2024年 · 第33卷第08期

蕈样肉芽肿病（MF，又称蕈样霉菌病）/Sezary综合征是皮肤T细胞淋巴瘤的一种。全身皮肤照射已经被证明是一种治疗皮肤MF的有效方式。既往一般使用电子线治疗，全身皮肤电子治疗剂量与处方剂量的偏差高达40%。随着放疗技术的进步，光子螺旋断层放射治疗在技术上可以代替电子线治疗，其优点包括：明显改善剂量均匀性、不存在射野衔接、患者在更加舒适的仰卧位进行治疗。本文根据中山大学肿瘤防治中心的治疗数据，联合多家放射治疗中心，就光子螺旋断层放射治疗MF，从物理、技术、临床三个方面，对体位固定、CT模拟定位、放疗计划设计和剂量处方等放射治疗的各个环节，提供尽量统一的规范和标准，共各医疗单位参考，使MF患者获得最为合理的放射治疗。

目的 了解2023年度河南省放射治疗人员、设备与技术开展情况。 方法 采用统一设计的调研问卷，于2023年3月至4月进行在线调查。问卷由河南省肿瘤诊疗质量控制中心下发到全省各医疗机构，调研内容包括各放疗开展单位的人员、放疗设备、质控设备、影像设备配备情况以及放疗技术开展情况。对调研数据进行统计描述。 结果 截至2023年4月30日，河南省从事放射治疗的单位共168家；从事放射治疗的医师共956人、物理师共365人、技师共680人。全省医用直线加速器共212台、钴60治疗机1台、后装治疗机32台、射波刀4台、CT模拟定位机173台、磁共振模拟定位机2台、常规模拟定位机94台，放疗设备以直线加速器为主，人均保有量为2.15台/百万人。开展二维放疗的单位11家、三维适形放疗24家、静态调强放疗130家、旋转调强放疗41家、立体定向放疗33家。关于物理质控设备，全省共有16家单位配备三维水箱，162家单位配备辐射剂量仪，114家单位配备晨检仪，60家单位配备胶片剂量仪，108家单位配备调强计划验证系统。 结论 2023年河南省放疗从业人员配备不足，放疗设备配置存在地区间发展不均衡的情况。在放疗技术开展方面，调强放射治疗已经成为河南省放射治疗的主流技术，放疗质控设备的配置以及标准化质控工作需要进一步提高。

目的 探索一线化学、免疫联合治疗背景下，胸部放疗（TRT）用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）的安全性及疗效。 方法 回顾性分析2018年1月至2021年12月中国医学科学院肿瘤医院收治的56例一线含铂化疗联合免疫治疗后接受胸部放疗的ES-SCLC患者的病历资料。因临床实际原因，未设置对照组。通过Kaplan-Meier法计算总生存（OS）、无进展生存（PFS）及无局部复发生存（LRFS），采用Cox比例风险回归模型进行预后的单因素及多因素分析，利用Fine-Grey竞争风险模型计算累积局部复发（LRR）率。 结果 在56例患者中，47例在疾病进展前接受了巩固TRT，9例在疾病进展后接受了挽救TRT，全组患者的中位随访时间为21个月（95%CI为19.8~22.2个月），中位生存期未达到，中位PFS期为9个月（95%CI为7.0~13.0个月），1年、18个月OS率分别为84.9%、62.1%。其中，巩固TRT组的1年、18个月OS率分别为84.1%，64.5%，中位PFS期达到10个月；1年、18个月LRFS率分别为73.6%、66.0%；1、2年累积LRR率分别为24.9%、30.8%。全组除6例患者出现了4级血液学不良反应外，未见其他4-5级不良事件（AE）。3例（5%）患者出现3级放射性食管炎；10例（18%）患者出现1-2级治疗相关肺炎，其中5例（9%）免疫相关肺炎、5例（9%）放射性肺炎。 结论 一线化学、免疫治疗联合TRT在ES-SCLC患者中具有良好的安全性，可能有潜在的生存获益。

目的 分析食管鳞癌根治性放化疗后食管局部复发挽救性放疗患者的临床特征、近期疗效和不良反应，探讨在精准照射技术条件下再程放疗的预后相关因素。 方法 回顾性分析河北医科大学第四医院2008年1月至2016年12月期间收治的局晚期食管鳞癌根治性放化疗后局部复发患者资料。患者行再程放疗或同步放化疗，主要观察指标为复发后生存时间，采用Kaplan-Meier法生存分析计算复发后生存时间，log-rank检验进行单因素分析，Cox回归模型进行多因素分析。 结果 纳入患者109例，中位年龄66岁（43~89岁），中位随访时间120.8个月（79.0~176.5个月），全组患者客观缓解率和吞咽困难改善率分别为64.2%和63.0%。全组患者中位复发后生存时间为7.8个月，1、3、5、8年的生存率分别为32.1%、9.2%、7.3%、2.3%。复发间隔时间≥24个月组中位复发后生存期和1、3、5年生存率分别为10.8个月和45.9%、13.5%、10.8%，显著优于<24个月组的5.7个月和25.0%、6.9%、5.6%（χ2=7.99，P=0.005）。再程放疗剂量≤50 Gy组、>50~54 Gy组、>54 Gy组中位复发后生存期分别为5.7、10.0、8.1个月（χ2=6.94，P=0.031）。再程放疗组和同步放化疗组1、3、5年生存率分别为30.4%、5.1%、3.8%和36.7%、20.0%、16.7%（χ2=2.12，P=0.145）。多因素分析显示复发间隔时间（HR=0.607，95%CI为0.372~0.991，P=0.046）和病变长度（HR=0.603，95%CI为0.371~0.982，P=0.042）是复发后生存时间的独立影响因素。再程放疗组与同步放化疗组≥2级放射性肺炎、2-3级放射性食管炎的发生率差异均无统计学意义（χ2=0.25，P=0.619；χ2=0.51，P=0.808）。再程放疗组≥2级骨髓抑制发生率显著低于同步放化疗组（3.7%∶36.7%，χ2=18.15，P<0.001）。 结论 食管鳞癌根治性放化疗后食管局部复发再程精准放疗可以改善吞咽困难，但复发后长期生存仍然较差。再程放疗剂量范围在>50~54 Gy可能是较好的治疗选择。复发间隔时间≥24个月、病变长度≤5 cm者预后相对较好。

目的 探讨肿瘤负荷评分（TBS）和放疗后甲胎蛋白（AFP）稳定时间对肝细胞癌（HCC）合并门静脉癌栓（PVTT）患者预后的影响。 方法 回顾性分析新疆医科大学附属肿瘤医院2018年7月至2022年3月符合入组标准的40例HCC合并PVTT患者的资料。观察全组患者客观缓解率（ORR）、总生存（OS）、无进展生存（PFS）、AFP反应及放疗后AFP稳定时间，受试者操作特征（ROC）曲线制订诊断界值，通过Kaplan-Meier法分析生存，并用log-rank检验比较生存率差异，采用Cox比例风险模型进行多因素分析。 结果 TBS的最佳截止值为4.27［曲线下面积（AUC）=0.752，P=0.018］。全组患者ORR为35.7%，中位OS期和PFS期分别为8、5个月，中位AFP稳定时间为6个月。单因素分析结果显示有9个因素与OS相关，分别为性别、肿瘤最长径、TBS、中国肝癌分期、谷草转氨酶（AST）/谷丙转氨酶（ALT）比值、谷氨酰转肽酶（GGT）、放疗剂量、AFP稳定时间、肿瘤反应。多因素分析结果显示TBS>4.27（HR=0.195，95%CI为0.060~0.638，P=0.007）、中国肝癌分期为Ⅲb期（HR=0.328，95%CI为0.144~0.745，P=0.008）、AFP稳定时间≤6个月（HR=10.282，95%CI为2.304~45.883，P=0.002）是影响HCC合并PVTT患者OS的独立危险因素。 结论 低TBS、放疗后AFP稳定时间长的HCC合并PVTT患者OS可能会更长，TBS和AFP的联合有望成为新的风险评估模式。

目的 评估国际妇产科协会（FIGO）2018分期中ⅢCr期宫颈癌接受根治性放化疗后不同T分期和淋巴结状态患者之间的疗效差异。 方法 回顾性分析浙江省肿瘤医院2013年9月至2016年12月收治的根治性放疗的原发ⅢCr期宫颈癌患者资料279例。根据美国癌症联合委员会（AJCC）最新的TNM分期，将患者根据不同局部宫颈肿瘤状态分为T2a、T2b、T3a、T3b期，根据不同淋巴结状态分为N1、N2期。根据淋巴结最大短径，分为<1.85 cm组和≥1.85 cm组。根据转移淋巴结数目，分为≤3枚组和>3枚组。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验分析比较不同T分期和淋巴结状态患者之间的无进展生存（PFS）和总生存（OS）差异，采用Cox回归进行生存相关的多因素分析。 结果 279例患者中，T2a期6例（2.2%），T2b期109例（39.1%），T3a期13例（4.7%），T3b期151例（54.1%）；N1期246例（88.2%），N2期33例（11.8%）。淋巴结最大短径<1.85 cm组有229例（82.1%），≥1.85 cm组50例（17.9%）；转移淋巴结数目≤3枚组269例（96.4%），>3枚组10例（3.6%）。不同T分期患者之间，5年PFS率（P=0.136）和5年OS率差异均无统计学意义（P=0.050），其中T3a期患者预后最差（5年OS率为38.5%）；淋巴结最大短径≥1.85 cm组患者的PFS率及OS率均显著差于<1.85 cm组（5年PFS率为48.0%∶64.2%，P=0.016；5年OS率为52.0%∶73.8%，P=0.001）。N1期与N2期患者之间，PFS率和OS率差异均无统计学意义，5年PFS率为61.0%∶63.6%（P=0.796），5年OS率为67.5%∶69.7%（P=0.770）。转移淋巴结数目≤3枚组与>3枚组患者之间，PFS率和OS率差异均无统计学意义，5年PFS率为61.0%∶70.0%（P=0.653），5年OS率为67.3%∶80.0%（P=0.447）。不同T分期、淋巴结状态组合的患者中，T2b期且淋巴结最大短径≥1.85 cm的患者预后最差（5年OS率为31.3%），T2b期且淋巴结最大短径<1.85 cm的患者预后最好（5年OS率为76.3%）。多因素分析发现，淋巴结最大短径及淋巴结放疗剂量为影响ⅢCr期宫颈癌患者OS期的独立相关因素（P<0.05）。 结论 在接受根治性放疗的ⅢCr期宫颈癌患者中，不同T分期和淋巴结状态患者的疗效和预后存在较大差异，需要进一步细化目前的分期，以更好地制订诊疗方案。

目的 评价前列腺癌图像引导放疗时锥形线束CT（CBCT）的使用频率和匹配策略对靶区和危及器官剂量学参数的影响。 方法 回顾性分析北京大学第一医院2022年6月—2023年5月收治的21例前列腺癌根治性放疗患者的561套每日CBCT图像，患者均接受中等分割容积弧形调强放疗（VMAT），剂量为70 Gy分25次，2.8 Gy/次。根据不同图像引导方式和频率，校准摆位误差后将计划CT刚性配准到CBCT，CT值和结构通过形变配准算法传播到CBCT，根据形变矢量场将每日剂量映射到计划CT进行剂量累加。将每日在线CBCT验证的实际累积剂量与每周CBCT方案（第1-3、6、11、16、21天CBCT扫描）进行比较。比较基于骨匹配与基于软组织匹配（自动骨匹配后手动前列腺匹配并最终以直肠前壁为主做微调）两种匹配方式的摆位误差及剂量学参数。非正态分布的计划剂量和累积剂量之间的剂量学参数采用Wilcoxon符号秩和检验进行分析，符合正态分布的移床值和平均剂量参数采用配对t检验进行分析。 结果 与每日CBCT图像引导相比，每周方案的CTV_D98%［（69.08±1.58）∶（65.24±3.64）Gy，P<0.001］明显减少。采用骨匹配的CTV_D98%为（69.27±2.14）Gy，但直肠高量较高：V60 Gy为3.18%±3.10%、V65 Gy为0.77%±1.23%。采用软组织匹配方案的靶区覆盖率足够，CTV_D98%为（69.08±1.58）Gy；且直肠高量区剂量的百分体积明显减少，V60 Gy为2.02%±2.42%，V65 Gy为0.34%±0.68%。 结论 中等分割前列腺癌放疗，每日CBCT图像引导的靶区覆盖度优于每周方案。自动骨匹配后手动前列腺匹配并最终依据直肠前壁做微调的匹配策略，能在保证靶区覆盖率前提下较好地保护直肠。

目的 测量中国工程物理研究院应用电子学研究所研制的电子FLASH放疗加速器的束流稳定性并比较闪烁体、快速电流传感器（FCT）和石墨三种监视器在电子FLASH束流下的性能。 方法 测量电子FLASH放疗加速器在相同工作状态下连续出束时，每次出束和每个脉冲的相对偏差。分别比较加速器在不同电子束能量（通过改变充电电压控制）和不同出束脉冲数时，三种监视器跳数与胶片所测剂量间的拟合决定系数R2，并通过蒙特卡罗模拟程序进行验证。 结果 在加速器刚加高压时，前10个脉冲的闪烁体和FCT信号都偏大，相较于400个脉冲的平均值，偏差约为2%。在40次出束中，每个脉冲的束流偏差均在±5%以内。在加速器稳定状态下，每次出束的束流偏差均在±1%以内。模拟值和实测值都显示监视器无法用于不同电子束能量下的剂量监测。但在能量相同时，仅改变出束脉冲个数，三种监视器跳数和胶片所测剂量之间呈线性关系（R2均大于0.999）。 结论 此台电子FLASH加速器每次出束的束流偏差在±1%以内。在电子束能量稳定下，闪烁体、快速电流传感器和石墨可满足对靶区的剂量监测，可为后续生物学试验提供剂量监测参考。

目的 探讨丹参来源的Sal-miR-58对人胶质瘤细胞U251放射敏感性的影响及其分子机制。 方法 分别采用体外合成的不同浓度的miR-Ctl和Sal-miR-58模拟物处理胶质瘤U251细胞，再给予X线照射。MTT检测Sal-miR-58对U251细胞活力的影响。Hoechst33342/碘化丙啶（PI）双染检测Sal-miR-58对照射后胶质瘤U251细胞凋亡的影响。2'，7'-二氯二氢荧光素二乙酸酯（DCFH-DA）探针检测Sal-miR-58联合照射对肿瘤细胞活性氧含量的影响。克隆形成实验检测Sal-miR-58联合照射对U251细胞放射敏感性的影响。蛋白质印迹法检测Sal-miR-58调控抗凋亡蛋白造血细胞特异性蛋白1-相关蛋白X-l（HAX1）及凋亡标志蛋白B细胞淋巴瘤2（Bcl-2）、活化的胱天蛋白酶（Cleaved-Caspase）9、Cleaved-Caspase 3的表达情况。多组间比较行单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验。 结果 Sal-miR-58能加重照射后U251细胞增殖的抑制（P<0.05）。Sal-miR-58促进U251细胞凋亡，并且增加照射后U251细胞活性氧的产生（P<0.05）。克隆形成实验显示，Sal-miR-58增加U251细胞放射敏感性，放射增敏比为1.43。蛋白质印迹法结果显示，Sal-miR-58抑制放射诱导的U251细胞HAX1表达，且Sal-miR-58能通过阻抑HAX1表达进而抑制Bcl-2表达，促进Caspase 9及Caspase 3的活化。 结论 Sal-miR-58具有增强U251细胞放射敏感性的作用，其可能机制是Sal-miR-58通过下调射线诱导的HAX1表达，促进肿瘤细胞的凋亡。

目的 探讨消旋山莨菪碱（654-2）对X射线诱导小鼠肺上皮细胞损伤的保护作用及潜在机制。 方法 利用小鼠肺泡上皮细胞MLE-12单次大剂量X线照射建立体外放射性肺损伤（RILI）模型，细胞分组为：对照组（未照射）、照射组（16 Gy照射）、处理1组（16 Gy照射+2 μmol/L 654-2）、处理2组（16 Gy照射+10μmol/L 654-2）、抑制剂组（16 Gy照射+10 μmol/L 654-2+2 μmol/L ML385）。照射后不同时间点收集细胞进行相关检测。细胞衰老相关β-半乳糖苷酶（SA-β-Gal）染色检测细胞衰老；细胞集落形成能力检测观察细胞处理后的恢复能力；蛋白质印迹法检测p21、p16、磷酸化组蛋白H2AX（γH2AX）、核因子E2相关因子2（Nrf2）、Nrf2 Ser40位点磷酸化（p-Nrf2）、p62、血红素氧合酶1（HO-1）、NAD（P）H醌脱氢酶1（NQO1）等蛋白表达；流式细胞术检测细胞凋亡及细胞内总活性氧（ROS）产生；按照相关试剂盒检测谷胱甘肽（GSH）、超氧化物歧化酶（SOD）；实时反转录PCR检测检测谷氨酸半胱氨酸连接酶催化亚基（GCLC）、谷氨酸半胱氨酸连接酶修饰亚基（GCLM）等mRNA表达情况。计量资料以x¯±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。 结果 与照射组相比，处理1、2组细胞SA-β-Gal染色阳性细胞比例减少，细胞衰老减轻（P均<0.001）。与照射组相比，处理2组的γH2AX蛋白表达减少（P=0.037），细胞凋亡减少（P=0.026），细胞增殖能力增强（P=0.004），GSH（P=0.002）、SOD（P<0.001）活力提高，且ROS减少（P=0.001）。随着654-2的作用时间延长，MLE-12细胞的总蛋白中Nrf2、p-Nrf2的表达增强，同时Nrf2下游抗氧化蛋白NQO1及HO-1的表达增强，GCLC及GCLM mRNA表达增强。当加入Nrf2小分子抑制剂ML385后，抑制剂组的SA-β-Gal染色阳性细胞数（P=0.145）、ROS（P=0.317）与照射组的差异无统计学意义。 结论 654-2可以激活Nrf2通路，增强细胞抗氧化能力，抑制细胞衰老，从而发挥对RILI的保护作用。

放疗是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的传统手段，免疫检查点抑制（ICB）是近年来治疗NSCLC的重大突破。继PACIFIC研究之后，多个放疗联合ICB的临床研究相继开展，取得了较好的成果，但NSCLC的疗效仍有待进一步提高。聚腺苷酸二磷酸核糖聚合酶1（PARP1）可能是增加放疗联合ICB疗效的一个靶点。研究表明，PARP抑制剂与放疗和ICB联合可以发挥协同作用。本文从PARP抑制剂治疗NSCLC的机制、放疗联合ICB的现状、PARP抑制剂联合放疗与ICB的机制及应用等方面，对PARP抑制剂在放疗联合ICB治疗NSCLC的研究进展进行阐述，以评估联合治疗在NSCLC治疗中的潜力，为NSCLC临床试验的开展提供一定的参考。

肺癌的发病率及死亡率居全球第一，非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌主要的病理类型，驱动基因阴性NSCLC占比较大。当伴有脑转移时，放疗是除手术以外首选的局部治疗手段，广泛应用于临床实践。随着技术和药物的不断更新，脑转移患者的生存期普遍被延长。精准治疗时代背景下，放疗的理念及技术朝着精准、多元化方向发展。本文将对放疗技术的更迭以及与其他治疗手段的联合应用进行综述，为临床工作中制订驱动基因阴性NSCLC脑转移患者的放疗方案提供参考。

放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要手段之一。与传统光子放疗相比，质子线独特的布拉格峰效应限制了靶区范围外正常组织的受照剂量，同时满足了靶区内的剂量覆盖，成为乳腺癌放疗新的治疗选择。现有研究提示，乳腺癌质子放疗在心肺保护方面有明显的剂量优势，但同时存在皮肤反应、肋骨骨折等不良反应发生率增加的潜在风险。现阶段，后续研究应着眼于对质子线射程中相对生物效应变化等性质的进一步理解，以及筛选乳腺癌质子放疗临床最大获益的患者以应对其低可及性及高成本的困境。本文就乳腺癌质子放疗的现有临床经验、研究进展及争议做一综述。

近距离放射治疗是与外部放射治疗相对应的一种放疗方式，因其可以对病灶区域实现更高的放射剂量并更好地保护危及器官而得到广泛应用。但近距离放射治疗工作流程耗时较长，可能会造成患者的不适、施源器或插值针的位移、器官的变化。近年来，深度学习技术在医学领域取得了巨大的成功，为实现近距离放射治疗自动化、提高放疗精度、确保放疗计划安全有效提供了新的思路。本文综述了深度学习在近距离放射治疗中的分割、图像配准、施源器重建、剂量预测和计划优化以及质量保证方面的研究进展，以供临床工作参考。