2021年 · 第37卷第04期

目的 探讨腹膜透析（腹透）患者颈股动脉脉搏波传导速度（carotid-femoral pulse wave velocity，CF-PWV）的影响因素及其对患者预后的预测价值。 方法 研究对象来自2016年8月至2018年7月期间在上海交通大学医学院附属仁济医院腹透中心接受规律随访的腹透患者。采用自动脉搏波传导速度仪测定CF-PWV，用多频生物电阻抗技术测定超负荷液体量（overhydration，OH）。所有患者随访至死亡或退出腹透或研究终止日期（2020年7月31日）。根据CF-PWV测量值分为CF-PWV≤10 m/s组和CF-PWV>10 m/s组。采用Logistic回归分析法分析腹透患者CF-PWV升高的影响因素，用Kaplan-Meier生存曲线和多因素Cox回归模型比较两组患者全因死亡率和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）病死率的差异。 结果 224例腹透患者入选本研究，男性133例（59.4%），年龄（55.2±13.4）岁，中位腹透龄22.3（6.5，59.3）个月，合并糖尿病者47例（21.0%），有CVD病史者37例（16.5%）。中位CF-PWV 9.6（8.4，11.4）m/s，其中CF-PWV>10 m/s者105例（46.9%）。与CF-PWV≤10 m/s组相比，CF-PWV>10 m/s组患者年龄、合并糖尿病及有CVD病史者占比较高（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄增加（OR=1.070，95%CI 1.043~1.099，P<0.001）、合并糖尿病（OR=3.693，95%CI 1.646~8.287，P=0.002）、高OH（OR=1.238，95%CI 1.034~1.483，P=0.020）是腹透患者CF-PWV升高的独立影响因素。至研究终止日期，本组患者中位随访时间为37.4（25.6，41.7）个月，随访期间24例（10.7%）患者死亡，其中19例为CVD相关死亡。Kaplan-Meier生存分析结果显示，与CF-PWV≤10 m/s组相比，CF-PWV>10 m/s组患者的全因死亡率（Log-rankχ2=6.423，P=0.011）和CVD相关病死率（Log-rank χ2=6.243，P=0.012）均显著升高。多因素Cox回归分析结果显示，年龄增加是腹透患者全因死亡（HR=1.057，95%CI 1.010~1.107，P=0.018）及CVD相关死亡（HR=1.062，95%CI 1.009~1.118，P=0.022）的独立影响因素。 结论 动脉僵硬度升高在腹透患者中较普遍，年龄增加、合并糖尿病及高容量超负荷是CF-PWV升高的独立危险因素，高CF-PWV是腹透患者全因死亡和CVD相关死亡的潜在预测因素。

目的 探讨腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）波动与心血管预后的关系。 方法 回顾性分析2003年5月1日至2014年10月31日宁夏医科大学总医院PD中心稳定透析>3个月并规律随访至少1年的PD患者资料，使用Hb周期性法根据透析后1个月、3个月、6个月、12个月Hb较基线变化绝对值的平均值分为低波动组（≤10 g/L）、中波动组（>10~20 g/L）及高波动组（>20 g/L），比较各组之间的基线资料。采用Kaplan-Meier生存分析和Cox回归方程分析3组患者Hb波动与心血管相关死亡、全因死亡之间的关系。根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南及相关文献，将患者按研究终点（心血管死亡和全因死亡）时的Hb水平分为达标组（Hb≥110 g/L）和未达标组（Hb<110 g/L），采用Cox回归分析法比较两组Hb平均波动水平与心血管相关死亡的关系。采用多因素线性回归法分析PD患者Hb波动的相关因素。 结果 共纳入267例PD患者，男性160例（59.93%），年龄（52.66±13.72）岁，中位透析龄37（21，61）个月。患者基线Hb（透析前）为（80.16±14.89）g/L，研究结束时Hb为（105.34±22.08）g/L。与低、中波动组比较，高波动组体重指数、基线Hb水平均较低（均P<0.05）。与低波动组相比，中、高波动组估计肾小球滤过率水平均较低，高波动组尿素氮水平较高（均P<0.05）。与中波动组相比较，高波动组促红细胞生成素用量较多（P<0.05）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，三组患者以心血管相关死亡为研究终点事件的生存率（Log-rankχ2=2.961，P=0.228）及整体生存率（Log-rank χ2=0.735，P=0.693）差异均无统计学意义。Cox回归分析结果显示，在校正了年龄、性别、血肌酐、血白蛋白后，Hb平均波动越大，心血管相关死亡风险越低（HR=0.972，95%CI 0.947~0.999，P=0.040）；在未达标组人群中，校正相关混杂因素后，Hb波动大仍是心血管相关死亡风险低的保护因素（HR=0.946，95%CI 0.903~0.992，P=0.022），但与全因死亡均无明显相关性。多因素线性回归分析结果显示，Hb波动与尿素清除指数（B=4.682，95%CI 2.480~6.884，P<0.001）及促红细胞生成素用量（B=0.001，95%CI 0~0.001，P=0.003）呈正相关，与基线Hb水平呈负相关（B=-0.554，95%CI-0.651~-0.457，P<0.001）。 结论 在较低的Hb水平（Hb未达标）PD患者人群中，高Hb波动度是心血管相关死亡的保护因素。在贫血治疗中，相比于Hb波动因素，采取合理的方案及时纠正贫血至达标水平，对降低PD患者心血管相关死亡的影响更大。

目的 分析葡萄球菌腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP）的发生率、药物敏感（药敏）特点及治疗效果，为葡萄球菌PDAP的规范化治疗提供临床证据。 方法 回顾性收集2013年1月1日至2019年12月31日期间吉林大学第二医院、吉林大学第一医院二部、吉林市中心医院和吉林省一汽总医院腹膜透析中心收治且接受随访的PDAP患者临床资料。收集葡萄球菌PDAP患者病原学、药敏反应及耐药性结果。根据透出液培养结果分为金黄色葡萄球菌组（n=48）和凝固酶阴性葡萄球菌组（n=232），根据甲氧西林耐药与否分为耐药组（n=71）和敏感组（n=30），对比各组患者抗生素治疗的疗效与预后。采用Poisson回归法分析葡萄球菌PDAP发生率的变化趋势，线性趋势χ2检验法比较2013—2019年间葡萄球菌药物敏感性及耐药性的变化。 结果 共625例发生1 085例次PDAP，其中280例次葡萄球菌PDAP入选本研究。葡萄球菌PDAP、金黄色葡萄球菌PDAP及凝固酶阴性葡萄球菌PDAP的发生率分别为0.063次/患者年、0.010次/患者年及0.053次/患者年。2013—2019年间葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌PDAP的发生率逐年降低（均P<0.05）。葡萄球菌对利福平的敏感率逐年升高，对莫西沙星的敏感率逐年降低，对左氧氟沙星的耐药率逐年升高（均P<0.05）。金黄色葡萄球菌组比凝固酶阴性葡萄球菌组发生难治性PDAP和拔管的比例更高（均P<0.05），且再次发生PDAP中重现的比例也更高（P<0.05）。甲氧西林耐药组使用万古霉素的比例高于敏感组（P<0.05）。 结论 葡萄球菌PDAP的发生率逐年降低，葡萄球菌的药敏反应特点亦随年代变迁而发生改变。金黄色葡萄球菌PDAP的治疗效果较凝固酶阴性葡萄球菌PDAP差。

目的 探讨血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）与腹膜透析患者发生频发性腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP）的关系。 方法 回顾性研究2015年1月至2019年6月于贵州省人民医院住院诊断为PDAP的患者资料。根据腹膜炎发生频率分为单发组（1年内仅发生1次PDAP）和频发组（1年内发生2次或2次以上PDAP）。收集并比较两组患者性别、年龄、身高、体重等人口学资料，初次发生腹膜炎时患者的血压、透析龄、腹膜炎发生诱因等临床资料及实验室资料，以及治疗后患者的转归情况。利用Logistic回归法分析PLR与频发性PDAP的关系，同时应用受试者工作特征曲线（ROC）分析PLR对频发性PDAP的预测价值。 结果 共纳入PDAP患者78例，男53例，女25例，平均年龄为45.2岁。中位随访时间16个月，总人年数为765.1人年，总腹膜炎发生率为0.10例次/人年。其中单发组53例，频发组25例。与单发组患者相比，频发组患者的透析龄更长，收缩压和PLR水平更高，体重指数和血尿酸水平更低，腹膜透出液耐药菌生长比例更高（均P<0.05）。频发组患者最终因腹膜炎无效拔管率高达44.0%（11/25），明显高于单发组[15.1%（8/53）]（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果提示，高PLR水平是频发性PDAP发生的独立相关因素（OR=1.006，95%CI 1.002~1.010，P=0.003），且ROC分析PLR预测频发性PDAP的曲线下面积为0.783（95%CI 0.663~0.904，P<0.001）。 结论 高PLR为腹膜透析患者发生频发性PDAP的独立相关因素，可作为腹膜透析患者发生频发性PDAP的潜在预测标志物。

目的 探讨改良查尔森合并症指数（modified Charlson comorbidity index，mCCI）联合血清白蛋白（albumin，Alb）水平对腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者远期预后的预测价值。 方法 采用回顾性队列研究分析，纳入2007年1月1日至2015年6月30日在南京鼓楼医院开始PD的患者。收集患者开始透析时的性别、年龄、基础疾病、实验室检查指标、透析充分性指标和预后等临床资料，计算开始PD时的mCCI。以PD透析龄是否超过5年作为评价预后的指标，将患者分为透析龄≥5年组和透析龄<5年组，分析并比较两组患者的临床资料，构建Cox回归模型分析PD患者全因死亡的影响因素，采用多因素Logistic回归模型及受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析mCCI及血清Alb水平对患者能否维持长期PD治疗的预测价值。 结果 共183例符合条件的患者被纳入最终分析，男性106例（57.9%），女性77例（42.1%）；年龄（53.35±16.50）岁；合并高血压162例（88.5%），合并糖尿病55例（30.1%）；其中透析龄≥5年组97例，透析龄<5年组86例；总体5年技术生存率为65.1%。PD开始时，与透析龄≥5年组相比，透析龄<5年组患者年龄更大，mCCI更高，血清白蛋白水平更低，C反应蛋白（CRP）水平更高（均P<0.05），而两组在性别、教育水平、血电解质、平均动脉压、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、透析充分性指标等方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示，年龄增加（OR=1.022，95%CI 1.000~1.043，P=0.046）、mCCI增加（OR=1.620，95%CI 1.300~2.018，P<0.001）、血清Alb水平下降（OR=0.807，95%CI 0.730~0.893，P<0.001）是PD患者透析龄<5年的独立影响因素。ROC曲线分析显示，mCCI、血清Alb水平及两者联合预测透析龄<5年的曲线下面积（AUC）分别分0.647（95%CI 0.568~0.727）、0.655（95%CI 0.577~0.734）和0.767（95%CI 0.700~0.835），以两者联合预测预后的AUC值最大。多因素Cox回归分析结果显示，年龄增加（HR=1.073，95%CI 1.046~1.100，P<0.001）、mCCI增加（HR=1.198，95%CI 1.044~1.375，P=0.010）、血清Alb水平下降（HR=0.904，95%CI 0.843~0.969，P=0.004）是PD患者全因死亡的独立影响因素。 结论 年龄大、高mCCI、低血清Alb水平是PD患者透析龄<5年和全因死亡的独立影响因素。mCCI联合血清Alb水平可以提高预测PD患者能否维持长期透析的准确性。

目的 设计一种可连续多次测量腹腔内压力（腹内压）的装置，并评估该装置在腹膜透析（腹透）患儿中临床应用的可行性和安全性。 方法 设计的腹内压测量装置采用三通装置连接腹透外接管、带刻度的玻璃管及双联腹透液袋，通过转动三通装置实现腹透液的定量注入和腹内压的测量。测量在平静呼吸状态下进行，测量不同灌入量下的腹内压。研究对象来自2019年5月至2020年2月在复旦大学附属儿科医院接受腹透治疗且透析龄>1个月的患儿，收集入选者人口学及临床资料。记录测量过程患儿的主诉、体征、有无腹透导管污染、腹内压测量后压力相关并发症及感染情况，随访腹透患儿腹内压测量后3个月的结局。采用散点图和Pearson相关分析法分析灌注量与腹内压的相关性。 结果 9例接受自动化腹透治疗的患儿入选本研究，年龄（8.4±4.7）岁，体表面积（0.84±0.29）m2。9例患儿灌注量为1 000 ml/m2时的腹内压为（12.6±1.9）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），灌注量1 200 ml/m2时的腹内压为（13.8±1.9）cmH2O。测量装置安全可行，测量过程中未发生过导管污染，住院期间所有患儿未发生腹膜炎。随访3个月，除1例患儿因脐疝转血液透析外，其余患儿未出现压力相关并发症。 结论 本装置操作简单、使用过程安全，可实现无创和连续性测量腹内压，对腹透患儿临床透析处方有指导意义。

目的 探讨中老年人群高胆固醇血症对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）发生风险的影响及性别差异。 方法 资料来源于"河南省城市社区成年人慢性肾脏病流行病学调查"数据，研究对象来自河南省城市20个社区年龄≥45岁的中老年人群。根据血总胆固醇水平四分位数和性别进行分组。采用多因素Logistic回归方程和Cochran-Armitage趋势检验分析高胆固醇血症对发生CKD风险的影响及其性别差异。 结果 4 779例资料完整的调查对象入选本研究，男性1 934例（40.5%），女性2 845例（59.5%），年龄（61.3±7.7）岁，血清总胆固醇（5.0±1.0）mmol/L。女性高胆固醇血症、白蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）下降的患病率分别为10.7%（305/2 845）、6.4%（182/2 845）和2.8%（79/2 845）；男性分别为12.7%（245/1 934）、6.9%（133/1 934）和2.3%（45/1 934）。女性人群中，与Q1组比较，Q2和Q4组eGFR下降的患病率较高（均P<0.05）。男性人群中，白蛋白尿和eGFR下降的患病率随血胆固醇水平增高而升高（Cochran-Armitage趋势检验：分别Z=12.231、8.862，均P<0.001）。多因素Logistic回归分析结果显示，高胆固醇血症为中老年人群白蛋白尿和eGFR下降的独立影响因素（分别OR=1.49，95%CI 1.08~2.07，P=0.016；OR=1.65，95%CI 1.03~2.65，P=0.037）。按照性别分组的亚组分析结果显示，女性高胆固醇血症为白蛋白尿和eGFR下降的影响因素，而男性高胆固醇血症并非白蛋白尿和eGFR下降的独立影响因素（分别OR=1.54，95%CI 0.96~2.46，P=0.075；OR=1.89，95%CI 0.93~3.89，P=0.082）。按照血清胆固醇水平的四分位数分组的亚组分析结果显示，Q2和Q4组女性人群中，高胆固醇血症是eGFR下降的独立影响因素（分别OR=2.35，95%CI 1.29~7.61，P=0.003；OR=2.51，95%CI 1.38~8.39，P=0.001）；Q2、Q3、Q4组男性人群中，高胆固醇血症是白蛋白尿的独立影响因素（OR=1.80，95%CI 1.01~3.41，P=0.047；OR=1.85，95%CI 1.02~3.35，P=0.044；OR=2.33，95%CI 1.33~4.33，P=0.002）。 结论 中老年人群高胆固醇血症是CKD发生的独立危险因素，且存在性别差异，为临床CKD防控提供了新的思路。

本文报道1例先天性心脏病心脏手术后出现心肾综合征并呼吸衰竭、休克、肝功能异常和严重凝血功能障碍等的危重患者，通过成功使用小剂量潮式腹膜透析改善了患者病情。使用个体化的自动化腹膜透析成功扩大了急性肾损伤危重患者治疗的适应证。

本文报道1例少见的检测血冷球蛋白阴性，伴有游离轻链λ、骨髓异常克隆性浆细胞存在的疑似冷球蛋白血症肾损害的膜增生性肾小球肾炎。患者女，54岁，颜面及双下肢水肿1个月，临床表现为肾病综合征，补体C3及C4均较低，类风湿因子正常，自身抗体阴性，血、尿免疫固定电泳阴性，血清游离轻链λ阳性。肾脏病理光镜结果显示膜增生性肾炎伴毛细血管腔内血栓样物质，免疫荧光呈"满堂亮"。高倍电镜结果显示，电子致密物中有颗粒样及纤维样结构；支持冷球蛋白血症肾损害，但检验血冷球蛋白为阴性。

患者青年男性，因"蛋白尿、血尿，低尿酸血症3年"入院。既往有运动后急性肾衰竭病史。肾活组织检查示肾小球轻微病变伴少量肾小球硬化，全外显子组基因检测结果显示SLC2A9基因纯合突变。肾性低尿酸血症诊断明确。

原发性膜性肾病合并新月体肾炎较为罕见，目前尚无统一治疗方案。本文报道1例仅表现为磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性的原发性膜性肾病合并新月体肾炎、急性肾衰竭病例，经糖皮质激素、血浆置换联合利妥昔单抗治疗后PLA2R抗体转阴，肾功能好转并摆脱透析。提示利妥昔单抗可显著降低PLA2R抗体水平，改善肾功能。

狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）最严重的临床表现之一，虽然传统的糖皮质激素联合环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）疗法和近年来推出的霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）、他克莫司（FK506）、多靶点疗法等可使LN患者生存率明显提高，但是仍然有一部分患者对这些治疗不敏感或者不能耐受以及治疗缓解后出现复发。新型药物及治疗方案不断被探索，特别是生物制剂的应用给SLE患者带来了新的希望。本文首次报道了国内1例难治性活动性LN患者在标准治疗基础上加用贝利尤单抗（belimumab），贝利尤单抗使用4周内抗dsDNA抗体滴度明显下降，补体C3、补体C4明显上升，蛋白尿在3个月内达到部分缓解，疗效良好。

环状GMP-AMP合成酶（cyclic GMP-AMP synthase，cGAS）是近几年发现的一种新的DNA模式识别受体，通过将信号2’-3’环化二核苷酸（cyclic GMP-AMP，cGAMP）传递至接头蛋白干扰素刺激蛋白（stimulator of interferon genes，STING）激活固有免疫系统，从而发挥抵抗病毒感染的作用。近年来，研究发现cGAS-cGAMP-STING信号通路可通过识别自身DNA诱导无菌性炎性反应从而参与急性肾损伤、免疫性肾病及肾脏肿瘤的发生，可为该类疾病的药物研发提供新的靶点。本文系统综述了cGAS-cGAMP-STING信号通路的发现、蛋白结构与功能及其在肾脏疾病中的作用，探讨了cGAS-cGAMP-STING信号通路在肾脏疾病治疗方面的意义。

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床常见的急危重症，其发病率高、预后差。近年来，铁死亡作为一种新型调节性细胞死亡形式被相继报道，其是一种铁依赖的脂质氢过氧化物累积所致的细胞死亡，受到包括谷胱甘肽和谷胱甘肽过氧化物酶4的脂质修复系统的严密调控。研究表明，在缺血再灌注、药物、横纹肌溶解所诱导的AKI中存在铁死亡，有效抑制铁死亡的发生可以保护肾脏。本文系统综述铁死亡可能的发生机制及在肾脏疾病中的研究进展，探讨其作为治疗靶点的潜在应用前景。

高钾血症是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）和心力衰竭患者的常见并发症，其发病率随着疾病进展逐渐升高，且反复发作、发生间隔逐渐缩短。高钾血症反复发作，会增加CKD患者严重心血管事件发生率及病死率，因此，需要长期规范化管理。高钾血症长期管理措施包括低钾饮食、避免使用诱发高钾血症药物、纠正代谢性酸中毒以及适当使用相关药物促进肾脏或肠道排钾。近年来，新型口服降钾药在我国获批上市，给肾内科医师治疗CKD高钾血症提供了一种新的选择。本文旨在对CKD高钾血症长期管理的研究进展进行综述，从而为提高临床高钾血症综合长期管理水平提供一定借鉴。