2025年 · 第34卷第04期

低能X线术中放疗是在手术过程中使用低能X射线对目标组织实施单次大剂量照射的一种放疗技术。作为一项多学科协作的技术工作，低能X线术中放疗的开展需要放疗医生、放疗物理师、外科医生、麻醉医生和护理团队的紧密配合。同时，针对术中放疗设备和工作流程的质量控制对于实现精准治疗至关重要。本物理实践指南针对基于微型加速器的低能X线术中放疗系统，依据已发布的国内外相关标准和指南而制定，内容涵盖设备的验收测试、日常质控、工作流程质控以及辐射防护等多方面内容。本指南可为国内医疗机构开展基于微型加速器的低能X线术中放疗提供参考，促进该技术的高质量应用。

目的 调查中国国内光学体表引导放疗（SGRT）技术的临床实践现状。 方法 参考欧洲放射肿瘤学会与美国医学物理学家协会合作进行的一项有关SGRT的调查问卷，设计本次调研的问卷，内容包括SGRT系统设备的安装、实施、调试及质量保证、临床使用、挑战及收费情况等。对国内已安装或正在安装SGRT系统的49家机构的临床实践现状进行线上问卷调查。采用Excel及SPSS 29软件对数据进行汇总分析。 结果 49家机构中，96%的机构至少拥有一套SGRT系统。在调试、质量保证和实施方面，主要由物理师（94%）和技师（82%）进行操作，质量保证的测试项目周期中仅年检端到端测试项目能实现的单位占比最高（50%），86%的机构使用供应商提供的模体、53%的机构遵循供应商的建议或指南。在安装第一套光学体表引导放疗系统中，（初步）工作人员培训所用时间>48 h的机构占37%，73%的机构认为系统的培训内容较容易接受。关于SGRT技术的临床使用情况，使用1~3年的机构占比最多（53%），其中乳腺放疗是已知运用到临床上最多的部位，主要应用场景是在分次内运动监测/患者监测上（69%），47%的机构将SGRT技术与开放式面罩联合使用，71%的机构使用视觉反馈设备进行屏气或自由呼吸门控。在治疗阈值方面，乳腺、腹盆部（非体部立体定向放疗）、头颈部（非脑部立体定向放射外科）的监测及定位中位阈值相同，其他部位并不相同。 结论 SGRT技术尽管初期培训所需要的时间较长，但该技术在培训和操作上接受性较高。在临床使用上，SGRT技术已广泛应用于乳腺放疗，并且在患者监测和分次内运动监测方面发挥重要作用，但大多机构临床使用时间较短，持续的技术监督和改进仍然是关键。需制订统一标准化流程，以确保更广泛的临床推广和长期效果。

目的 评估手术切缘状态和病理亚型对接受术后放疗的头颈部腺样囊性癌（ACCHN）患者预后的影响。 方法 回顾性分析2016年1月至2022年12月在上海交通大学医学院附属第九人民医院完成术后放疗的309例初治无远处转移ACCHN患者。所有患者均接受了以治疗（非姑息）为目的的手术及术后放疗，术后放疗剂量为54~70 Gy，中位剂量66 Gy。采用Kaplan-Meier法比较初始可以完全切除（T1~T4a期）和初始难以完全切除（T4b期）患者中R0（阴性切缘）与非R0切除的5年无局部复发生存（LRFS）。使用单因素、多因素Cox比例风险模型分析影响局部复发的危险因素，重点关注手术切缘状态和病理亚型。 结果 中位随访48个月。纳入研究的309例患者中，男性133例，女性176例，中位年龄51岁（范围18~77岁）。原发灶位于大唾液腺者135例（其中腮腺42例、颌下腺65例、舌下腺28例）及小唾液腺者174例。5年总生存率、无局部区域复发生存率、无远处转移生存率和无进展生存率分别为91.5%、90.8%、66.1%和63.9%。全组中有177例患者（57.3%）未达到R0切除。在初始可以完全切除患者（253例）中，非R0切除率为49.0%（124例），仅6例（2.4%）发生局部复发（均为非R0切除）。而在初始难以完全切除患者（56例）中，非R0切除率高达95%（53例），13例（23%）发生局部复发（非R0切除12例、R0切除1例）。对于初始可以完全切除的患者，R0切除患者的5年LRFS率为100%，非R0切除患者的5年LRFS率（95.2%）显著降低（P=0.014）。然而，多因素分析表明，病理亚型为实体型是5年LRFS的独立危险因素（HR=7.40，95%CI为2.81~19.52，P<0.001），而手术切缘状态并非独立影响因素。 结论 手术联合术后放疗的治疗策略能够为ACCHN患者提供较高的局部控制率。初始可完全切除的患者中实现R0切除非常重要，而对于初始难以完全切除的患者，手术与术后放疗的综合治疗策略依然是关键。病理亚型为实体型是局部复发的最主要危险因素。

目的 分析胸部放疗同步安罗替尼治疗用于不可手术非小细胞肺癌的安全性和近期疗效。 方法 前瞻性纳入2020年10月至2023年9月就诊于中国医学科学院肿瘤医院放疗科的不可切除局部晚期、不能耐受同步放化疗的NSCLC患者。放疗期间同步口服安罗替尼（第1~14天，21 d为一个周期，共3个周期），观察自放疗开始至放疗后3个月内的不良反应和近期肿瘤复发情况。采用Kaplan-Meire法计算自初次治疗（诱导治疗）之日起的无进展生存（PFS）率和总生存（OS）率，组间比较采用log-rank检验。 结果 研究共纳入41例患者，中位年龄数62岁（42~76岁），男性为主（36例，88%）。3~4级急性血液学不良反应发生率为20%（8例）；3级咯血发生率为2%（1例），无4级咯血；3~4级放射性肺炎发生率为10%（4例）；全组患者无5级不良反应事件。中位随访19.7个月（7.1~50.1个月），19例患者（46%）出现复发，其中4例患者（10%）为局部复发，6例患者（15%）为区域淋巴结复发，11例患者（27%）为远处转移。1年PFS率为78.3%。8例患者（20%）死亡，其中3例患者为随访期间感染新型冠状病毒去世，1例患者因脑梗死后长期卧床导致坠积性肺炎死亡，肿瘤相关性死亡患者4例。1年OS率为78.0%。 结论 胸部放疗联合安罗替尼治疗用于不可耐受同步放化疗的NSCLC患者安全性好，不良反应可控，近期疗效较好。

目的 研究深吸气屏气（DIBH）技术在左侧乳腺癌术后放疗中的剂量学优势。 方法 前瞻性收集2018年1月至2023年5月在江苏省肿瘤医院就诊的左侧乳腺癌术后需行辅助放疗的患者，采集自由呼吸（FB）和DIBH两种呼吸模式的CT模拟定位图像，勾画计划靶区和危及器官，比较不同呼吸模式剂量学参数的差异。同时，将所有患者分为不同亚组（内乳淋巴结照射组与无内乳淋巴结照射组，保乳术后放疗组与改良根治性乳房切除术后放疗组），比较亚组间不同呼吸模式剂量学参数的差异。使用Velocity系统在CT图像上测量心脏、冠状动脉左前降支（LAD）与计划靶区（PTV）结构表面的距离最小值，定义为心脏、LAD到PTV的距离。将两种呼吸模式下，心脏Dmax与LAD Dmax、心脏到PTV的距离与心脏Dmean、LAD到PTV的距离与LAD Dmax分别进行Pearson相关性分析。 结果 共纳入132例患者，与FB模式相比，DIBH模式的靶区剂量分布差异没有统计学意义，危及器官受照剂量显著降低。其中，心脏Dmean、Dmax均值分别下降1.8 Gy、8.1 Gy，LAD Dmax均值下降7.9 Gy，患侧肺V5 Gy、V20 Gy均值分别下降6.4%、2.5%（均为P<0.05）。各亚组使用DIBH均可获益，其中接受内乳淋巴结照射组（相较于无内乳淋巴结照射组）、改良根治性乳房切除术后放疗组（相较于保乳术后放疗组）的危及器官受照剂量下降幅度更大。FB模式、DIBH模式下，心脏Dmax与LAD Dmax均呈线性相关（r=0.62、0.84，均为P<0.001），心脏到PTV的距离均与心脏Dmean相关（r=-0.61、-0.67，均为P<0.001），LAD到PTV的距离均与LAD Dmax相关（r=-0.58、-0.63，均为P<0.001）。 结论 DIBH技术可以显著减少左侧乳腺癌术后放疗患者的心脏、LAD及双肺剂量，且不会影响靶区剂量。左侧乳腺癌术后接受内乳淋巴结照射的患者使用DIBH技术获益更大。

目的 分析前列腺癌患者盆腔放疗期间淋巴细胞减少情况及影响因素。 方法 回顾性分析2011年11月至2015年5月在北京大学第一医院放射治疗科就诊的123例前列腺癌患者。放疗采用常规分割强调放疗技术，患者放疗开始前、放疗期间每周及放疗结束时均进行血常规检查，记录患者淋巴细胞绝对值等参数。重度淋巴细胞减少定义为淋巴细胞绝对值<500个/μl。按照放疗期间患者淋巴细胞绝对值的最低值是否<500个/μl，将全组患者、55例（排除放疗计划系统问题无法勾画的患者）可以勾画骨盆骨髓（分为盆腔骨髓、髂骨骨髓、低位骨盆骨髓）的患者，分别分为重度减少组（33例、16例）、轻度减少组（90例、39例），分别比较临床因素、计量学参数的差异。组间比较采用卡方检验（或Fisher精确检验）、t检验、Wilcoxon秩和检验。采用单因素及多因素logistic分析影响患者淋巴细胞重度减少的临床和剂量学因素。 结果 放疗期间123例前列腺癌患者均出现淋巴细胞减少，淋巴细胞绝对值的最低值中位数为0.6×109/L［（0.2~2.3）×109/L］，26.8%（33例）的患者发生重度淋巴细胞减少。全组患者的单因素分析显示，患者放疗前初始淋巴细胞绝对值、初始粒细胞/淋巴细胞比值、前列腺特异性抗原值、Gleason评分、盆腔放疗是淋巴细胞重度减少的促进因素（P<0.05）；多因素分析显示，放疗前初始淋巴细胞绝对值（OR=0.217，95%CI为0.072~0.650，P=0.006）和盆腔放疗（OR=23.852，95%CI为2.834~200.787，P=0.004）是淋巴细胞重度减少的促进因素。勾画骨盆骨髓患者的单因素分析显示，盆腔骨髓V30 Gy和V40 Gy、髂骨V30 Gy和V40 Gy、低位骨盆骨髓V30 Gy和V40 Gy是患者治疗期间淋巴细胞重度减少的促进因素（P<0.05）。 结论 前列腺癌患者放疗中普遍会出现淋巴细胞减少的情况，淋巴细胞重度减少发生率较高。放疗前初始淋巴细胞绝对值，以及盆腔、髂骨、低位骨盆骨髓V30 Gy、V40 Gy是放疗期间淋巴细胞重度减少的促进因素。

目的 探究乳腺癌放疗中用心脏保护区域（RHS）替代左前降支冠状动脉（LADCA）降低心脏受照剂量的可行性和最佳外扩宽度。 方法 回顾性分析2022年3月至2024年1月在南方医科大学南方医院（50例为训练集，15例为内部测试集）及南方医院赣州医院（23例为外部测试集）两个中心放疗的88例左侧乳腺癌患者的数据。所有患者均为伴腋窝淋巴结转移的左侧浸润性导管癌，并已接受改良根治术及化疗。基于模拟定位CT图像，由2名放疗科医生勾画出LADCA及8个RHS。RHS勾画基于LADCA轮廓每次扩大0.5 cm，共8次。RHS宽度定义为基于LADCA轮廓外扩的宽度，分别为0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0 cm。用nnU-Net进行模型训练，用于LADCA及RHS的三维自动分割。用戴斯相似性系数（DSC）、相对体积误差（RVE）、灵敏度、特异度、95%豪斯多夫距离（HD95）对模型性能进行评价。同时，计算LADCA及各RHS的最小、最大、平均相对剂量变化（RDV）及V5%、V20%指标。利用最小二乘法进行相关性分析，用斜率、判定系数R2评估模型拟合的准确性、LADCA和RHS的相关关系及程度，从而判断RHS对LADCA的替代效果。 结果 LADCA的DSC为0.415，RHS宽度为0.5、4.0 cm的DSC分别为0.718、0.835。整体上，RHS宽度越大，自动分割性能越优。外部测试集的DSC、RVE、灵敏度、特异度、HD95与内部测试集基本一致，显示模型在不同数据集上的良好鲁棒性。RDVmin皆为负数，RDVmax、RDVmean均与RHS宽度成正相关。RDVmean随着RHS宽度的增加而增加，从39.01%上升到75.89%。相关性分析中，RHS宽度为1.5 cm和2.0 cm时的斜率分别为0.95和1.05，两者的R2和变异系数分别为0.79和0.73、21.11%和24.03%。 结论 基于nnU-Net训练的自动分割模型能够精准分割RHS，结合几何学指标和剂量学指标，1.5 cm宽的RHS是最适合的LADCA替代区域，该区域可以在不影响靶区剂量覆盖的同时，限制LADCA的受照剂量。

目的 探讨基于卡方特征检验与机器学习技术为肝癌立体定向放疗患者选择合适的呼吸运动管理方式的可行性。 方法 回顾性选取中南大学湘雅医院2022年3月至2024年8月期间开展呼吸运动评价的肝癌患者95例。采用卡方检验筛选肝癌患者呼吸运动评价相关特征。依据相关特征构建基于支持向量机、随机森林、梯度提升决策树及自适应增强4种机器学习分类算法的预测模型，并且通过精确度、敏感度、特异度、F1值及曲线下面积（AUC）值来评估预测性能。 结果 支持向量机、随机森林、梯度提升决策树及自适应增强模型的精确度分别为0.75、0.75、0.70、0.82，敏感度分别为0.82、0.82、0.64、0.82，特异度分别为0.63、0.63、0.63、0.75，F1值分别为0.78、0.78、0.67、0.82，AUC值分别为0.85、0.80、0.76、0.85。 结论 结合卡方特征检验与机器学习方法构建的预测模型，能够有效预测呼吸运动管理方式的选择。其中，自适应增强模型为呼吸运动管理方式选择的最佳预测模型。

目的 探索X线照射后水通道蛋白4（AQP4）在大鼠星形胶质细胞（RA）和大鼠放射性脑损伤（RIBI）模型中的变化及其对细胞功能的影响。 方法 将对数生长期的RA分为Sham组（不做处理）、AQP4 siRNA组（AQP4慢病毒转染）、IR组（20 Gy X射线单次照射）、IR+AQP4 siRNA组（AQP4慢病毒转染+20 Gy X射线单次照射）。通过CCK-8法检测X线照射后的细胞增殖活力。实时反转录聚合酶链式反应检测各组细胞中AQP4 mRNA的相对表达量，并确定最佳的AQP4 siRNA慢病毒序列，用于后续研究。蛋白质印迹法检测各组细胞中AQP4、磷酸化组蛋白H2A家族成员X（γH2AX），以及自噬相关蛋白、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路、凋亡相关蛋白的相对表达量。免疫荧光（共表达）染色检测各组细胞中AQP4、γH2AX、GFAP、LC3、磷酸酶及张力蛋白同源物诱导的激酶1（PINK1），以及大鼠RIBI模型脑组织中AQP4和LC3的表达情况。流式细胞术检测各组细胞的细胞凋亡率。用t检验比较两组间的差异，用方差分析和Tukey多重比较检验评估多组间的差异。 结果 RA的增殖活力照射后24 h时降至最低。在照射后24 h时间点，与Sham组相比，IR组γH2AX、AQP4表达量均增高。AQP4 siRNA组AQP4荧光强度低于Sham组；IR组细胞明显增大，呈不规则形态，AQP4荧光强度明显升高；IR+AQP4 siRNA组细胞轻度增大，AQP4荧光强度均低于IR组。与Sham相比，IR组中微管相关蛋白1轻链3（LC3）蛋白和PINK1蛋白表达量下降，而IR+AQP4 siRNA组则多于IR组。与Sham组相比，IR组AQP4、GFAP、螯合体1（P62）蛋白表达增多，苄氯素1（BECN1）和LC3蛋白表达减少，LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ比值下降，而IR+AQP4 siRNA组LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ比值恢复。AQP4 siRNA组的凋亡率与Sham组相似，IR组凋亡率显著升高，IR+AQP4 siRNA组凋亡率低于IR组。IR组胱天蛋白酶3（Caspase3）表达量减少，PI3K、AKT、mTOR、细胞外信号调节激酶（ERK）1/2和裂解的Caspase3蛋白的表达量增多，IR+AQP4 siRNA组则有所逆转。在大鼠RIBI模型中，IR组中AQP4的表达区域和表达强度均高于Sham组，而LC3的表达则相反。 结论 X线照射导致RA凋亡可能的分子机制是，照射通过促进AQP4的表达，引起细胞肿胀，抑制细胞自噬，使细胞不能及时清除受损的细胞器，进而促进了细胞凋亡。

目的 建立放射肿瘤学住院医师规范化培训细化教学大纲，应用于临床教学实践并评估其实际教学价值。 方法 结合放射肿瘤学教学大纲和临床能力考核内容，制订细化教学大纲、评分细则和考核细化评分表。将2022年6月至2023年3月参加中国医学科学院肿瘤医院放射肿瘤学基地轮转的36名住培医师，采用随机数表法随机分为两组：原大纲组（19人）按照原教学大纲培训，细化大纲组（17人）按照细化教学大纲培训。根据评分细则填写考核细化评分表，采用独立样本t检验对两组的考核成绩进行比较。 结果 本研究建立了涵盖头颈部、胸部、腹盆部和妇科4大类共25个肿瘤类型的细化教学大纲，内容包括应用解剖、临床症状、查体、病理特点、分期检查/影像、临床/病理分期、其他诊断/治疗需了解的因素、总体治疗原则、放疗适应证、定位方法、放疗靶区/剂量、特殊治疗射野、剂量限制性要求、治疗不良反应及处理、预后、必读文献共计16个项目。制订了对应的评分细则和细化评分表，涵盖病史采集要点及技巧、专科体格检查和临床思维三大部分。考核结果显示，细化大纲组总体考核成绩为（90.85±1.97）分，显著高于原大纲组的（70.81±4.21）分，差异有统计学意义（t=17.94，P<0.001）。在10个考核项目中，细化大纲组的各项得分均显著优于原大纲组（均P<0.01）。 结论 量化评估显示，放射肿瘤学住院医师规范化培训细化教学大纲在教学实践中显著提高了住培医师的临床能力水平。

寡转移鼻咽癌是转移性鼻咽癌的一个独特类型，寡转移鼻咽癌预后较好。由于寡转移鼻咽癌的异质性，不同寡转移鼻咽癌患者的治疗策略和预后差异较大。本文回顾寡转移鼻咽癌研究的现状，包括定义、诊断、预后及治疗，重点对原发灶和转移灶的局部治疗进行总结，以期为寡转移鼻咽癌的临床治疗提供依据。

女性中携带BRCA基因突变者比非携带者具有更高的终生患乳腺癌的风险。放射治疗作为乳腺癌的重要治疗手段，通常在保乳术或全乳切除术后使用。本文总结近年来的相关文献，评估BRCA基因携带者早期乳腺癌不同局部治疗手段的疗效以及放疗后的不良反应，为BRCA基因携带者的临床决策提供帮助。

结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，而放疗是结直肠癌的重要治疗方式。肿瘤的放射抗性增高会导致复发和预后不良。微RNA（miRNAs）是一种天然形成的小型非编码RNA，其表达模式与肿瘤类型、分期等临床变量相关，还具有明显的致癌或抑癌作用。miRNAs在转录后直接或间接调节肿瘤生物学功能，如增殖、凋亡、侵袭/转移和血管生成等。放射治疗利用电离辐射对DNA产生损伤，是一种分子事件，主要涉及细胞内信号通路的激活及其蛋白质翻译后修饰。现有多种研究表明miRNAs可以通过调节电离辐射对DNA损伤、细胞程序性死亡、外泌体、肿瘤干细胞的生成来对抗结直肠癌的辐射抗性，可能会优化对结直肠癌的治疗。本文就miRNAs对结直肠癌放射敏感性的作用研究进展进行综述，以期为结直肠癌患者的治疗提供新的治疗思路和方法。