2023年 · 第39卷第01期

目的 探讨不同心力衰竭类型对肾功能不全合并心力衰竭患者肾脏远期预后的影响。 方法 该研究为回顾性队列研究。纳入首都医科大学附属北京安贞医院2018年1月1日至2019年6月30日肾功能不全[基线估算肾小球滤过率 < 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1]合并心力衰竭随访时间 ≥ 2年的住院患者。根据入院时超声心动图检查的基线左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）将患者分为射血分数减低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）组（LVEF < 40%）、射血分数轻度减低型心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）组（40% ≤ LVEF < 50%）及射血分数保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）组（LVEF ≥ 50%）。通过电子病历系统收集入选患者的一般临床资料及终点事件（肾功能恶化或全因死亡复合结局）发生情况。采用Kaplan-Meier生存曲线法分析不同心力衰竭亚组的终点事件发生率。采用Cox回归模型分析患者发生终点事件的危险因素。 结果 共纳入肾功能不全合并心力衰竭患者228例，年龄（68.14±14.21）岁，男性138例（60.5%）。HFrEF组85例（37.3%），HFmrEF组40例（17.5%），HFpEF组103例（45.2%）。三组间年龄、年龄 > 65岁比例、性别分布、收缩压、肺动脉压、血钠、血钙、血红蛋白、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、肌钙蛋白Ⅰ、超敏C反应蛋白、LVEF、室间隔厚度、左心室舒张末内径、B型利钠肽、估算肾小球滤过率及使用β受体阻滞剂、使用螺内酯、心肌梗死、高血压、心肌病、房颤比例的差异均有统计学意义（均P < 0.05）。中位随访36.0（28.0，46.0）个月，73例（32.0%）患者发生终点事件，HFrEF组、HFmrEF组及HFpEF组终点事件发生率分别为32.9%（28/85）、35.0%（14/40）及30.1%（31/103）。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，三组终点事件发生率的差异无统计学意义（Log-rank χ2=0.17，P=0.680）。多因素Cox回归分析结果显示，HFpEF是终点事件风险增加的独立影响因素（以HFrEF为参照，HR=2.430，95% CI 1.055～5.596，P=0.037）。 结论 肾功能不全合并心力衰竭患者肾脏远期预后差。相比HFrEF，HFpEF是肾功能不全合并心力衰竭患者肾脏远期预后不良的独立危险因素。

目的 探讨维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者机体功能依赖对患者及家庭主要照顾成员心理的影响。 方法 该研究为横断面调查研究，纳入2022年3～6月广州医科大学附属第三医院血液透析中心的MHD患者。收集患者人口学特征和临床资料，采用Katz及Lawton-Brody调查问卷评估患者机体功能状态，使用5条心理健康量表（Five Item Mental Health Inventory，MHI-5）评估MHD患者及家庭主要照顾者的心理健康状况。多元线性回归法分析MHD患者及家庭主要照顾成员MHI-5评分的影响因素。 结果 共纳入116例患者，男性61例，女性55例，机体功能依赖患者共47例（40.5%）。机体功能依赖组血清白蛋白（t=-2.512，P=0.013）、患者及家庭主要照顾成员MHI-5评分（t=-8.461，P < 0.001；t=-8.533，P < 0.001）及男性比例（χ2=8.467，P=0.002）均显著低于机体功能正常组，而年龄（t=9.754，P < 0.001）及合并高血压（χ2=20.421，P < 0.001）、糖尿病（χ2=10.470，P=0.002）、心脑血管疾病（χ2=9.898，P=0.003）比例均显著高于机体功能正常组。MHD患者心理障碍发生率达39.7%（46/116），其中机体功能依赖组心理障碍发生率显著高于机体功能正常组［72.3%（34/47）比17.4%（12/69），χ2=35.275，P < 0.001］；家庭主要照顾成员心理障碍发生率达32.8%（38/116），其中机体功能依赖组家庭主要照顾成员心理障碍发生率显著高于机体功能正常组［66.0%（31/47）比10.1%（7/69），χ2=39.536，P < 0.001］。MHD患者的家庭主要照顾成员中非配偶的心理障碍发生率显著高于配偶［46.0%（29/63）比17.0%（9/53），χ2=11.028，P=0.001］，其中机体功能依赖组中非配偶的心理障碍发生率显著高于配偶［80.6%（25/31）比37.5%（6/16），χ2=8.749，P=0.003］。多元线性回归分析显示，洗澡（β=-5.182，P=0.015）、洗衣（β=-7.053，P < 0.001）、吃药（β=-8.680，P=0.003）及女性患者（β=-2.982，P=0.030）是MHD患者MHI-5评分下降的影响因素，洗澡（β=-4.404，P=0.032）、做饭菜（β=-3.954，P=0.041）、自理财物（β=-5.067，P=0.021）及女性患者（β=-2.466，P=0.042）是MHD患者家庭主要照顾成员MHI-5评分下降的影响因素。 结论 MHD患者机体功能依赖发生率较高，其表现和影响因素多样。MHD患者及其家庭主要照顾成员心理障碍的发生率亦较高，尤其是机体功能依赖患者及非配偶家庭主要照顾成员。临床医师应及早关注和评估MHD患者的机体功能依赖状况，并及时干预，同时还应关注患者及其家庭主要照顾成员的心理健康状况。

目的 探讨宏基因二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）在腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相关腹膜炎病原学诊断中的价值。 方法 该研究为回顾性队列研究。分析2020年6月至2021年7月在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊并同时留取PD流出液样本行病原体mNGS检测和微生物培养的PD相关腹膜炎患者的临床资料，比较mNGS检测和传统微生物培养对PD相关腹膜炎病原学诊断的阳性率、时效性和一致性。 结果 共18例PD相关腹膜炎患者纳入本研究，其中男性11例，女性7例，年龄（50.4±15.4）岁，中位透析龄34.0（12.4，62.0）个月。mNGS检测共有17例患者检出致病菌，阳性率为17/18，高于微生物培养的13/18，但差异无统计学意义（P=0.219）。两种检测方法均阳性的患者有12例，其中11例患者检出的致病菌一致；5例微生物培养阴性患者的mNGS检测为阳性，包括表皮葡萄球菌3例（1例同时检出表皮葡萄球菌和人葡萄球菌）、结核分枝杆菌1例及解脲脲原体1例；1例患者微生物培养阳性（大肠埃希菌）而mNGS检测阴性。mNGS检测报告时间显著低于微生物培养［25.0（24.0，27.0）h比89.0（72.8，122.0）h，Z=3.726，P < 0.001］。 结论 mNGS对PD相关腹膜炎的病原体检测敏感性高，检出致病菌与微生物培养具有较好的一致性，并缩短了检出时间，可能成为PD相关腹膜炎特别是难治性腹膜炎病原体识别的新途径。

目的 探讨微RNA（microRNA，miRNA）-223在乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）X蛋白（HBV X protein，HBx）诱导的HBV相关性肾炎（HBV-associated glomerulonephritis，HBV-GN）足细胞焦亡中的潜在功能及相关机制。 方法 采用人肾足细胞中过表达HBx基因来模拟HBV-GN的发病机制。实时荧光定量PCR和Western印迹分别检测焦亡相关蛋白［核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）、胱天蛋白酶1（Caspase-1）、凋亡相关斑点样蛋白（apoptosis-associated speck-like protein containing a CARD，ASC）］及炎性因子［白细胞介素1β、白细胞介素18］mRNA和蛋白的表达水平；双荧光素酶报告基因实验验证miRNA-223的下游靶标；TUNEL染色和流式细胞术检测细胞焦亡情况；免疫荧光检测足细胞损伤标志物Desmin和Nephrin的表达；Hoechst 33342染色观察足细胞细胞核的形态和数量变化；酶联免疫吸附测定检测Caspase-1活性。将足细胞分为以下9组：对照组（不予特殊处理）、空质粒组（转染空质粒）、HBx过表达组（转染HBx过表达慢病毒）、HBx过表达+miRNA-223 mimic组（共转染HBx过表达慢病毒和miRNA-223模拟物）、HBx过表达+miRNA-223 inhibitor组（共转染HBx过表达慢病毒和miRNA-223抑制剂）、HBx过表达+miRNA-223 mimic+NLRP3组（共转染HBx过表达慢病毒、miRNA-223模拟物和NLRP3过表达质粒）、HBx过表达+miRNA-223 mimic+NLRP3 siRNA组（共转染HBx过表达慢病毒、miRNA-223模拟物和NLRP3 siRNA）、HBx过表达+miRNA-223 inhibitor+NLRP3组（共转染HBx过表达慢病毒、miRNA-223抑制剂和NLRP3过表达质粒）、HBx过表达+miRNA-223 inhibitor+NLRP3 siRNA组（共转染HBx过表达慢病毒、miRNA-223抑制剂和NLRP3 siRNA）。 结果 与对照组相比，HBx过表达组miRNA-223表达较低（P < 0.05）。TUNEL染色和免疫荧光结果显示，敲低NLRP3减弱HBx过表达引起的足细胞损伤和焦亡（P < 0.05）。双荧光素酶报告基因实验证明NLRP3是miRNA-223的下游靶点之一。功能回复实验证明，NLRP3过表达削弱了miRNA-223对足细胞损伤的保护作用（P < 0.05）。miRNA-223 mimic和NLRP3 siRNA的共同加入使HBx过表达诱导升高的NLRP3炎症小体及炎性因子表达下降，焦亡细胞数量减少（均P < 0.05）；而同时引入miRNA-223 inhibitor和NLRP3过表达质粒则使足细胞中NLRP3炎症小体和炎性因子的表达上调，Caspase-1活性升高，焦亡细胞数量增加（均P < 0.05）。 结论 HBx可能通过下调miRNA-223靶向NLRP3炎症小体促进HBV-GN足细胞焦亡。miRNA-223有望成为治疗HBV-GN的潜在靶点。

通过多中心横断面研究分析2020年6月1日至2020年9月30日贵州省20家血液透析中心接受维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治疗患者的临床资料，探讨瘦组织指数（lean tissue index，LTI）水平与动静脉内瘘丧失功能（arteriovenous fistula dysfunction，AFD）的相关关系。根据是否发生AFD分为AFD组和非AFD两组，用人体成分分析仪测量LTI。结果发现，2 781例MHD患者的AFD发生率为30.0%（835/2 781）；中位LTI水平为15.2（13.2，17.5）kg/m2。与非AFD组相比，AFD组患者LTI较低（P < 0.05）。按LTI三分位数分组中，低LTI组（LTI ≤ 13.9 kg/m2）AFD发生率最高（35.5%，334/940），高LTI组（LTI > 16.6 kg/m2）AFD发生率最低（26.3%，241/916），3组的差异有统计学意义（χ2=20.182，P < 0.001）。多因素Logistic回归分析结果显示，中LTI组（13.9 kg/m2 < LTI ≤ 16.6 kg/m2）和高LTI组发生AFD的风险均低于低LTI组（以低LTI组为参照，OR=0.800，95% CI 0.650～0.986，P=0.036；OR=0.772，95% CI 0.616～0.966，P=0.024）。提示MHD患者低水平LTI与AFD风险增加独立相关。

中心静脉病变是血液透析血管通路并发症中的难题，可引起严重的临床症状并影响患者血液透析质量及生活质量。我们利用患者中心静脉病变侧废用静脉建立对侧移植血管动静脉瘘，2周后移植血管动静脉瘘成功穿刺行血液透析治疗，不仅解决了患者静脉高压及后续血管通路难题，而且保留了更多的血管资源。

血液透析患者颈内静脉和无名静脉严重狭窄或闭塞后，再次经颈部置入长期透析导管常存在困难。我们利用球囊辅助经皮穿刺术（REcanalisation and balloon-oriented puncture for Re-insertion of dialysis catheter in nonpatent central veins，REBORN）对7例中心静脉病变严重的患者成功置入颈部长期透析导管，术中无气胸、血胸、肺栓塞等严重并发症，术后随访2个月导管功能良好。REBORN为建立困难透析通路提供了一种新方法。

腹膜超滤衰竭是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者PD技术失败和心血管疾病死亡的常见原因。基于三孔模型的血管内皮细胞间小孔和跨内皮细胞超小孔（水孔蛋白1）是腹膜水转运的主要通道。随着PD的进行，小孔和超小孔依赖水（自由水）转运均降低，其中以自由水转运下降更为显著，导致腹膜超滤衰竭。自由水转运下降与腹膜溶质快速转运、间质葡萄糖吸收增加导致的晶体渗透压下降及水孔蛋白1功能异常和腹膜间质纤维化导致的葡萄糖渗透传导率下降等因素相关。而小孔依赖水转运降低受PD液晶体渗透压的快速丢失、腹膜毛细血管病变介导的静水压下降和小孔数量减少等因素影响。本文主要综述长期PD中继发性腹膜超滤衰竭发生机制的研究进展。

中国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）高血压人群具有病因复杂、发病率高、知晓率和控制率低等特点，如何规范合理诊治CKD患者高血压并改善其预后，日前尤为需要。国内外已颁布了多个高血压诊治及管理的临床指南或专家共识，其中有涉及CKD患者高血压诊疗的部分内容，但仍不能满足CKD高血压诊疗需求。中华医学会肾脏病学分会基于中国CKD患者高血压发病情况，组织了专家组撰写本指南，从CKD患者高血压的诊断标准，流行病学，危险因素，不良结局，降压治疗的目的、时机和控制目标，特殊人群的血压控制目标，非药物治疗与药物治疗等方面进行系统介绍。该指南旨在进一步加强CKD患者高血压的管理，规范其诊疗标准，制定合理治疗方案，有效控制高血压，减少并发症发生，从而延缓肾脏病进展、改善中国CKD患者高血压远期预后。