2024年 · 第33卷第09期

局限肢体软组织肉瘤（STS）的主要治疗方法是获得阴性切缘的原发肿瘤广泛切除，治疗的目标是维持生存、避免复发及转移、最大限度保全功能及减少并发症。对于大部分的成人肢体STS，放疗联合保肢手术可获得与截肢手术相当的局部控制率，并且局部控制率高于任何单一治疗手段，是目前标准的治疗模式。本指南由国家肿瘤质控中心牵头，多位专家共同制定，详细阐述了成人肢体STS的诊疗概况及调强放疗的具体实施。诊疗概况包括流行病学、诊断、分期及治疗原则。放疗实施包括准备、治疗决策、放疗适应证、定位、靶区勾画、处方和危及器官限量及计划设计，并从术前放疗、术后放疗两个方面分别阐述，涵盖了诊疗全过程，提供了全方位的放疗指导。

目的 探讨鼻咽癌根治性放疗后鼻咽部坏死的治疗策略及预后影响因素。 方法 回顾性分析2013年1月至2022年1月江苏省肿瘤医院放疗科收治的1020例鼻咽癌行首程根治性调强放疗患者的资料，使用鼻咽部MRI、电子鼻咽镜检查及病理活检确认发生鼻咽部坏死的患者。鼻咽部坏死患者行电子鼻咽镜下冲洗清创，联合全身抗感染及营养支持治疗。应用Kaplan-Meier方法统计生存，Cox回归模型分析临床因素与预后的关系。 结果 鼻咽癌首程根治性调强放疗后出现鼻咽部坏死的患者共计20例，其发生率为1.96%。鼻咽部坏死患者以鼻咽部恶臭味及头痛症状多见。所有鼻咽部坏死的患者初治时鼻咽癌均为局部晚期，T3期2例（10%），T4期18例（90%）。鼻咽部坏死均发生在原鼻咽病灶处，根据鼻咽部坏死分期，Ⅰ期6例（30%），Ⅱ期14例（70%），无Ⅲ期。鼻咽部坏死发生时间距放疗结束时间为2~24个月，中位时间为5个月。16例鼻咽部坏死患者经鼻咽镜下清创冲洗联合抗感染及对症支持治疗后，均临床痊愈，其中无痕愈合9例，有痕愈合7例。4例因不能耐受鼻咽冲洗或诊治延误，病灶累及大血管致大出血死亡。累及颈内动脉组与不累及组5年总生存率分别为37.5%和85.7%（P=0.008），有、无糖尿病组5年总生存率分别为25.0%和77.8%（P=0.016）。Cox回归单因素分析显示，坏死灶累及颈内动脉（HR=5.80，95%CI为1.14~29.38，P=0.034）及糖尿病（HR=10.24，95%CI为1.19~88.04，P=0.034）是患者总生存的影响因素。 结论 初治鼻咽癌患者首程根治性调强放疗后鼻咽部坏死经以鼻咽镜下清创冲洗为基础的抗感染及营养支持治疗可取得较好疗效，坏死病灶累及颈内动脉及合并糖尿病是影响患者生存的重要因素，血管侵犯致血管破裂是死亡主要原因。

目的 探讨晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线免疫治疗后的失败模式及联合放疗对患者预后的影响。 方法 回顾性分析2017年1月至2021年12月于天津医科大学肿瘤医院接受一线免疫检查点抑制剂（ICI）治疗的220例晚期NSCLC患者资料，收集患者的基线特征、一线治疗方案、失败原因及部位、放疗目的、部位及处方剂量。主要观察指标是总生存（OS）期。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，采用log-rank检验比较生存情况。 结果 共纳入晚期NSCLC患者220例，其中65例（29.5%）初诊呈现寡转移状态。在72例接受放疗的患者中，胸部放疗29例（40%）、转移灶放疗53例（74%）。全组患者中位随访时间为25.6个月。截至末次随访，140例患者已出现病情进展，其中84例（38.2%）患者呈现寡进展状态。在已出现病情进展且能够明确进展部位的120例患者中，62例（51.7%）患者一线免疫治疗失败原因为原有病灶出现进展（主要在胸腔内），34例（28.3%）患者的治疗失败源于新转移灶的出现，其余24例（20.0%）为同时出现原有病灶进展和新发远处转移。在接受一线免疫治疗联合局部放疗的72例患者中，17例（24%）接受了计划性放疗，另17例（24%）的放疗为挽救性，其余38例（53%）放疗的目的是缓解症状。患者预后因放疗目的不同而呈现显著差异（P=0.030），未接受放疗的患者中位OS期为29.1个月，接受计划性放疗的患者为未达到，行挽救性放疗的患者为28.7个月，而为缓解症状行局部放疗的患者仅为19.0个月。 结论 一线免疫治疗的主要失败原因为原有病灶出现进展，肿瘤进展的主要部位为胸腔内。针对胸腔内病灶的局部治疗有在一线免疫治疗的基础上进一步为晚期NSCLC患者带来生存获益的趋势。

目的 评估免疫联合或不联合放疗治疗复发或转移性食管鳞癌（R/M ESCC）的疗效和安全性。 方法 回顾性分析2020年1月至2021年10月在安阳市肿瘤医院接受信迪利单抗治疗的75例R/M ESCC患者的病历资料，根据是否接受放疗分为放疗组（RT组，37例）和非放疗组（NRT组，38例）。比较两组客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、无进展生存（PFS）、总生存（OS）及不良反应情况。定性资料用例数（构成比）表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法进行组间比较，采用Kaplan-Meier法和log-rank检验进行生存分析。 结果 RT组和NRT组之间ORR和DCR差异无统计学意义（70%比61%，P=0.375；95%比89%，P=0.414），但RT组的完全缓解（CR）率高于NRT组（19%比3%，P=0.022）。中位随访时间为25.4个月，RT组和NRT组中位PFS和OS差异均无统计学意义（13.8个月比9.9个月，P=0.221；20.2个月比18.9个月，P=0.214）。亚组分析显示，在转移或复发部位为局部和/或≤3个远处淋巴结的患者中，RT组和NRT组的中位PFS差异无统计学意义（15.1个月比8.4个月，P=0.115），但RT组中位OS优于NRT组（未达到比12.3个月，P=0.036）。与NRT组相比，除了1-2级肺炎增加外（41%比18%，P=0.035），RT组未观察到治疗相关不良反应显著增加。 结论 免疫治疗联合放疗在R/M ESCC患者中是安全的，并在转移或复发部位为局部和/或≤3个远处淋巴结的患者中有生存获益。

目的 分析肛管鳞癌调强放疗联合同步化疗的疗效并进行预后影响因素分析。 方法 回顾性分析2010年1月1日至2022年1月1日于中国医学科学院肿瘤医院行调强放疗联合同步化疗的肛管鳞癌患者的临床资料，并定期随访患者。主要观测指标为无瘤生存（DFS）、无局部区域复发生存（LRFFS）和总生存（OS），并记录不良反应情况。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，用Cox回归模型分析生存的影响因素。 结果 共纳入65例患者，男性19例（29%），女性46例（71%）。根据美国癌症联合委员会（AJCC）第7版分期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期、Ⅲb期分别有7例（11%）、28例（43%）、10例（15%）、20例（31%）。同步放化疗前，2例（3%）患者接受了化疗，12例（18%）接受局部切除手术。原发灶的放疗中位剂量为54 Gy（范围为45~64 Gy），同步化疗的方案以卡培他滨联合丝裂霉素为主（34例，52%）。同步放化疗期间放疗完成率为100%，化疗完成率为88%，5例（8%）患者出现治疗中断但足量完成治疗，8例（12%）患者化疗剂量降低。同步放化疗期间，15例（23%）患者发生3-4级白细胞减少，17例（26%）发生3-4级放射性皮炎，无治疗相关死亡。中位随访时间为50.4个月（范围为4.4~142.2个月），7例（11%）患者出现局部区域复发，3例（5%）出现远处转移。全组5年DFS率、LRFFS率和OS率分别为78.8%、86.5%和85.1%。Cox单因素分析提示T分期与DFS率显著相关（P=0.006），并与OS率有相关趋势（P=0.054）。 结论 调强放疗联合同步化疗可有效治疗肛管鳞癌患者，急性不良反应基本可耐受。T分期是肛管鳞癌患者DFS率的影响因素。

目的 探讨宫颈癌腔内近距离放射治疗中宫腔管不同重建点对源驻留位置及计划剂量学的影响。 方法 回顾性分析2020年5月至2022年10月在柳州市工人医院完成根治性放射治疗的43例宫颈癌患者的资料。患者年龄32~79岁，病理类型为鳞癌40例，腺癌3例，均接受外照射（50.4 Gy分28次）和CT引导下的腔内（45°宫腔管）近距离治疗（36 Gy分6次）。近距离治疗采用Fletcher施源器，其宫腔管弯曲角度有15°、30°和45°。为每位患者模拟制订2套近距离治疗计划。一套计划提取患者近距离治疗CT模拟定位图像及原始计划，将45°宫腔管弯曲部分重建点调整为逐层重建，根据处方优化计划至符合临床要求，称为逐层组。另一套计划以逐层组为模板，仅调整45°宫腔管弯曲部分重建点至1、3、5、7个，不修改驻留权重及其他参数，分别称为平均1、3、5、7组。对15°、30°和45°宫腔管分别进行不同重建点个数时的偏差分析，比较45°、30°与15°宫腔管在不同重建点时的重建偏差。采用配对样本t检验或Wilcoxon符号秩检验比较45°宫腔管的两组计划的高危临床靶区（HR-CTV）D50%、D90%、D100%、V100%、V150%、V200%和适形指数（CI），及膀胱、直肠和小肠的D2 cm3、D1 cm3、D0.1 cm3的差异。 结果 45°宫腔管平均组重建偏差主要来源于宫腔管垂直方向。45°（1、3、5、7个重建点）、30°（1、3、5个重建点）与15°（1、2个重建点）宫腔管的平均重建偏差分别为1.30、0.32、0.14、0.08 mm，0.57、0.14、0.06 mm，0.14、0.06 mm。逐层组的HR-CTV参数与平均5组、平均7组的差异均无统计学意义（均为P>0.005），平均5组与平均7组间的剂量学参数差异也无统计学意义（均为P>0.005）。膀胱和直肠的剂量学参数在逐层组与平均组之间或在各平均组之间差异均无统计学意义（均为P>0.005）。逐层组的小肠剂量学参数较平均1组增加，差异有统计学意义（P值分别为0.002，<0.001，<0.001），逐层组的小肠剂量学参数分别与平均5组和平均7组比较差异均无统计学意义（均为P>0.005），平均5组的小肠剂量学参数与平均7组比较差异无统计学意义（均为P>0.005）。平均组小肠D0.1 cm3、D1 cm3和D2 cm3的剂量偏差在1个重建点时分别为2.41%±1.70%、1.95%±1.27%和1.71%±1.10%。 结论 宫颈癌腔内近距离放射治疗中，建议15°、30°与45°Fletcher宫腔管弯曲部分重建点应分别不少于1、3和5个。

目的 开发并验证一种用于展宽布拉格峰的结构体，以提高粒子放疗的效率与适形性。 方法 通过随机堆叠与规律堆叠两种方式来制作具有多孔性的网格堆叠结构（MPS），每一层网格中，网格厚度、线宽与线间距分别为0.1、0.1、0.5 mm，总尺寸为10 cm×10 cm。使用蒙特卡罗程序FLUKA模拟196 MeV/u的碳离子束流与105 MeV的质子束流穿过MPS后的输运过程，评估调制后束流的剂量分布、束流不均匀性以及MPS的调制能力稳定性，并评估MPS在鼻咽癌（63 Gy分21次）、肺癌（77 Gy分22次）与前列腺癌（70.4 Gy分16次）各1例临床计划中的调制效果。 结果 MPS最多能够将质子束流和碳离子束流的布拉格峰宽度分别增加1.73 mm和2.95 mm，对于不同入射位置，10层以上的规律堆叠能够将MPS的调制能力差异降至5%之内。堆叠30层的MPS调制后的束流输运18 cm后可使不均匀性降至3%之内，与临床使用的波纹滤波器相比，MPS能够将质子等中心束斑减小0.91 mm。在鼻咽癌计划调制中，使用MPS能够将治疗时间缩短213 s（37%）且脑干所受的最大剂量减小了3.28 Gy（7.5%）。 结论 使用MPS能够有效地展宽粒子束流的布拉格峰，提高临床放疗效率，规律堆叠的MPS调制能力稳定性较强。调制后的束流能够实现相对良好的均匀性，具有贴近患者而减小横向散射并提高适形性的临床应用潜力。

目的 分析容积弧形调强放疗计划执行时间与加速器参数的关系，探索改进加速器参数以缩短治疗时间的方法。 方法 用简单随机方法选择2017年3月—2017年7月在中国医学科学院肿瘤医院完成容积弧形调强放疗患者的25个治疗计划，通过软件对加速器参数进行建模。分别对常规分割和大分割计划，模拟独立提高机架旋转速度、剂量率、多叶准直器（MLC）叶片速度3个加速器参数时，治疗时间的相对变化，以确定哪个参数对治疗时间的限制最强；模拟只提高限制最强的参数的速度，得到在此过程中3个参数对治疗时间限制强弱的动态变化情况。对测得的数据进行统计描述。 结果 对于单次剂量为2 Gy的常规分割计划，机架旋转速度是计划执行时间的主要限制因素，机架旋转速度提高超过15%时，叶片运动速度成为计划执行时间的最主要的限制因素。对于单次剂量为5 Gy的大分割计划，剂量率是计划执行时间的最主要的限制因素，剂量率提高12%以上时，机架旋转速度成为计划执行时间最主要的限制因素。 结论 容积弧形调强放疗计划执行时间与加速器参数的关系依赖于计划本身的特点，通过改进加速器参数来缩短计划执行时间时，要综合考虑不同机器参数及计划特点之间的关系。

目的 评估瓦里安加速器机载影像（OBI）系统锥形束CT（CBCT）图像均匀性和噪声的长期稳定性。 方法 对瓦里安Clinac iX加速器OBI系统每月进行质控检测，获取Catphan 504模体在6种扫描协议下的CBCT图像。这6种扫描协议分别是高质量头部（HQH）、低剂量头部（LDH）、盆腔聚光灯（PSL）、标准剂量头部（SDH）、低剂量胸部（LDT）和盆腔（pelvis）。对南京医科大学附属南京医院2020年1月至2021年12月共24个月的144套CBCT图像序列进行分析，通过在CTP486模块图像上勾画感兴趣区（ROI）获得图像均匀性和噪声的数据。图像均匀性使用3点钟、6点钟、9点钟和12点钟方向ROI与中心ROI的CT平均值的最大差异的绝对值表示。图像噪声，使用大圆形ROI的CT值的标准差表示。图像均匀性和噪声的数值越小，表明图像质量越好。对数据进行统计描述，得到6种扫描协议下这2种参数的最大值、最小值、平均值和标准差等数据。定义Y为每个方向ROI的平均CT值减去中心ROI的平均CT值得到的差值，用来表示每个月图像质量的变化。 结果 该OBI系统CBCT的图像均匀性和噪声在2年中总体上比较稳定。对于HQH、LDH、PSL、SDH、LDT、pelvis这6种扫描协议，图像均匀性数值分别为（21.5±1.0）、（21.4±2.2）、（21.3±0.9）、（18.3±1.3）、（3.4±1.9）、（7.2±1.9）HU，图像噪声数值分别为（19.2±0.2）、（41.0±0.3）、（14.2±0.3）、（38.2±0.2）、（16.0±0.9）、（13.5±0.9）HU。其中，LDT的图像均匀性数值的平均值最小，pelvis的图像噪声数值的平均值最小。6种扫描协议下，图像均匀性涉及的中心ROI平均CT值分别为（32.3±2.7）、（24.0±3.3）、（19.3±2.4）、（11.1±2.5）、（67.2±2.1）、（-24.6±1.7）HU，平均CT值数据的稳定性较好。Y的标准差均<3 HU，表明每个月图像质量的稳定性较好。 结论 OBI系统CBCT的图像均匀性和噪声在2年中总体上比较稳定。6种扫描协议中，LDT的图像均匀性最好，pelvis的图像噪声最小。

目的 探讨热疗联合吉西他滨对舌鳞癌细胞生物学行为的影响。 方法 将人舌鳞癌细胞Tca8113分为对照组（空白对照）、吉西他滨组、热疗组（43℃培养箱中加热1 h后再在37℃培养箱中孵育24 h）、热疗+吉西他滨组。EdU染色、CCK-8检测Tca8113细胞增殖能力；流式细胞术检测Tca8113细胞凋亡和细胞周期；Transwell检测Tca8113细胞侵袭；Western blot检测Tca8113细胞中细胞周期蛋白D1（CyclinD1）、Bcl-2相关X蛋白（Bax）、基质金属蛋白酶（MMP）-9、磷酸化组蛋白H2AX（γH2AX）、Nijmegen断裂综合征1（NBS1）蛋白表达。体内裸鼠移植瘤试验检测移植瘤质量与体积变化。单因素方差分析评估组间差异，两两比较用SNK-q检验。 结果 与对照组相比，吉西他滨组、热疗组、热疗+吉西他滨组Tca8113细胞EdU阳性细胞百分比、OD450值、侵袭细胞数、CyclinD1、MMP-9、NBS1蛋白表达降低，细胞凋亡率、Bax、γH2AX蛋白表达升高（q=4.45～72.06，P<0.001）；与对照组相比，吉西他滨组、热疗+吉西他滨组G0/G1期细胞比例降低，S、G2/M期细胞比例升高，热疗组G0/G1期细胞比例降低，G2/M期细胞比例升高（q=10.36～61.09，P<0.001）；与吉西他滨组、热疗组相比，热疗+吉西他滨组Tca8113细胞EdU阳性细胞百分比、OD450值、G0/G1期细胞比例、侵袭细胞数，以及CyclinD1、MMP-9、NBS1蛋白表达降低，细胞凋亡率、S期和G2/M期细胞比例、Bax和γH2AX蛋白表达升高（q=4.45～28.73，P<0.001）。体内裸鼠移植瘤试验显示，与裸鼠对照组相比，裸鼠吉西他滨组、裸鼠热疗组、裸鼠热疗+吉西他滨组移植瘤体积和质量降低（q=5.58～73.02，P<0.001）；与裸鼠吉西他滨组、裸鼠热疗组相比，裸鼠热疗+吉西他滨组移植瘤体积和质量降低（q=5.58～21.45，P<0.001）。 结论 热疗与吉西他滨二者联合可抑制Tca8113细胞增殖、侵袭，阻滞细胞周期，并诱导细胞凋亡。

随着人工智能技术的发展，图像分割技术在直肠癌放疗领域有越来越多的研究和应用。新辅助放化疗是局部晚期直肠癌患者的标准治疗策略。对于放疗科医师而言，手动勾画放疗靶区及危及器官是一项非常费时耗力的工作。采用人工智能技术可以构建放疗靶区自动勾画模型，显著提高放疗靶区勾画的效率和鲁棒性。此外，结合影像组学方法，基于计算机断层扫描、磁共振成像等影像图像，提取直肠肿瘤区域的特征可以建立直肠癌新辅助治疗的疗效评估和预测模型，以帮助临床医师制订个体化的治疗方案。其中，分割感兴趣区，并且从中提取影像特征是模型构建的关键步骤。本文基于图像分割在直肠癌放疗领域中的应用展开综述，以探究图像分割对直肠癌放疗的重要性以及未来的研究方向。

铁死亡是近年来发现的一种新型的细胞死亡形式，表现为铁依赖性的、以多不饱和脂肪酸磷脂过氧化为特征的细胞死亡。最近研究发现，放射治疗可以通过电离辐射诱导肿瘤细胞发生铁死亡，放疗联合小分子或纳米铁死亡诱导剂可以抑制肿瘤生长并增强放疗敏感性。本文就铁死亡的机制以及放疗诱导铁死亡的通路进行综述，并探讨小分子药物和纳米材料介导铁死亡在放疗增敏中的潜在应用前景。

闪光放疗（FLASH放疗）是一种以超高剂量率（>40 Gy/s）照射为主要特征的放疗技术。临床前研究表明，FLASH放疗能显著减轻辐射对正常组织的损伤，同时保持对肿瘤的杀伤能力，从“剂量率”维度上拓宽放疗适用范围，因此被认为是未来具有颠覆性的放疗技术。然而，FLASH放疗的生物学机制尚不清楚，且临床转化应用面临多方面的技术挑战。本文尝试从近年新兴的免疫和代谢角度探讨FLASH放疗的生物学效应机制，梳理临床前研究和应用现状并总结当前发展面临的挑战，旨在为其未来的临床转化提供参考和启示。