MCD组。 结论 10岁以上的青少年原发性肾病综合征如临床表现为单纯型肾病综合征，病理类型大多为MCD，且多数激素敏感，建议先予激素治疗，如出现激素耐药再行肾活检；如临床表现为肾炎型肾病综合征，病理类型大多为非MCD，尤其是对伴肉眼血尿、低补体C3血症，或具有持续性血尿、高血压、肾功能不全及低补体血症4种临床表现中的2种及以上时，需尽早行肾活检。

目的 初步分析球囊辅助自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）成熟的疗效及其对通畅的影响。 方法 该研究为单中心前瞻性队列研究。研究对象为2020年12月至2021年5月在北京大学第三医院海淀院区因AVF成熟不良行球囊辅助成熟（balloon-assisted maturation，BAM）的患者，收集其临床资料及BAM手术前后相关资料，分析BAM术后即刻成功率及术后6、12个月的初级通畅率。采用Cox回归法分析BAM术后AVF再狭窄的危险因素。 结果 该研究纳入因AVF成熟不良行BAM治疗的患者96例，年龄（56.98±13.20）岁，男性54例（56.25%），女性42例（43.75%），BAM术后临床成功率为96.88%（93/96），技术成功率为100%（96/96），无相关严重并发症发生。BAM术后6个月和12个月AVF的初级通畅率分别为83.33%（80/96）和59.38%（57/96）。BAM术后的吻合静脉内径（t=-19.257，P<0.001）、吻合动脉内径（t=-9.131，P<0.001）、肱动脉内径（t=-5.445，P<0.001）以及肱动脉血流量（t=-22.739，P<0.001）均明显高于BAM术前。单因素Cox回归分析结果显示，血管病变狭窄个数、狭窄长度≤2 cm、球囊类型为高压球囊、麻醉方式为局部麻醉与BAM术后AVF再狭窄均相关（均P<0.05）。多因素Cox回归分析结果显示，狭窄长度≤2 cm是BAM术后6个月（HR=0.022，95% CI 0.006～0.075，P<0.001）和12个月（HR=0.027，95% CI 0.009～0.082，P<0.001）AVF再狭窄的独立相关因素。 结论 球囊辅助AVF成熟安全有效，具有较高的成功率和可靠的通畅性，BAM术前血管病变狭窄长度>2 cm是AVF通畅不良的独立危险因素。

目的 分析首次建立动静脉内瘘的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者中心静脉狭窄（central vein stenosis，CVS）的发生率、危险因素及其对同侧动静脉内瘘初级通畅的影响。 方法 该研究为回顾性研究。纳入2019年1月至2020年8月在郑州大学第一附属医院首次建立上肢动静脉内瘘且术前有中心静脉数字减影血管造影检查结果的CKD患者为研究对象。比较有、无颈部透析用中心静脉导管置管史患者CVS发生率及CVS组与无CVS组动静脉内瘘初级通畅率的差异。采用Logistic回归法分析CKD患者发生CVS的影响因素；Kaplan-Meier法分析动静脉内瘘的初级通畅率；Cox回归法分析CVS对同侧动静脉内瘘初级通畅的影响。 结果 283例CKD患者入选该研究，年龄（50.45±14.76）岁，男165例（58.3%），中位透析龄0.5（0，7.0）个月，55例（19.4%）患者动静脉内瘘成形术前存在CVS，其中狭窄程度<50% 39例，狭窄程度≥50% 16例。有右颈部中心静脉导管置管史患者CVS发生率显著高于无置管史患者［60.5%（26/43）比9.9%（15/151），χ2=51.274，P<0.001］。多因素Logistic回归分析结果显示，颈部透析用中心静脉导管留置时间≥3个月（OR=4.345，95% CI 1.540～12.263，P=0.006）是CKD患者发生CVS的独立影响因素。在268例CVS同侧肢体建立动静脉内瘘的患者中，中位随访34个月，中重度CVS组患者的动静脉内瘘初级通畅率显著低于无CVS组（5/7比58/228，χ2=7.720，P=0.005），锁骨下静脉狭窄及上腔静脉狭窄组患者的动静脉内瘘初级通畅率显著低于无名静脉狭窄组（4/5比8/27，χ2=6.974，P=0.008；6/8比8/27，χ2=6.908，P=0.009）。Cox回归分析结果显示，中重度CVS及合并糖尿病是动静脉内瘘初级通畅的独立影响因素（分别HR=4.362，95% CI 1.644～11.574，P=0.003；HR=2.682，95% CI 1.624～4.431，P<0.001）。 结论 首次建立动静脉内瘘的CKD患者CVS的发生率较高，颈部透析用中心静脉导管留置时间≥3个月是CVS的独立危险因素，中重度CVS是动静脉内瘘初级通畅的独立危险因素。

目的 探讨血清抗磷脂酶A2受体抗体（serum anti-PLA2R antibody，SAb）联合肾小球补体C3（glomerular complement C3，GC3）沉积与特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）患者临床病理及预后的相关性。 方法 该研究为回顾性队列研究。纳入2019年7月1日至2022年4月30日于青岛大学附属医院确诊为IMN的患者，收集并分析其临床和病理资料。根据SAb滴度和GC3沉积状态分为SAb阴性和GC3阴性组（SAb-/GC3-组）、SAb阴性和GC3阳性组（SAb-/GC3+组）、SAb阳性和GC3阴性组（SAb+/GC3-组）及SAb阳性和GC3阳性组（SAb+/GC3+组），比较各组患者的临床病理特点。应用Kaplan-Meier生存曲线比较各组患者肾脏缓解率的差异。应用Cox回归模型分析肾脏缓解的相关因素。 结果 该研究共纳入143例IMN患者，年龄（53.35±12.34）岁，男性94例（65.7%）。其中，SAb-/GC3-组17例（11.9%），SAb-/GC3+组30例（21.0%），SAb+/GC3-组19例（13.3%），SAb+/GC3+组77例（53.8%）。与SAb-/GC3-组相比，SAb+/GC3+组患者血清白蛋白水平较低，24 h尿蛋白量水平、SAb滴度、肾小球抗磷脂酶A2受体抗原阳性比例及肾小管萎缩比例均较高（均P<0.05）。中位随访26.0（19.0，36.0）个月，共96例（67.1%）患者达到缓解。SAb+/GC3+组患者使用免疫抑制治疗比例高于SAb-/GC3-组［93.5%（72/77）比70.6%（12/17），Fisher值=8.974，P=0.016］，肾脏缓解比例低于SAb-/GC3-组［49.4%（38/77）比100%（17/17），χ2=25.438，P<0.001］。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，SAb+/GC3+组患者的肾脏累积缓解率显著低于SAb-/GC3-组（Log-rank χ2=31.538，P<0.01）。多因素Cox回归分析结果显示，24 h尿蛋白量（HR=0.891，95% CI 0.803～0.988，P=0.029）、SAb滴度（HR=0.996，95% CI 0.992～1.000，P=0.042）、SAb+/GC3+（参照SAb-/GC3-，HR=0.414，95% CI 0.204～0.827，P=0.013）与IMN患者肾脏缓解独立相关。 结论 SAb阳性且伴有GC3沉积的IMN患者临床及病理改变较重，肾脏累积缓解率较低，更易出现不良预后。联合检测SAb和GC3沉积，可能有助于IMN患者的预后判断和治疗指导。

目的 探讨体外高糖环境和糖尿病肾病小鼠模型足细胞昼夜节律的变化，以及褪黑素改善糖尿病肾病足细胞损伤的作用机制。 方法 体外培养原代足细胞并将其分为对照组、高糖（30 mmol/L）组和高糖（30 mmol/L）+褪黑素（0.1 mmol/L或0.5 mmol/L）组。地塞米松（100 nmol/L）作用足细胞2 h，记为授时因子时间0点，每4 h收获细胞，持续24 h。6～8周龄体重20 g左右雄性C57BL/6J小鼠被随机（区组随机分组）分为对照组、糖尿病肾病（高脂饮食+尾静脉注射120 mg/kg链脲菌素）组和糖尿病肾病（高脂饮食+尾静脉注射120 mg/kg链脲菌素）+褪黑素（20 mg/kg灌胃）治疗组（褪黑素组）。采用实时荧光定量PCR法检测足细胞生物钟基因的mRNA表达量。Western印迹法检测生物钟基因蛋白Clock、Bmal1，足细胞标志蛋白Nephrin、Synaptopodin、WT1、Desmin，以及自噬相关蛋白Beclin1、LC3Ⅱ/Ⅰ、P62蛋白的表达量；免疫荧光染色法检测小鼠肾组织WT1蛋白表达；免疫组化法检测小鼠肾组织P62和Cleaved-caspase-3蛋白的表达水平；电镜下观察小鼠肾组织肾小球病理改变。 结果 （1）地塞米松重置足细胞生物钟基因的表达和昼夜节律振荡，与对照组比较，高糖组Clock和Ck1e mRNA表达的昼夜节律振荡丢失，高糖+褪黑素组Clock和Ck1e mRNA表达的昼夜节律振荡部分恢复（均P<0.05）。（2）与对照组相比，高糖组Nephrin、Synaptopodin和WT1蛋白表达均较低，Desmin蛋白表达较高；与高糖组相比，高糖+0.5 mmol/L褪黑素组Nephrin、Synaptopodin和WT1蛋白表达均较高，Desmin蛋白表达较低（均P<0.05）。（3）体内实验结果显示，与糖尿病肾病组比较，褪黑素组小鼠尿白蛋白/肌酐比值较低，肾小球Nephrin和WT1蛋白表达均较高，足突宽度和肾小球基底膜厚度均较低（均P<0.05）。与对照组比较，糖尿病肾病组小鼠足细胞Beclin1和LC3Ⅱ/Ⅰ蛋白表达均较低，P62蛋白表达较高（均P<0.05）；与糖尿病肾病组比较，褪黑素组小鼠肾小球Beclin1和LC3Ⅱ/Ⅰ蛋白表达均较高，P62蛋白表达较低（均P<0.05）。 结论 褪黑素可通过部分恢复高糖环境下足细胞生物钟基因的昼夜节律振荡，改善足细胞自噬水平，减轻高糖引起的足细胞损伤。

该研究探讨毛蕊花糖苷对单侧输尿管梗阻模型大鼠肾纤维化的作用。采用随机数字表法将24只成年健康雄性SD大鼠随机分为假手术（CON）组、单侧输尿管梗阻（UUO）组、UUO+毛蕊花糖苷（ACT）组和UUO+贝那普利（BZ）组，采用单侧输尿管结扎术建立肾纤维化动物模型。HE染色和Masson染色观察各组大鼠肾组织病理改变。免疫组化法检测肾组织Ⅲ型胶原蛋白（CollagenⅢ）、热休克蛋白（HSP）-47、结缔组织生长因子（CTGF）、α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、β联蛋白（β-catenin）、B细胞淋巴瘤因子2（Bcl-2）和半胱氨酸蛋白酶3（Caspase-3）蛋白的表达。Western印迹法检测肾组织葡萄糖调节蛋白（GRP）78蛋白表达。结果显示，与CON组比较，UUO组大鼠肾小管扩张，肾间质胶原纤维沉积显著增加；UUO+ACT组和UUO+BZ组大鼠肾小管扩张和间质胶原纤维沉积程度较UUO组显著减轻，但仍明显重于CON组。与CON组比较，UUO组大鼠肾组织CTGF、α-SMA、CollagenⅢ、HSP-47、β-catenin及GRP78蛋白表达量均显著较高，Bcl-2蛋白表达量显著较低（均P<0.05）；与UUO组比较，UUO+ACT组和UUO+BZ组大鼠肾组织Bcl-2蛋白表达量均显著较高，而其他蛋白表达量均显著较低（均P<0.05）。该研究表明，毛蕊花糖苷可通过下调CTGF、α-SMA、CollagenⅢ、HSP-47、β-catenin及GRP78表达，上调Bcl-2表达，从而发挥改善肾纤维化的作用。

该文报道1例尿毒症患者行透析导管置管过程中发现孤立性永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVC）并发生导丝嵌顿Chiari网现象。患者因终末期肾病、急性左心功能衰竭拟行急诊透析，行带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter，TCC）置入，造影过程中发现孤立性PLSVC，操作导丝时发现右心房水平嵌顿，在操控导丝过程中导丝松动并带出一条细纤维丝，考虑为Chiari网嵌顿可能。1周后随访，患者透析导管使用良好，透析脱水后心功能改善。

剧烈运动可导致急性肾损伤，危险因素包括运动后机体脱水状态、体温升高以及大量含糖饮料摄入等，可能的机制为在各种危险因素诱导下，机体或肾脏本身发生炎性反应、代谢产物蓄积对肾脏结构和功能造成损伤等。机体反复多次暴露于上述危险因素下不仅增加急性肾损伤的发生风险，还可能导致慢性肾脏病。该文从运动相关肾损伤的定义、流行病学、临床表现、发病机制及防治措施方面进行综述，以期为制订合适的运动方案提供指导。

IgA为主型感染相关性肾小球肾炎（IgA-dominant infection-related glomerulonephritis，IgA-IRGN）是一种独特形式的感染相关性肾小球肾炎，主要致病微生物为葡萄球菌，儿童少见，但免疫缺陷、皮肤黏膜屏障缺陷患儿该病患病率逐渐升高，预后不佳。临床表现为不同程度的血尿、蛋白尿、急性肾损伤和低补体血症，肾脏病理表现类似于感染后肾小球肾炎，鉴别诊断存在困难。该文综述IgA-IRGN的研究进展，提高儿科医师对儿童IgA-IRGN的认识，避免误诊。

糖尿病是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的主要危险因素。新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，已被证实对糖尿病合并CKD患者具有明确的肾脏及心血管保护作用，长期使用可显著降低尿白蛋白/肌酐比值水平，且对血钾影响较小。为帮助临床更加合理及规范地应用非奈利酮，专家组基于已有的研究证据并结合临床实践经验，经多次讨论形成了《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》，对其作用机制和药理学特性、循证医学证据、适宜人群、具体用法及注意事项等进行阐述，并形成了27项推荐意见，旨在为临床合理使用该药物提供参考。