2022年 · 第38卷第02期

目的 探讨经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）评估对重症监护室（intensive care unit，ICU）患者发生急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）后住院预后的影响。 方法 回顾性收集美国重症监护医学信息数据库（MIMIC-Ⅲ v1.4）中AKI患者的临床资料，并根据患者是否在AKI诊断24 h内行TTE分为TTE组和非TTE组（No-TTE组，未行TTE检查或首次TTE检查超过24 h），采用倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM）平衡两组患者基本资料的差异，采用Cox回归分析AKI患者住院28 d全因病死（主要终点事件）的独立危险因素。PSM匹配后，分析TTE对患者次要终点事件（第1、2、3天静脉输液量、尿量，28 d内无机械通气、血管加压药和肾脏替代治疗的时间，利尿剂使用，48 h内血肌酐下降幅度，ICU住院时间及住院时间）的影响。 结果 23 945例AKI患者中有3 365例（14.1%）在AKI诊断24 h内进行了TTE评估，两组患者按照1∶1匹配后最终各有3 361例患者被纳入本研究，匹配后两组患者各指标均衡性较好（标准均数差均<0.1）。PSM匹配前后，TTE组患者住院28 d全因病死率均明显低于No-TTE组（10.76%比13.04%，χ2=13.535，P<0.001；10.65%比18.80%，χ2=88.932，P<0.001）。以住院28 d全因病死作为终点事件，Kaplan-Meier生存曲线结果显示TTE组患者的累积生存率在匹配前后均明显高于No-TTE组（Log-rank χ2=15.438，P<0.001和Log-rank χ2=75.360，P<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，匹配前后TTE均是患者住院28 d全因病死的独立影响因素（HR=0.80，95%CI 0.73~0.89，P<0.001；HR=0.58，95%CI 0.51~0.65，P<0.001）；各亚组分析亦显示，匹配前后TTE均是患者住院28 d全因病死的独立影响因素。PSM匹配后，TTE组患者诊断AKI后第1天及第2天静脉输注量明显高于No-TTE组（均P<0.01），第1天及第3天尿量也明显高于No-TTE组（均P<0.01），28 d内无机械通气时间及无血管加压药时间均显著低于No-TTE组患者（均P<0.01），使用利尿剂比例显著高于No-TTE组（54.1%比44.2%，χ2=65.609，P<0.001），48 h内血肌酐下降幅度也显著高于No-TTE组[36.6（23.0，97.2）μmol/L比30.1（14.2，61.9）μmol/L，Z=-9.549，P<0.001]，ICU住院时间也显著低于No-TTE组[5.03（3.40，8.90）d比5.37（3.77，10.00）d，Z=-6.589，P<0.001]，其他次要终点事件两组间差异无统计学意义（均P>0.05）。 结论 ICU患者AKI发病后及时有效的TTE评估可显著改善危重症患者的预后。

目的 探讨老年患者行胰十二指肠切除术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生率及危险因素。 方法 回顾性收集2017年1月至2020年6月在河南省人民医院行胰十二指肠切除术的老年患者的临床资料，根据术后48 h或7 d内血清肌酐值的变化程度将患者分为AKI组和非AKI组，比较两组患者的临床基本特征，计算患者AKI的发生率。使用多因素Logistic回归模型分析患者发生术后AKI的危险因素。 结果 共纳入322例患者，年龄（67.1±5.2）岁（60~85岁），男性186例（57.76%），其中41例（12.73%）患者发生术后AKI。与非AKI组患者相比，AKI组患者血清总胆红素水平较高（Z=-2.012，P=0.044），血红蛋白水平较低（Z=-2.111，P=0.035）。多因素Logistic回归分析显示，术前总胆红素增高（OR=1.003，95%CI 1.000~1.006，P=0.027）和术后行剖腹探查术（OR=3.936，95%CI 1.071~14.460，P=0.039）是老年患者胰十二指肠切除术后并发AKI的独立影响因素。 结论 老年患者胰十二指肠切除术后AKI的发生率为12.73%。术前高胆红素以及术后行剖腹探查术可能是老年胰十二指肠切除术患者并发AKI的独立危险因素。

目的 探讨补体活化在原发性恶性高血压（malignant hypertension，MHT）肾硬化症患者合并严重心肾损伤中的作用。 方法 回顾性收集2010年1月至2020年12月经首都医科大学附属北京安贞医院肾活检确诊为MHT肾硬化症患者的临床病理资料。免疫组化检测肾组织补体相关成分C4d、C1q、补体因子H相关蛋白5（CFHR-5）、C3c和C5b-9的表达。按照入选者是否合并急性心力衰竭和/或急性肾损伤分为严重心肾损伤组和非严重心肾损伤组，比较两组患者临床病理资料的差异。依据患者肾组织中补体活化指标C4d沉积情况分为C4d弥漫沉积组和非C4d弥漫沉积组，比较两组患者心、肾损伤程度及肾组织血栓性微血管病病变程度。 结果 33例MHT肾硬化症患者入选本研究，其中17例（51.5%）患者合并严重心肾损伤；16例（48.5%）患者发生急性心力衰竭，8例（26.7%）患者发生急性肾损伤，7例（21.2%）同时合并急性心力衰竭和急性肾损伤。与非严重心肾损伤组比较，严重心肾损伤组患者基线乳酸脱氢酶[326.0（217.0，366.0）IU/L比197.0（165.0，220.0）IU/L，Z=37.000，P=0.002]及血红蛋白[（143.6±24.0）g/L比（106.4±24.7）g/L，t=38.500，P<0.001]水平较高，禁水12 h尿渗透浓度[400.0（342.5，504.0）mmol/L比476.0（432.3，616.5）mmol/L，Z=72.000，P=0.021]和血清白蛋白[（36.2±9.4）g/L比（43.2±6.2）g/L，t=6.423，P=0.017]水平均较低，左心室后壁较厚[（14.0±2.1）mm比（12.1±1.1）mm，t=6.552，P=0.018]。肾组织免疫组化结果显示，严重心肾损伤组补体活化相关成分C4d及C5b-9弥漫沉积比例均高于非严重心肾损伤组（5/16比0/15，P=0.043；12/16比5/15，P=0.032）。与非C4d弥漫沉积组比较，C4d弥漫沉积组患者急性心力衰竭发生比例较高（5/5比10/26，P=0.018），心脏功能较差，心室重构较重，而高血压病史较短[2.0（0，12.0）个月比48.0（9.5，84.0）个月，Z=22.500，P=0.022]。 结论 MHT肾硬化症患者中严重心肾损伤的发生率约为51.5%，合并严重心肾损伤MHT患者肾组织补体活化成分弥漫沉积比例高于非严重心肾损伤患者。补体过度活化可能参与了MHT所致严重心肾损伤的致病过程。

目的 评价羟氯喹（hydroxychloroquine, HCQ）治疗IgA肾病（IgA nephropathy, IgAN）的疗效与安全性。 方法 回顾性分析2016年5月至2020年8月于浙江大学医学院附属第一医院行肾活检确诊、应用羟氯喹6个月以上且无其他免疫抑制剂治疗的IgAN患者资料，并根据基线尿蛋白/肌酐比值（UPCR）水平、是否联用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（RAASi）分组，比较疗效与不良反应。 结果 共纳入121例患者，其中男性45例（37.19%）；基线时中位UPCR为0.69（0.45，1.00）g/g，中位估算肾小球滤过率（eGFR）为93.46（73.14，115.67）ml·min-1·(1.73 m2)-1，中位血清肌酐为80.00（61.00，98.00）μmol/L，血清白蛋白为（44.39±3.36）g/L。羟氯喹治疗后，IgAN患者UPCR和尿红细胞均较基线时显著下降（均P<0.05），三酰甘油、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇在随访期间也明显下降，血清肌酐、eGFR、血清白蛋白、血清尿酸保持稳定。随访6个月时，总缓解率为56.88%，其中部分缓解率为15.60%，完全缓解率为41.28%；随访末期时中位随访280.00（214.00，411.00）d，总缓解率为56.20%，其中部分缓解率为9.92%，完全缓解率为46.28%。组间分析显示，6个月时基线UPCR<1 g/g组和≥1 g/g组的缓解率分别为60.53%（n=76）和48.48%（n=33）（Mann-Whitney U检验，Z=-2.331，P=0.020），随访末期的缓解率分别为57.65%（n=85）和52.78%（n=36）（Mann-Whitney U检验，Z=-1.673，P=0.094）；单用羟氯喹组和羟氯喹+RAASi组的6个月缓解率分别为66.67%（n=30）和53.16%（n=79）（Mann-Whitney U检验，Z=1.062，P=0.288），随访末期的缓解率分别为61.29%（n=31）和54.44%（n=90）（Mann-Whitney U检验，Z=0.930，P=0.352）。不良反应上，2例患者eGFR较基线降低超过30%，1例复发，1例视物模糊。 结论 羟氯喹可用于治疗IgAN患者，安全性较好。

目的 研究IgA肾病（IgA nephropathy, IgAN）患者肠道菌群结构及多样性的特点，探讨IgAN患者肠道微生物与临床指标及肾脏病理的相关性。 方法 回顾性选择包头医学院第一附属医院2020年5月至2020年9月IgAN患者15例作为IgAN组，健康家属8例和健康体检者7例作为健康对照组。采用Illumina高通量测序技术对粪便样本中所有细菌的16S rDNA-V4区进行DNA测序，使用QIIME2分析流程对原始序列进行处理、分析，与Greengenes（v138）数据库进行对比，调用DADA2软件包对数据进行去噪，相当于以100%的相似度聚类（OTU是以97%的相似度聚类）。采用PCoA主坐标分析法分析肠道菌群结构及多样性，以Spearman相关分析法或Pearson相关分析法分析差异性菌群与肾脏病理和临床指标的相关性。 结果 （1）健康对照组和IgAN组肠道微生物Beta多样性差异具有统计学意义（P=0.010）。（2）与健康对照组比较，IgAN组患者肠道菌群物种数目在1个门、3个科和22个属水平显著增加。与健康对照组比较，在门到科水平内，IgAN患者厚壁菌门（Firmicutes）及瘤胃球菌科（Ruminococcaceae）物种数目减少，绿屈挠菌门（Chloroflexi）及盖勒菌科（Gaiellaceae）、葡萄球菌科（Staphylococcaceae）和Family-XⅢ科物种数目增加（均P<0.05）；在属水平，IgAN患者舌下肌菌属（Subdoligranulum）物种数目显著减少（P=0.020），而活泼瘤胃球菌属（Ruminococcus-gnavus-group）物种数目显著增加（P=0.004）。（3）在门水平，IgAN患者厚壁菌门物种数目与血白蛋白（r=0.637，P=0.003）、IgG（r=0.452，P=0.046）呈正相关，芽单胞菌门（Gemmatimonadetes）物种数目与血肌酐呈负相关（r=-0.453，P=0.045），疣微菌门（Verrucomicrobia）物种数目与IgM呈负相关（r=-0.450，P=0.046），杆菌门（Patescibacteria）物种数目与IgA呈正相关（r=0.469，P=0.037）。在属水平，IgAN患者活泼瘤胃球菌属（r=-0.614，P=0.004）和巨单胞菌属（Megamonas）（r=-0.451，P=0.042）物种数目与血白蛋白呈负相关；舌下肌菌属物种数目与血白蛋白呈正相关（r=0.563，P=0.009）；戴阿利斯特杆菌属（Dialister）物种数目与补体C3呈负相关（r=-0.427，P=0.041），与IgA呈正相关（r=0.434，P=0.035）；韦荣菌属（Veillonella）物种数目与估算肾小球滤过率呈正相关（r=0.452，P=0.043）。艾森伯格菌属（r=-0.850，P=0.007）、霍尔德曼菌属（r=-0.845，P=0.008）、Flavonifractor（r=-0.845，P=0.008）、葡萄梭状芽孢杆菌属9（r=-0.845，P=0.008）物种数目与牛津病理分型中肾小球节段性硬化或粘连（S）呈负相关，Fusicatenibacter物种数目与系膜细胞增多呈负相关（r=-0.845，P=0.008），而粪球菌属2物种数目与S（r=0.738，P=0.037）和肾小管萎缩或间质纤维化（r=0.756，P=0.030）呈正相关。（4）以活泼瘤胃球菌属和舌下肌菌属建立随机森林模型，拟合后受试者工作特征曲线下面积为0.927。 结论 IgAN患者和健康对照的肠道菌群具有差异性，IgAN患者肠道菌群的变化与其临床指标和肾脏病理相关，尤其活泼瘤胃球菌属和舌下肌菌属可能在IgAN中发挥了重要作用。

目的 通过评估高脂饮食（high-fat diet，HFD）诱导的肥胖相关肾病C57BL/6J小鼠肾周脂肪组织炎症，进一步探讨其可能机制。 方法 将12只8~10周龄雄性C57BL/6J小鼠，采用简单随机抽样方法分为正常饲料饮食组（ND组，n=6）和高脂饲料饮食组（HFD组，n=6），喂养14周后，采集血液，剥离双肾，HE、PAS、Masson染色观察肾脏及肾周脂肪的病理改变；实时荧光定量PCR法检测肾周脂肪肿瘤坏死因子α（TNF-α）、M1型巨噬细胞标志物CD11c、白细胞介素（IL）-1β、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、IL-10、转化生长因子-β1、M2型巨噬细胞标志物CD206、纤维连接蛋白1 mRNA的表达量；免疫组化法检测肾脏及肾周脂肪巨噬细胞标志物F4/80、CD68及白细胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）的表达。 结果 喂养14周后，HFD组体重明显高于ND组[（35.83±1.19）g比（24.06±0.37）g，P<0.05]。HFD组小鼠肾周脂肪细胞增生肥大，并伴有肾小球增生肥大、系膜基质增生扩张及肾间质纤维化等病理学改变（均P<0.05），随机血糖、血脂、血肌酐及尿素氮水平明显高于ND组（均P<0.05）。肾周脂肪组织M1型巨噬细胞相关TNF-α、CD11c、IL-1β、MCP-1的mRNA相对表达量明显高于ND组（均P<0.05），且免疫组化显示HFD组肾周脂肪组织F4/80、CD68及LCA的表达亦显著高于ND组（均P<0.05），表明HFD组肾周脂肪巨噬细胞和炎细胞显著多于ND组。Pearson相关分析结果显示，肾周脂肪平均面积与肾周脂肪组织内巨噬细胞数量、肾小球截面积等多个形态学指标以及尿素氮等肾功能指标呈正相关（均P<0.05）。 结论 高脂饮食诱导的肥胖相关肾病C57BL/6J小鼠模型建模成功，且肾周脂肪组织确实存在明显的炎性反应，巨噬细胞发生明显极化，主要向M1型巨噬细胞促炎方向极化。

本文通过回顾性分析特发性膜性肾病患者资料，检测患者血液苯并[b]荧蒽含量，探索苯并[b]荧蒽与特发性膜性肾病患者临床指标之间的关系。结果显示，苯并[b]荧蒽与24 h尿蛋白量（r=0.444，P=0.011）、血肌酐（r=0.351，P=0.029）、胱抑素C（r=0.677，P<0.001）、β2微球蛋白（r=0.700，P<0.001）、血清抗磷脂酶A2受体抗体（r=0.567，P=0.001）呈正相关，与血清白蛋白呈负相关（r=-0.357，P=0.027），证实了PM2.5成分苯并[b]荧蒽可能参与了特发性膜性肾病的发生。

本文报道1例少见的单克隆免疫球蛋白导致的冷球蛋白血症肾损害。患者为51岁男性，因"双眼睑水肿8年，皮疹3年，尿少1个月"入院。临床表现为肾病综合征、慢性肾功能不全进行性加重。血清免疫电泳可见IgGκ型单克隆M蛋白，Ⅰ型冷球蛋白（IgGκ型），冷球蛋白为530.7 mg/L。多次骨髓穿刺可见浆细胞轻度增多（5.0%~10.5%），肾活检病理光镜提示为膜增生性肾小球肾炎，电镜肾小球内皮下见系膜细胞与系膜基质插入，毛细血管袢腔内大量电子致密物，致毛细血管闭塞，符合膜增生性肾小球肾炎Ⅰ型。该患者诊断为冒烟型骨髓瘤，继发冷球蛋白血症肾损伤。予六程抗浆细胞治疗后患者血尿免疫固定电泳、冷球蛋白定性定量均阴性，肾功能基本恢复正常。

报道2例木村病合并肾病综合征病例并进行文献复习，为临床诊治提供参考。两例患者均因水肿入院，既往组织活检诊断木村病明确，临床表现符合肾病综合征。病例1肾脏病理结果为局灶球性肾小球硬化，予糖皮质激素治疗后症状快速缓解。病例2肾脏病理结果为慢性肾小管间质性肾炎伴系膜增生性肾小球病变及局灶节段性肾小球硬化，使用糖皮质激素治疗后病情改善，惜自行停药，后病情加重，最终进入终末期肾病。木村病合并肾病综合征的临床病理表现有一定特点，早期识别并采用糖皮质激素等治疗可改善预后。

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者肾脏替代治疗的主要方法之一。近年来PD患者生存状况显著改善，然而技术失败仍然是制约PD发展的瓶颈。多项研究表明，PD患者初始12个月内技术失败风险最高。提高对这一时期技术失败危险因素的认识，有助于制定针对性的防治策略，降低PD技术失败发生率，提高PD的使用率。本文综述了PD早期技术失败的定义、发生率、原因和危险因素的研究进展。

利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种作用于B细胞表面CD20分子的人鼠嵌合单克隆抗体，靶向诱导B细胞凋亡，减少自身抗体的产生，对系统性红斑狼疮、肾小球肾炎等与自身抗体致病相关的疾病治疗存在理论基础。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南也建议把RTX用于治疗膜性肾病、微小病变肾病、狼疮肾炎等肾小球疾病。目前，RTX治疗肾小球肾炎在我国尚处于起步阶段，存在临床适应证不一、治疗方案多样等问题，导致疗效评估和分析存在困难。为此，中华医学会肾脏病学分会专家组通过阅读相关文献，并结合我国临床诊疗现状，对RTX治疗肾小球肾炎的适应证、治疗方案及随访管理注意事项等形成专家共识，以指导临床医生的工作实践，并为未来制定临床指南提供基础。