2023年 · 第39卷第02期

目的 基于纵向多维数据分析老年维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者发生透析中低血压（intradialytic hypotension，IDH）的危险因素。 方法 本研究为单中心、回顾性观察性研究，回顾分析东部战区总医院国家肾脏疾病临床研究中心血液净化中心2017年4月3日至2021年12月31日的MHD患者资料。以肾脏疾病结果质量倡议所定义的IDH为结局指标，借助广义估计方程进行单因素回归筛选变量后，结合专业知识行多因素回归以探索IDH发生的独立影响因素。以卡方统计量减自由度评价各因素对IDH发生的重要性，敏感性分析通过对缺失数据行2项5重插补实现。 结果 共纳入156例老年MHD患者，其中男性91例（58.3%），纳入透析数据记录2 681例次。2017—2021年各年度IDH发生率波动于8.3%～13.2%，2017—2021年期间IDH总体发生率为11.0%。多因素回归结果显示，透析前收缩压处于140～159 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，以90～139 mmHg为参照：OR=0.482，95% CI 0.273～0.851，P=0.012）、透析前舒张压 ≥ 90 mmHg（以60～89 mmHg为参照，90～99 mmHg：OR=4.081，95% CI 2.132～7.809，P < 0.001；≥ 100 mmHg：OR=8.547，95% CI 3.233～22.597，P < 0.001）、白蛋白水平（以34～48为参照，< 34 g/L：OR=2.677，95% CI 1.592～4.502，P < 0.001；> 48 g/L：OR=2.692，95% CI 1.102～6.577，P=0.030）、C反应蛋白 ≥ 8 mg/L（以 < 8 mg/L为参照：OR=1.787，95% CI 1.216～2.628，P=0.003）、透析模式为血液透析滤过（以血液透析为参照：OR=2.256，95% CI 1.395～3.648，P=0.001）、实际超滤量/干体重（每增加1%，OR=1.539，95% CI 1.139～2.080，P=0.005）、超滤率（每增加100 ml/h，OR=1.641，95% CI 1.389～1.939，P < 0.001）与IDH发生独立相关。重要性分析显示与IDH发生最相关的前三项相关因素为超滤率（χ2-df=32.798）、透析前舒张压（χ2-df=20.757）和白蛋白（χ2-df=19.971），敏感性分析结果表现稳健。 结论 老年MHD患者IDH发生的独立危险因素分别为超滤率升高、透析前舒张压较高（≥ 90 mmHg）、白蛋白较低（< 34 g/L）、透析模式为HDF、C反应蛋白较高（≥ 8 mg/L）以及实际超滤量/干体重升高，而透析前较高的收缩压（140～159 mmHg）为保护因素。

目的 探讨维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者接种新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫苗的现况、安全性及不良反应发生的影响因素。 方法 该研究为回顾性研究，以2020年1月至2022年7月天津市MHD患者接种COVID-19疫苗的人群为研究对象，收集患者的一般资料、接种疫苗情况、不良反应和接种疫苗前后实验室检查等资料。采用Logistic回归分析法分析患者接种疫苗后不良反应发生的危险因素。 结果 研究期间天津市登记接受血液透析治疗的患者7 375例，其中53家血液透析中心共1 036例接种COVID-19疫苗的患者被纳入本研究，COVID-19疫苗的接种率为14.05%，年龄（54.00±13.27）岁（17～88岁），男性676例（65.25%）。只接种1针疫苗171例（16.51%），接种2针疫苗464例（44.79%），接种3针疫苗401例（38.71%），出现不良反应67例（6.47%），无严重不良反应。与接种疫苗前相比，接种疫苗后患者中性粒细胞较低，淋巴细胞、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及血白蛋白水平均较高（均P < 0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄（OR=0.967，95% CI 0.946～0.990，P=0.005）、既往有过敏史（OR=0.013，95% CI 0.001～0.151，P < 0.001）、疫苗接种次数（OR=0.505，95% CI 0.330～0.774，P=0.002）、白细胞（OR=0.766，95% CI 0.628～0.935，P=0.009）、淋巴细胞（OR=0.082，95% CI 0.045～0.148，P < 0.001）和血尿酸（OR=1.004，95% CI 1.001～1.008，P=0.020）与不良反应发生独立相关。 结论 MHD患者中COVID-19疫苗的接种率为14.05%，不良反应发生率为6.47%，未见严重不良事件。年龄、接种疫苗次数、既往有过敏史、淋巴细胞数量和血尿酸与MHD患者不良反应发生独立相关。

目的 探讨不同低步速临界值对老年维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者不良结局的预测价值。 方法 该研究为前瞻性队列研究。收集2021年3月1日至6月30日在广州医科大学附属第三医院接受MHD治疗的老年（≥ 60岁）患者的临床资料，包括人口学特征、疾病相关资料和实验室检查结果等。随访时间为1年。采用6 m步行试验测定行走速度（m/s），以0.6 m/s、0.8 m/s、1.0 m/s作为步速的不同临界值进行分组，比较各组间临床资料的差异。采用Logistic回归模型分析低步速与老年MHD患者不良结局（跌倒及住院）发生风险的相关性。采用受试者工作特征（ROC）曲线探讨低步速预测老年MHD患者发生跌倒及住院风险的最佳临界值。 结果 108例老年MHD患者入选本研究，男57例，女51例，发生跌倒43例（39.8%），发生住院34例（31.5%）。按照步速分组的4组患者在年龄、Charlson合并症指数、合并高血压比例、日常生活需要家属支持比例、步行需要辅助器比例、跌倒比例及住院比例的差异均具有统计学意义（均P < 0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，步速0.6～< 0.8 m/s的患者发生跌倒的风险高于步速 > 1.0 m/s的患者（OR=3.973，95% CI 1.116～14.136，P=0.033）；步速 < 0.6 m/s的患者发生住院的风险高于步速 > 1.0 m/s的患者（OR=9.147，95% CI 1.658～50.453，P=0.011）。以步速0.6 m/s、0.8 m/s、1.0 m/s作为分类变量的临界值进行Logistic回归分析，结果显示步速 < 0.8 m/s（以步速 ≥ 0.8 m/s为参照，OR=3.200，95% CI 1.099～9.318，P=0.033）为老年MHD患者发生跌倒的影响因素；步速 < 0.8 m/s及 < 0.6 m/s均为老年MHD患者发生住院的影响因素（以步速 ≥ 0.8 m/s为参照，OR=3.899，95% CI 1.355～11.216，P=0.012；以步速 ≥ 0.6 m/s为参照，OR=4.226，95% CI 1.107～16.140，P=0.035）。ROC曲线结果显示，步速 < 0.6 m/s、< 0.8 m/s及 < 1.0 m/s预测跌倒风险的ROC曲线下面积分别为0.605（95% CI 0.493～0.717，P=0.065）、0.668（95% CI 0.562～0.774，P=0.003）和0.634（95% CI 0.529～0.739，P=0.019）；低步速预测老年MHD患者跌倒风险的最佳步速临界值为0.73 m/s，敏感度和特异度分别为0.846和0.512，ROC曲线下面积为0.720，95% CI 0.623～0.817，P < 0.001；步速 < 0.6 m/s、< 0.8 m/s及 < 1.0 m/s预测住院风险的ROC曲线下面积分别为0.629（95% CI 0.509～0.749，P=0.032）、0.683（95% CI 0.573～0.793，P=0.002）及0.608（95% CI 0.497～0.719，P=0.073）；低步速预测住院风险的最佳临界值为0.81 m/s，敏感度和特异度分别为0.689和0.676，ROC曲线下面积为0.688，95% CI 0.576～0.800，P=0.002。 结论 步速0.8 m/s可作为低步速预测老年MHD患者跌倒和住院不良结局的最佳临界值。

目的 评估维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者冠状动脉（冠脉）钙化程度和进展速度，探讨MHD患者冠脉钙化进展的危险因素。 方法 研究对象来自2013年1月1日至2017年12月31日在复旦大学附属华山医院接受MHD治疗的患者。该研究分为横断面研究及前瞻性队列研究2个部分。采用多层螺旋CT法检测冠脉钙化程度并计算冠脉钙化积分（coronary artery calcium score，CACS）。横断面研究纳入62例MHD患者，根据基线CACS将患者分为低钙化组（CACS < 100）和高钙化组（CACS ≥ 100），比较两组患者营养及骨矿物质代谢指标的差异。采用多元线性回归模型分析CACS与肌肉量及实验室指标的相关性。因6例患者失访，前瞻性队列研究入选56例定期随访的MHD患者，根据每年CACS增长速度将患者分为缓慢进展组（ΔCACS < 100组）和快速进展组（ΔCACS ≥ 100组）。采用Logistic回归分析法分析冠脉钙化进展的危险因素。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验和受试者工作特征曲线评估多因素Logistic回归模型效能。 结果 横断面研究中，62例患者年龄为（62.34±10.82）岁，中位透析龄为78（39，139）个月。33例男性患者中，与低钙化组（n=7）比较，高钙化组（n=26）年龄较大（t=-2.281，P=0.030），血三酰甘油较高（Z=-1.985，P=0.047），两组肌肉量的差异无统计学意义；29例女性患者中，与低钙化组（n=14）比较，高钙化组（n=15）肌肉量/身高2（t=-2.600，P=0.015）和血钙（t=-2.641，P=0.014）均较高，血红蛋白较低（t=2.531，P=0.018），两组肌肉量的差异无统计学意义。多元线性回归分析结果显示，超敏C反应蛋白（β=0.425，P=0.022）与男性患者基线CACS独立相关，肌肉量/细胞外液量（β=-0.580，P=0.001）与女性患者基线CACS独立相关。前瞻性队列研究中，56例患者年龄为（59.82±11.14）岁，中位透析龄为82（40，146）个月。缓慢进展组（n=22）和快速进展组（n=34）间全因死亡率差异无统计学意义，但快速进展组发生心血管事件的比例显著高于缓慢进展组（P=0.017）。相比缓慢进展组，快速进展组男性比例较高（χ2=4.791，P=0.029），年龄较大（Z=-2.131，P=0.038），基线肌肉量/细胞外液量（Z=2.482，P=0.016）和高密度脂蛋白胆固醇（t=2.133，P=0.042）较低，肌肉量减少速度即（Δ肌肉量·身高-2·年-1）较快（Z=-2.282，P=0.023）。多因素Logistic回归分析结果显示，肌肉量减少速度（OR=0.089，95% CI 0.010～0.792，P=0.030）和基线CACS（OR=1.003，95% CI 1.000～1.005，P=0.021）是MHD患者冠脉钙化进展的独立相关因素。 结论 基线CACS较高和肌肉量下降速度较快是MHD患者冠脉钙化进展的独立危险因素。

目的 分析真实世界下血液透析（hemodialysis，HD）患者因动静脉通路并发症应用覆膜支架的临床结局。 方法 这是一项回顾性队列研究，收集郑州大学第一附属医院2018年8月1日至2021年12月31日使用覆膜支架治疗动静脉通路并发症的HD患者的临床资料，采用Kaplan-Meier生存分析和Log-rank检验分析总体及各亚组覆膜支架术后靶病变的一期通畅（target lesion primary patency，TLPP）、靶病变一期辅助通畅（target lesion primary assisted patency，TLPAP）及通路的一期通畅（access circuit primary patency，ACPP）情况，并比较覆膜支架置入前后TLPP及年平均干预次数。 结果 根据入排标准共纳入71例患者77枚覆膜支架，其中自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）46例次（59.7%），移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）31例次（40.3%），中位随访时间22.4个月。覆膜支架置入后6个月、12个月、24个月和36个月的TLPP分别为89.3%、66.5%、48.3%和42.5%，TLPAP分别为94.8%、90.4%、78.7%和75.4%，ACPP分别为77.2%、54.3%、35.2%和29.0%。亚组分析时，中心静脉、头静脉弓、AVG静脉吻合口或流出道三个不同部位覆膜支架的TLPP差异无统计学意义（χ2=0.086，P=0.808），单纯狭窄组TLPP优于血栓/闭塞组，但差异无统计学意义（χ2=2.551，P=0.110）。与置入前相比，置入覆膜支架后TLPP得到显著改善（χ2=7.484，P=0.006），中位通畅时间由16.6个月增加到23.2个月，通路年平均干预次数从0.99（0.10，1.83）次下降到0.50（0，1.45）次（Z=-2.841，P=0.004）。 结论 HD患者动静脉通路并发症应用覆膜支架后TLPP明显改善，年平均干预次数显著减少。

目的 观察腺嘌呤诱导的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）大鼠模型中血管生成素样蛋白4（angiopoietin-like protein 4，ANGPTL4）信号通路的表达，并探讨该通路在CKD肾纤维化中的作用。 方法 36只雄性SD大鼠随机分为对照组（生理盐水灌胃，n=15）和CKD组（2.5%腺嘌呤250 mg·kg-1·d-1灌胃，n=21），于第1、2、4周末各组随机选取5只，检测肾功能及24 h尿蛋白量，HE和Masson染色观察肾脏病理改变，免疫组化和实时荧光定量PCR检测肾脏组织缺氧诱导因子1α（hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）、ANGPTL4、骨形成蛋白7（bone morphogenetic protein 7，BMP7）、Smad1、α平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）及Ⅰ型胶原蛋白（typeⅠcollagen，Col-Ⅰ）的蛋白和mRNA表达。采用Pearson相关分析法分析各指标间的相关性。 结果 （1）与对照组相比，CKD组血清肌酐和血尿素氮水平在第1、2、4周末均明显较高，24 h尿蛋白量在第2、4周末均显著较高（均P < 0.05）。（2）HE和Masson染色发现，与对照组相比，CKD组在第1、2、4周末可见明显的肾结构紊乱及胶原纤维沉积，并随时间进展加重。（3）免疫组化和实时荧光定量PCR结果提示，与对照组相比，CKD组第1、2、4周末ANGPTL4、α-SMA、Col-Ⅰ蛋白和mRNA表达均较高，而第1、2、4周末BMP7、Smad1蛋白和mRNA表达均较低，第2、4周末HIF-1α蛋白和mRNA表达均较高（均P < 0.05）。（4）相关性分析结果显示，HIF-1α、ANGPTL4 mRNA表达与α-SMA mRNA均呈正相关（r=0.919，P < 0.001；r=0.757，P < 0.001），与Col-ⅠmRNA表达也呈正相关（r=0.925，P < 0.001；r=0.777，P < 0.001）；HIF-1α mRNA表达与ANGPTL4 mRNA表达呈正相关（r=0.766，P < 0.001）；HIF-1α、ANGPTL4 mRNA表达与BMP7 mRNA均呈负相关（r=-0.652，P < 0.001；r=-0.741，P < 0.001）。 结论 腺嘌呤诱导的CKD大鼠模型中可能存在ANGPTL4信号通路的激活，且该通路可能参与CKD肾纤维化的进程。

膜性肾病是中国除IgA肾病之外最常见的肾小球肾炎，1型神经表皮生长因子样蛋白（neural epidermal growth factor-like 1 protein，NELL-1）是目前诊断原发性膜性肾病的靶抗原之一。临床和影像表现为烟雾病而可能存在血管狭窄病变的一组综合征被称为烟雾综合征。目前国际上尚无原发性膜性肾病合并烟雾综合征的报道。该文报告1例NELL-1相关膜性肾病合并烟雾综合征病例并复习相关文献，为临床诊疗提供依据。

该文报道1例辅酶Q（coenzyme Q，CoQ）2基因突变所致CoQ10缺乏性肾病综合征病例并进行文献复习。该患者以血尿、蛋白尿及视力下降为临床表现，予足量糖皮质激素治疗2个月余，蛋白尿无缓解。出生史无特殊，其父母非近亲婚配、均体健。全外显子组测序结果显示，CoQ2基因c.973A>G（p.T325A）和c.517C>T（p.R173C）突变，结合肾活检明确为遗传性肾病，予减停糖皮质激素后改为补充CoQ10治疗，5周后24 h尿蛋白量由6.01 g下降至1.53 g。

足细胞内陷性肾小球病（podocyte infolding glomerulopathy，PIG）是近年提出的一种足细胞独立病理类型的肾小球病，特征是电镜下观察到足细胞相关的超微结构如微球、微管折叠进入肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）。目前国内外关于此病的报道尚不多见，且多集中在日本。PIG的临床特点、发病机制尚不明确。本文报道了1例临床表现为肾病综合征患者，肾活检提示为PIG，经糖皮质激素、羟氯喹联合他克莫司治疗后患者临床症状缓解，尿蛋白减少。

铁死亡是近来发现的一种非凋亡性细胞死亡类型，主要由铁代谢、活性氧代谢等细胞代谢通路紊乱所导致，其特征是细胞内铁超载和活性氧积聚导致脂质过氧化。铁死亡与肾脏疾病关系密切，在急性肾损伤和肾细胞癌等疾病中作用的研究已广泛开展，同时与肾纤维化的关系也有新的发现与进展。该文从铁死亡的最新调控机制及其在肾纤维化中的作用两方面系统综述铁死亡与肾纤维化的关系，探讨通过靶向抑制铁死亡预防肾纤维化的潜在临床应用前景。

有氧糖酵解是指在氧气充足的情况下，细胞的能量生成仍倾向于低效产能的糖酵解途径，减少对有氧呼吸依赖的同时快速产能，为细胞的生存和增殖提供优势。近年来，多项研究表明有氧糖酵解参与了肾间质纤维化（renal interstitial fibrosis，RIF）的发生发展，且涉及成纤维细胞、内皮细胞、肾小管上皮细胞、周细胞、炎性细胞等多种细胞类型。以糖酵解为治疗靶点的药物可能为RIF的防治策略提供新的思路。本文就RIF中不同细胞异常的有氧糖酵解及糖酵解干预药物的研究进展作一综述。

安全有效的抗凝是危重症患者肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）成功的关键，然而目前仍缺乏针对危重症患者RRT的抗凝指导和推荐。该共识由国内肾脏病、危重医学以及检验医学专家共同讨论制定，结合该领域的最新文献和国内外指南，介绍抗凝剂的作用机制和抗凝剂的选择，旨在指导和规范危重症患者RRT中的抗凝技术应用。