2022年 · 第38卷第01期

目的 探讨血液透析（hemodialysis，HD）患者人工血管移植物内瘘（arteriovenous graft，AVG）功能障碍的影响因素，为预测风险、延长使用时间提供依据。 方法 回顾性分析南方医科大学南方医院血管与介入科2013年1月至2018年9月期间行AVG建立手术患者的临床与随访资料，通过统计学方法分析AVG功能障碍的影响因素。 结果 共纳入139例患者，其中男58例（41.7%）；中位年龄57岁；24个月内83例（59.7%）出现AVG功能障碍。Kaplan-Meier生存分析结果显示，在AVG建立后6、12和24个月，其初级通畅率分别为76.1%、56.8%和38.5%。Kaplan-Meier生存分析结果显示，术后24个月，老年（年龄>65岁）患者AVG功能障碍的发生风险显著高于≤65岁患者（Log-rank χ2=7.632，P=0.006）；平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）>10.1 fl患者AVG功能障碍的发生风险显著高于MPV≤10.1 fl患者（Log-rank χ2=19.910，P<0.001）；血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）>11.4 fl患者AVG功能障碍的发生风险显著高于PDW≤11.4 fl患者（Log-rank χ2=35.410，P<0.001）；大型血小板比例（platelet -larger cell ratio，P-LCR）>24.8%患者AVG功能障碍的发生率显著高于P-LCR≤24.8%患者（Log-rank χ2=7.181，P=0.007）。多因素Cox风险回归分析结果显示，高MPV（MPV>10.1 fl，HR=6.501，95%CI 1.916~22.054，P=0.003）、高PDW（PDW>11.4 fl，HR=3.625，95%CI 1.957~6.714，P<0.001）及低P-LCR（P-LCR>24.8%，HR=0.145，95%CI 0.045~0.470，P=0.001）为AVG功能障碍的独立影响因素。通过以上因素建立函数模型对预测HD患者AVG功能障碍的风险程度有一定价值（似然比检验χ2=49.360，P<0.001）。 结论 HD患者AVG功能障碍的影响因素较多，其中MPV、PDW、P-LCR水平可能是造成AVG功能障碍的影响因素，术前或术后复诊综合评估这些因素对预防AVG功能障碍有一定的指导意义。

目的 观察沙库巴曲缬沙坦（angiotensin-receptor neprilysin inhibitors，ARNI）治疗维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）合并心力衰竭患者的临床疗效。 方法 回顾性收集2019年10月至2020年10月在华中阜外医院行MHD治疗且合并心力衰竭的患者的一般临床资料，在常规治疗的基础上，其中治疗组患者加用ARNI，对照组患者加用缬沙坦胶囊，治疗6个月，分别收集并比较治疗前后心功能相关指标，如左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、肺动脉压、右心室舒张末期内径（right ventricular end-diastolic dimension，RVED）、右心房舒张末期内径（right atrial end-diastolic dimension，RAED）、N末端前B型利钠肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro BNP）及血钾等。采用多元有序Logistic回归分析法分析患者治疗疗效的影响因素。 结果 本研究共纳入60例MHD合并心力衰竭患者，年龄（53.92±11.88）岁，男性37例（61.7%），透析龄（27.83±12.92）个月，血压（154.22±15.27）mmHg/（85.43±12.31）mmHg。（1）治疗组（n=30）和对照组（n=30）患者治疗前临床资料及心功能指标差异均无统计学意义（均P>0.05）；（2）治疗6个月后，治疗组总有效率[28/30（93.3%）]显著高于对照组[20/30（66.7%）]，治疗组再住院率[2/30（6.7%）]显著低于对照组[10/30（33.3%）]（均P<0.05）；（3）治疗6个月后，两组LVEF、LVEDD、LVESD、肺动脉压、RVED、RAED、NT-pro BNP及血压水平较本组治疗前均明显改善（均P<0.05），体重及血钾水平在治疗前后均无明显变化（均P>0.05）；（4）治疗后治疗组LVEF高于对照组，LVEDD、LVESD、肺动脉压、NT-pro BNP及血压水平均小于对照组（均P<0.05）；两组治疗后RVED、RAED、血钾及体重差异均无统计学意义（均P>0.05）；（5）两组治疗前后各项指标的差值比较中，LVEF、LVEDD、LVESD、NT-pro BNP、体重、收缩压及舒张压差值的差异均有统计学意义（均P<0.05）；（6）治疗方式（β=-1.863，95%CI-2.948~0.777，P=0.001）及残余尿量（β=-1.686，95%CI-3.079~-0.293，P=0.018）是治疗效果的独立影响因素，即ARNI治疗的效果优于缬沙坦，尿量正常患者的治疗效果优于少尿及无尿患者。 结论 ARNI能改善MHD合并心力衰竭患者的心功能，抑制心室重塑，改善疾病预后。

目的 探讨留置带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter，TCC）的血液透析（hemodialysis，HD）患者发生导管相关血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）的危险因素，构建感染风险预测模型。 方法 本研究为回顾性研究，选择2020年7月至2020年12月于郑州大学第一附属医院血透通路中心移除TCC的HD患者为研究对象，按照7∶3的比例随机分为训练集（用于模型建立）和验证集（用于模型验证）。参照2019年肾脏病预后质量倡议血管通路临床实践指南CRBSI诊断标准，将训练集分为CRBSI组与非CRBSI组，分析CRBSI发生的危险因素。应用多因素Logistic回归分析中变量的比值比（OR）值构建风险预测模型，在验证集中验证该模型的评估能力。 结果 共纳入254例HD患者。训练集179例，男女比例为1.36∶1，年龄（55.81±15.95）岁，中位透析龄18（8，27）个月，中位TCC留置时间15（5，24）个月，确诊CRBSI的HD患者有40例。多因素Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病（OR=2.711，95% CI 1.174~6.258，P=0.019）、3个月内导管相关感染史（OR=3.674，95% CI 1.541~8.760，P=0.003）、1个月内护理干预≥4次（OR=3.128，95%CI 1.343~7.283，P=0.008）和中心静脉病变（OR=2.572，95%CI 1.130~5.854，P=0.024）是HD患者发生CRBSI的独立影响因素。应用多因素Logistic回归中变量的OR值取整转化为风险模型的赋分值，在训练集中将各个因素对应的分值相加得到风险评分，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），ROC曲线下面积（AUC）为0.761（0.683~0.839），最大约登指数为0.461，此时对应的截断值为6分，敏感度为90.0%，特异度为56.1%；在验证集中验证该模型，AUC为0.794（0.674~0.914），截断值为6分时，敏感度为61.6%，特异度为82.5%。 结论 合并糖尿病、3个月内导管相关感染史、1个月内护理干预≥4次和中心静脉病变是CRBSI发生的独立危险因素，基于以上因素建立的风险预测模型对CRBSI预测具有良好的效能，可为HD患者发生CRBSI的防治提供指导。

本研究为单中心、横断面研究，纳入2020年7月至2021年1月在上海交通大学附属第一人民医院北部院区进行维持性血液透析（MHD）患者252例，其中抗丙型肝炎病毒（HCV）抗体或HCV-RNA定量检测任一阳性者为感染HCV组（23例），两者均阴性者为未感染HCV组（229例），HCV感染率为9.1%。Logistic回归分析结果提示，糖尿病（OR=8.354，95%CI 1.021~68.380）、肾移植史（OR=12.831，95% CI 2.135~77.103）、透析器复用时间（OR=1.036，95%CI 1.016~1.056）和更换透析单位次数（OR=4.978，95%CI 1.823~13.840）是MHD患者HCV感染的独立影响因素（均P<0.05）。MHD合并HCV感染中1b型是最常见的基因型。作者认为，积极开展基于HCV基因分型的抗病毒治疗可能会改善患者的长期预后。

目的 探讨主动脉弓钙化（aortic arch calcification，AoAC）与动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）失功的相关关系。 方法 回顾性选取2016年9月至2017年9月间在宁夏医科大学总医院接受AVF术并行维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的患者为研究对象。采用胸部X线评估AoAC程度。依据AoAC评分将患者分为4组（0~3级）。随访并统计患者AVF失功次数至AVF术后2年或患者退出血液透析或死亡。Spearman相关分析法分析AoAC评分与内瘘失功的相关关系。多因素Logistic回归分析法分析AVF失功的影响因素。 结果 165例MHD患者入选本研究，年龄（55.52±14.06）岁，男性102例（61.82%）。AoAC发生128例（77.6%），其中1级钙化组45例（27.3%），2级钙化组35例（21.2%），3级钙化组48例（29.1%）。钙化组和非钙化组（0级钙化）年龄、脉压差、糖尿病比例、校正钙、血磷、舒张压、全段甲状旁腺素及AVF失功例次等的差异均有统计学意义（均P<0.05）。Spearman相关分析结果显示，AoAC评分与内瘘失功（r=0.759，P=0.010）、年龄（r=0.407，P<0.001）、脉压差（r=0.575，P=0.006）、糖尿病病史（r=0.848，P=0.049）、血钙（r=0.591，P=0.018）和血磷（r=0.509，P=0.012）呈正相关，与舒张压呈负相关（r=-0.614，P=0.013）。多因素Logistic回归分析结果显示，糖尿病病史（OR=6.702，95%CI 1.431~31.396，P=0.016）、高校正钙（OR=10.830，95%CI 3.479~35.300，P=0.008）、高血磷（OR=3.792，95% CI 1.128~12.750，P=0.031）和AoAC（OR=4.473，95%CI 1.490~13.428，P=0.008）是MHD患者AVF失功的独立影响因素。 结论 AoAC为MHD患者发生AVF失功的独立危险因素，AoAC程度的评估对AVF失功具有预测价值。

目的 探讨血浆供体来源的细胞游离DNA（donor-derived cell-free DNA，dd-cfDNA）片段在鉴别移植肾T细胞介导的排斥反应（T cell-mediated rejection，TCMR）和抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，ABMR）中的价值。 方法 回顾性纳入2017年12月1日至2019年7月18日在浙江大学医学院附属第一医院经肾活检确诊的移植肾急性排斥反应患者。根据2017年Banff移植肾排斥反应病理分类诊断标准将患者分为ABMR组和TCMR组，后者又分为TCMRⅠ型亚组和TCMRⅡ型亚组。采用二代测序+目标区域捕获的方法检测入选者外周血浆dd-cfDNA水平。比较两组患者人口学及临床病理指标的差异。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）评价血浆dd-cfDNA和血肌酐水平对鉴别两种移植肾ABMR和TCMR的诊断价值。 结果 共60例移植肾急性排斥反应患者入选本研究，TCMR组42例，ABMR组18例。ABMR组患者血浆dd-cfDNA百分比较TCMR组显著升高[2.33（1.19，4.30）%比0.98（0.50，1.82）%，P=0.001]；ABMR组dd-cfDNA绝对值亦较TCMR组显著升高[0.94（0.60，2.27）ng/ml比0.43（0.20，0.96）ng/ml，P=0.003]。ROC曲线分析结果显示，dd-cfDNA百分比鉴别诊断TCMR和ABMR的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.76（95%CI 0.64~0.88），阈值为1.11%，敏感性88.89%，特异性59.52%；dd-cfDNA绝对值鉴别诊断TCMR和ABMR的AUC为0.74（95% CI 0.61~0.86），阈值为0.53 ng/ml，敏感性88.89%，特异性54.76%。TCMR亚组与ABMR组血浆dd-cfDNA水平的比较结果显示，TCMR两亚组间dd-cfDNA百分比及绝对值水平的差异均无统计学意义（均P>0.05）；ABMR组dd-cfDNA百分比显著高于TCMRⅠ型亚组（P=0.008）和TCMRⅡ型亚组（P=0.030）。ABMR组dd-cfDNA绝对值显著高于TCMRⅠ型亚组（P=0.003）。 结论 血浆dd-cfDNA水平检测对鉴别ABMR和TCMR两种排斥反应类型有辅助诊断价值。

目的 探讨花旗松素（taxifolin，TAX）改善顺铂（cisplatin）致急性肾损伤的作用及机制。 方法 （1）40只C57BL/6小鼠随机分为4组：对照组、TAX组、顺铂组、顺铂+TAX组。测量各组小鼠体重情况。检测各组小鼠血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平；通过HE染色观察小鼠肾组织病理学改变；通过酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定血清炎性因子白细胞介素（IL）-6和肿瘤坏死因子（TNF）-α水平；通过试剂盒测定各组小鼠肾组织氧化应激指标[活性氧（ROS）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、还原型谷胱甘肽（GSH）]；实时荧光定量PCR法测定炎性因子IL-6、TNF-α和IL-1β，抗氧化基因解耦联蛋白2（UCP2）、SOD2、CAT以及过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活因子1α（PGC-1α）mRNA表达情况；通过测定肾组织ATP水平和线粒体DNA（mtDNA）含量评价线粒体功能；通过Western印迹法测定腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）和磷酸化（p）-AMPK蛋白表达情况。（2）通过建立Lewis肺癌移植瘤C57BL/6小鼠模型评价TAX对顺铂化疗效果的影响。 结果 与对照组比较，TAX组小鼠体重未明显降低，且未出现明显肾损伤（均P>0.05），提示口服TAX具有良好的安全性。与顺铂组比较，TAX能够显著延缓顺铂引起的小鼠体重下降，降低小鼠血清Scr和BUN水平，并缓解肾组织病理学改变（均P<0.05）。TAX能够显著下调顺铂诱导的小鼠血清炎性因子IL-6和TNF-α水平，以及肾脏炎性因子IL-6、TNF-α、IL-1β mRNA表达（均P<0.05）。TAX能够显著降低顺铂致急性肾损伤小鼠肾组织ROS和MDA水平，并提高SOD、CAT和GSH活性（均P<0.01）。同时，TAX能够显著上调顺铂致急性肾损伤小鼠肾脏抗氧化基因UCP2、SOD2、CAT mRNA以及PGC-1α mRNA表达，并提高肾组织ATP和mtDNA水平（均P<0.01）。Western印迹结果显示，TAX显著促进顺铂致急性肾损伤小鼠肾脏AMPK磷酸化蛋白表达（P<0.01）。此外，通过Lewis肺癌移植瘤C57BL/6小鼠模型证实，TAX对顺铂抗肿瘤疗效无显著影响。 结论 TAX能够改善顺铂引起的肾脏氧化损伤，其机制可能与激活AMPK/PGC-1α通路有关。

本文报道1例婴幼儿型肾单位肾痨，肾脏病理表现为肾小管萎缩、小管基底膜增厚或变薄、间质纤维化和炎性细胞浸润等典型"三联征"。全外显子组测序发现患儿在第3号常染色体的132405215位置上发生c.3218 T>G(exon23)突变，此突变为新发Nephrocystin-3（NPHP3）基因变异，进一步丰富了NPHP3基因突变谱。

报道1例用开放手术处理头静脉弓狭窄的病例。患者女，76岁，右上肢高位内瘘（肱动脉-头静脉内瘘）维持血液透析治疗，4年后出现透析中静脉压升高，头静脉走行迂曲、打折伴瘤样扩张。血管造影发现头静脉弓迂曲伴狭窄（70%），行"吻合口头静脉缩窄+头静脉弓重建术"，术后上臂头静脉血管张力降低，透析中静脉压明显下降。

报告1例华氏巨球蛋白血症（Waldenström macroglobulinemia）伴轻重链肾淀粉样变性（heavy- and light-amyloidosis，AHL）及肾间质淋巴瘤浸润的罕见病例。中年男性患者，贫血伴IgM-κ型单克隆免疫球蛋白血症，骨髓浆细胞样淋巴细胞浸润，肾脏表现为肾病综合征伴肾功能不全，肾活检示肾小球、肾间质及细动脉可见均质无结构物质沉积，刚果红染色阳性，淀粉样沉积IgM及κ轻链染色呈强阳性，IgG、IgA、λ轻链阴性，电镜见直径8~12 nm僵硬无分支排列紊乱的纤维丝，同时肾间质见灶性聚集的小淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞浸润，经环磷酰胺+长春新碱+泼尼松（COP）方案治疗有效。

腹膜透析作为一种重要的肾脏替代疗法，较血液透析有诸多优势。但长期的腹膜透析会导致腹膜进行性纤维化，造成超滤功能衰竭，导致患者退出腹膜透析治疗。细胞自噬是细胞的一种防御性机制，但自噬的抑制和过度激活都会在腹膜纤维化的发生发展中发挥不利作用。本文系统性回顾了近年来细胞自噬在腹膜透析相关性腹膜纤维化领域的相关研究，旨在综述其机制，为腹膜纤维化的防治提供潜在的新靶点。

终末期糖尿病肾脏病患者常见，其包含两种情况：一是由糖尿病引起的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），又称之为糖尿病肾病；二是慢性肾脏病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD的病因，称之为合并糖尿病的ESRD。终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗的心脑血管事件发生率高、外周血管条件差、感染等并发症的风险高，治疗时血糖波动大，管理难度大。专家组对终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的时机、方式选择、腹膜透析、血液透析、肾移植治疗要点进行总结并提出有关建议，希望能引起广大肾科医师重视，不断提高治疗水平。