2024年 · 第33卷第03期

肿瘤定位的准确性是实现精准放射治疗的关键。器官运动是肿瘤定位的主要误差来源。不同部位肿瘤的运动类型不同，相应的管理策略也有所差异。本指南系统总结了头颈部、胸部、腹部、盆腔部的常见肿瘤疾病的器官运动来源，以及现行的运动管理方法。针对基于医用电子直线加速器开展的放射治疗，本指南依据肿瘤所处的部位差异，给出了相应的运动管理建议，旨在为已开展或即将开展放射治疗临床实践的单位提供参考的指南依据，以便正确、合理地制订器官运动管理方案，提升放疗实施的准确性，保证治疗疗效。

目的 探讨鼻咽癌（NPC）放疗中自适应再计划的必要性和对剂量的改善。 方法 回顾性分析2014年7月—2017年12月中山大学肿瘤防治中心的89例NPC患者数据，患者均接受25+7分次的自适应再计划放疗。比较第一次CT扫描设计的放疗计划（计划A，25分次）与重新扫描CT后设计的自适应放疗计划（计划B，7分次）之间靶区和腮腺体积的改变。比较由计划A模拟扩展成32分次放疗的一次性计划（计划Ⅰ）与由计划A和计划B配准融合叠加生成的自适应再计划（计划Ⅱ）的靶区剂量学、均匀性指数、适形指数（CI）差异和危及器官（OAR）的剂量学差异。主要采用配对t检验进行统计分析。 结果 与计划A相比，计划B的大出血病变的大体肿瘤体积（GTVnx）和腮腺体积分别缩小13.14%和11.12%，转移淋巴结的计划临床靶区（PCTVnd）增大了7.75%（均为P<0.001）。计划Ⅱ中大出血病变计划靶区（PTVnx）的Dmean、D5%、D95%和高危计划靶区（PTV1）的D5%与计划Ⅰ相比均明显增大（均为P<0.05）；计划Ⅱ中PTVnx和PTV1的CI比计划Ⅰ更接近1。在所有评估的OAR中，计划Ⅱ的Dmean、D50%、Dmax均明显比计划Ⅰ小（均为P<0.05）。 结论 放疗过程中，NPC患者会发生不同程度的原发肿瘤缩小、腮腺萎缩和淋巴结改变，再计划在放疗过程中是需要的，且能明显改善靶区和OAR的剂量。

目的 分析海马保护技术下的脑预防照射在局限期小细胞肺癌中的疗效、安全性，探索缩小海马外扩范围（2 mm，三维）条件下相应的剂量学参数。 方法 回顾性分析2014年8月—2020年6月在中国医学科学院肿瘤医院行脑预防照射的局限期小细胞肺癌患者。患者均使用缩小海马外扩范围（2 mm，三维）的海马保护技术。对脑预防照射计划相关剂量参数、不良反应进行描述性统计分析。神经认知功能变化，如简易精神状态检查（MMSE）及霍普金斯语言学习测验修订版（HVLT-R）评分使用方差分析或Kruskal-Wallis H检验。Kaplan-Meier法计算总生存（OS）、无进展生存（PFS）、颅内无进展生存。竞争风险法计算累积颅内复发率、累积颅外远处转移率和累积局部区域复发率。 结果 共纳入112例患者，中位随访时间达50个月（95%CI为45.61~54.38）。中位海马体积为4.85 ml（范围为2.65~8.34 ml），106例（94.6%）患者的海马平均剂量≤9 Gy，92例（82.1%）患者的海马平均剂量≤8 Gy；中位海马回避区体积为15.00 ml（范围为8.61~28.06 ml），109例（97.3%）患者的海马回避区平均剂量≤12 Gy，101例（90.2%）患者的海马回避区平均剂量≤10 Gy。2年累积颅内复发、累积颅外远处转移和累积局部区域复发率分别为16.9%、23.2%、28.5%，5年累积颅内复发、累积颅外远处转移和累积局部区域复发率分别为23.2%、26.9%、33.3%。2年颅内无进展生存率、PFS率、OS率分别为66.1%（95%CI为57.9%~75.4%）、53.6%（95%CI为45.1%~63.7%）、80.4%（95%CI为73.3%~88.1%）。最常见的Ⅰ-Ⅱ度不良反应为恶心（33.9%）和头晕（31.3%），1例（0.9%）患者出现Ⅲ度恶心及头晕。部分患者进行了MMSE评分（57例）及HVLT-R评分（56例），无显著下降。 结论 全脑预防放疗中运用海马保护技术，海马回避区由海马区三维外扩2 mm可达到既往（5 mm）的剂量限制要求。缩小海马外扩条件下的脑预防放疗在局限期小细胞肺癌中的疗效可靠且不良反应轻，在可评估的患者中未发现明显的短期神经认知功能降低。

目的 探讨表皮生长因子受体基因（EGFR）突变阳性非小细胞肺癌脑转移患者在三代靶向药物时代的放疗合理时机。 方法 回顾性分析2019年9月—2022年5月，在武警上海总队医院肿瘤放射诊疗中心诊治的EGFR突变阳性并接受过三代靶向药物一线治疗和立体定向放疗的非小细胞肺癌脑转移患者资料。依据放疗时机在靶向药物耐药前/后，将患者分为脑放疗早参与组与晚参与组。比较两组患者的脑转移比例、体能状态、完全缓解率、客观缓解率、延迟脑转移进展的时间、总生存（OS）。用Kaplan-Meier法进行生存分析，用log-rank法进行单因素预后分析，将P<0.1的因素纳入Cox多因素分析。 结果 共纳入85例患者，其中51例（60%）为早放疗患者。脑放疗早参与组较晚参与组有更高的症状性脑转移比例（82%∶56%，P=0.013），更差的体能状态（卡诺夫斯凯计分<70分者为61%∶27%，P=0.002）。脑放疗早参与显著提高颅内病灶完全缓解率（35%∶12%，P=0.015）和客观缓解率（88%∶71%，P=0.041），延迟脑转移进展的时间（中位颅内无疾病进展时间为23.0∶16.0个月，P=0.005；中位颅内无二次进展生存时间为31.0∶22.0个月，P=0.021），并改善患者OS（中位OS时间为44.0∶35.0个月，P=0.046）。多因素分析中，诊断特异性预后评估分级评分<2.5、21号外显子突变、脑放疗晚参与是OS的预后不良因素。 结论 在三代靶向药物治疗时代，非小细胞肺癌脑转移患者靶向药物耐药前进行立体定向放疗，有更大临床获益。

目的 探讨深部热疗对老年食管癌调强放疗患者发生放射性肺炎情况的影响。 方法 回顾性分析2017年8月1日—2023年2月6日在苏州大学附属第一医院、宜兴市肿瘤医院接受调强放疗的177例老年（≥60岁）食管癌患者，根据患者是否行深部热疗分为热疗组和非热疗组。两组均采用6 MV X射线常规调强放疗，热疗组在放疗前1 h内使用体外热疗设备HG-2000Ⅲ进行高频深部热疗，每周2次，加热温度为41~43 ℃，时间为40 min。通过倾向评分匹配校正组间混杂因素后，采用χ2检验比较两组患者的近期有效率；单因素分析及logistic多因素分析比较两组患者放射性肺炎的发生情况。 结果 倾向评分匹配后两组各42例患者，匹配后两组患者基线资料及放疗剂量参数的差异均无统计学意义（P>0.05）。热疗组客观缓解率显著高于非热疗组（83.3%∶64.3%，P=0.047）。单因素分析结果显示，热疗组发生放射性肺炎、症状性（≥2级）放射性肺炎概率均显著小于非热疗组（61.9%∶85.7%，P=0.013；21.4%∶47.6%，P=0.012）。logistic多因素分析结果显示，热疗是症状性放射性肺炎的独立保护因素（P=0.011）。 结论 老年食管癌患者调强放疗期间使用深部热疗不仅能提高肿瘤治疗效果，还能降低放射性肺炎的发生率及严重程度。

目的 探讨老年食管鳞癌患者放射治疗远期疗效。 方法 回顾性分析2013年1月—2016年1月在新疆医科大学附属肿瘤医院接受单纯放射治疗或同步放化疗的≥65岁老年食管鳞癌初治患者共118例。根据治疗方式分为单纯放疗组（57例）和同步放化疗组（61例）。比较两组患者的放疗有效率、生存率、不良反应、死亡原因。采用率和构成比对分类变量进行描述，应用Pearson卡方检验进行单因素分析。 结果 单纯放疗组和同步放化疗组患者的放疗有效率（68.4%∶86.9%，P=0.016）、不良反应发生率（21.1%∶50.9%，P<0.001）的差异有统计学意义。两组患者的1年总生存率（75.4%∶91.8%，P=0.016）差异有统计学意义，3年总生存率（36.8%∶42.7%，P=0.088）、5年总生存率（10.7%∶18.0%，P=0.746）差异没有统计学意义。两组患者主要死亡原因均为复发合并远处转移。 结论 与单纯放疗相比，老年食管癌患者的同步放化疗可以显著提高有效率和生存率，但可能会增加不良反应。

目的 探索宫颈癌根治性放疗后的复发模式以及预后特点。 方法 回顾性分析2011年8月—2017年12月在浙江省肿瘤医院接受根治性放疗的1 359例Ⅰ-ⅣA期（按国际妇产科协会2009分期）的患者资料并随访，对资料详实的249例复发转移患者进行生存及预后因素分析。主要观察终点为复发/转移后生存期。采用Kaplan-Meier法计算生存率，log-rank检验进行单因素分析，Cox模型进行多因素分析。 结果 249例患者的远处转移率为77.5%，局部复发率为36.9%。按照转移复发部位及其与放疗野的关系进行分组，单纯放疗野内复发（A组）56例，单纯放疗野外转移（B组）157例，其中仅野外淋巴结转移（B1组）56例，仅野外血行转移（B2组）78例，野外淋巴结与血行同时转移（B3组）23例，放疗野内野外联合复发/转移（C组）36例。A组、B1组、B2组、B3组、C组中位生存时间分别为13、24、13、11、9个月（P<0.001）。按照初诊至复发/转移的间隔时间分组，≤1年组110例、>1~2年组74例、>2年组65例，三组患者的中位生存时间分别为11、14、22个月（P<0.001）。按照复发转移的后续治疗方式分组，姑息治疗138例，局部治疗15例，全身药物治疗45例，联合治疗51例，四组的中位生存时间分别为9、37、20、32个月（P<0.001）。多因素分析结果显示，年龄、复发/转移部位、再治疗方式、初治与复发时间间隔是影响患者生存的独立预后因素（均为P<0.05）。 结论 根治性放疗后的治疗失败模式以远处转移为主。放疗野外转移者，尤其是单纯淋巴结转移者，预后较好。综合治疗模式、初诊至复发间隔时间也是重要的预后因素。

目的 综合评价瓦里安加速器新的迭代锥形线束CT（iCBCT）成像模式的性能，探讨其在临床应用中的优势。 方法 选用天津医科大学肿瘤医院放射治疗科Halcyon 2.0、Edge和VitalBeam型号加速器的千伏级CBCT成像系统，其中Halcyon 2.0和Edge配备了iCBCT成像模式。使用Penta-Guide模体评价iCBCT成像模式的配准精度，使用直尺测量治疗床的到位精度。应用CatPhan604模体分析各成像设备iCBCT和常规CBCT模式的图像质量。测量成像出束时间和重建时间，评估图像采集效率。采用t检验对两种成像模式图像的均匀度、高对比度分辨率、对比度、对比度噪声比（CNR）、图像采集的出束时间和重建时间进行统计分析。 结果 Halcyon 2.0和Edge加速器iCBCT模式图像配准测量结果与理论值最大偏差分别为0.7 mm和0.6 mm，所有成像设备治疗床到位误差均<1 mm。头部扫描条件下，iCBCT图像主要提高了均匀度和CNR，Halcyon iCBCT较常规CBCT图像均匀度和CNR分别提高了2.50%（P<0.001）和78.85%（P<0.001），Edge分别提高了2.18%（P<0.001）和86.42%（P<0.001），且均优于VitalBeam CBCT图像。盆腔扫描条件下，iCBCT图像主要提高了CNR，Halcyon和Edge iCBCT较常规CBCT图像CNR分别提高了113.57%（P<0.001）和133.87%（P<0.001），且均优于VitalBeam CBCT图像。图像采集效率上，Halcyon和Edge iCBCT图像重建时间分别平均增加了7.28 s和15.53 s，Halcyon加速器总的图像采集时间最短。 结论 在保证配准精度的前提下，iCBCT成像模式可显著提高图像的CNR，同时可提高头部扫描条件下的图像均匀度。Halcyon成像系统可提高图像的采集效率。

目的 验证使用医科达“快速验收流程”（AGL）标准流程验收多台加速器的可行性。 方法 通过PTW Beamscan三维水箱对3台加速器束流进行调试，使束流达到AGL标准。对达到AGL标准的3台加速器进行剂量验证。使用中国医学科学院肿瘤医院简单野测试例，比较MapCheck 3面剂量测量结果与同一加速器模型计算得到的面剂量。随机选取头颈、食管、乳腺、肺、直肠等部位肿瘤的10例临床患者影像，分别采用容积弧形调强放疗（VMAT）和调强放疗（IMRT）技术进行计划设计，比较ArcCheck测量剂量与同一加速器模型计算得到的计划剂量。使用单因素方差分析对二维剂量和三维剂量的验证通过率进行统计学分析。 结果 3台加速器6 MV X射线在水下10 cm处的百分深度剂量（PDD10）分别为67.45%、67.36%、67.47%，且3台加速器之间最大偏差为0.11%。6 MV 非均整模式（FFF）X射线的PDD10分别为67.33%、67.20%、67.20%，且3台加速器之间最大偏差为0.13%。3台加速器X射线各能量30 cm×30 cm Profile主轴上所有要求的离散点剂量与标准数据偏差小于±1%。对MapCheck 3二维剂量矩阵验证结果进行绝对γ分析，在10%阈值2 mm/3%标准下，中国医学科学院肿瘤医院测试例平均通过率均在99%以上且差异无统计学意义（P>0.05）。对ArcCheck验证结果进行绝对γ分析，在10%阈值条件下，2 mm/3%的通过率均在95%以上，3台加速器不同能量不同治疗技术的平均通过率最大差异分别为0.28%（6 MV，VMAT）、0.19%（6 MV FFF，VMAT）、0.56%（6 MV，IMRT）和0.05%（6 MV FFF，IMRT），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与传统的加速器验收流程相比，使用AGL标准流程验收加速器，每台加速器验收时间缩短4~6周，并保证了患者放疗计划可以在各加速器之间互换执行。

目的 探讨circSEPT9在胶质瘤放射抵抗中的作用及其分子机制。 方法 收集2019年1月—2022年1月在郑州大学第一附属医院接受手术及术后放疗的40例脑胶质瘤患者术后组织标本，分为放射敏感组和放射抵抗组，两组胶质瘤组织采用实时反转录PCR（RT-qPCR）检测circSEPT9的表达。以人胶质瘤细胞U251为基础构建放射抵抗的胶质瘤细胞U251R，将U251R细胞分为阴性对照组（si-NC组）、circSEPT9敲低组（si-circSEPT9组）、阴性对照+照射组（si-NC+4 Gy组）、circSEPT9敲低+照射组（si-circSEPT9+4 Gy组）、circSEPT9敲低+抑制对照+照射组（si-circSEPT9+NC抑制剂+4 Gy组）、circSEPT9敲低+miR-432-5p抑制+照射组（si-circSEPT9+miR-432-5p抑制剂+4 Gy组）。双荧光素酶报告基因实验验证circSEPT9与miR-432-5p的靶向关系。克隆形成实验检测U251R细胞存活率，流式细胞术检测U251R细胞凋亡率，采用独立样本t检验比较两组患者胶质瘤组织circSEPT9的表达量，采用单因素方差分析比较各组细胞的存活率和凋亡率。 结果 circSEPT9在放射抵抗组患者胶质瘤组织中的表达量升高（1.00±0.18∶3.25±0.13，P<0.05）。与si-NC组比较，si-circSEPT9组U251R细胞存活分数降低，细胞凋亡率显著升高（9.24±0.83∶19.36±2.13，P<0.05）。给予细胞4、6、8 Gy照射后，与si-NC组相比，si-circSEPT9组细胞的存活分数显著降低（P均<0.05）。与si-NC+4 Gy组相比，si-circSEPT9+4 Gy组细胞的凋亡率增加（18.83±1.94∶35.23±3.56，P<0.05）。双荧光素酶报告基因实验显示，circSEPT9可靶向并负调控miR-432-5p的表达。与si-circSEPT9+NC抑制剂+4 Gy组比较，si-circSEPT9+miR-432-5p抑制剂+4 Gy组U251R细胞存活分数显著升高（P<0.05）。 结论 敲低circSEPT9通过靶向miR-432-5p促进细胞凋亡，从而增强胶质瘤细胞的放射敏感性。

随着放射治疗技术的进步，放疗在原发性肝癌治疗中的作用被逐渐认可。肝细胞癌的精准放疗已成为近年来研究的热点。多项临床试验结果显示，精准放疗可以显著改善肝细胞癌患者的预后。本文就近年来放射治疗用于肝细胞癌的研究进展及存在的问题进行综述，为肝癌放射治疗提供文献支持。

放射治疗是前列腺癌的重要治疗手段，前列腺与直肠关系密切，直肠防护至关重要。近年来，直肠防护技术层出不穷，本文对前列腺癌放疗中直肠防护技术进行了系统综述，包括放疗技术改进、图像引导、直肠球囊扩张、直肠隔离凝胶的使用等对直肠的防护作用，为临床提高前列腺癌放疗安全，降低直肠放射损伤提供参考。

骨关节病是中老年人的常见慢性疾病，表现为关节疼痛、活动受限，严重时可能致残。其治疗方法包括控制体重、功能锻炼，局部或全身药物治疗，以及最终的关节置换手术。但患者常出现药物治疗无效或不能耐受药物不良反应，以及不能耐受关节置换手术。大量研究证实，低剂量放疗通过调节炎症过程的多个环节，可明显改善骨关节病患者关节疼痛及活动受限，且继发恶性肿瘤风险极低，罕见急、慢性不良反应。然而，对于放疗的最佳分割方式等在临床应用上还存在一定争议，未来仍需要更多的前瞻性研究加以探索。低剂量放疗治疗骨关节病在中国研究较少。期待这一无创、安全、有效的治疗措施为患者提供更多的治疗选择。

瞬发γ射线是在粒子治疗中产生的一种次级辐射，瞬发γ射线的信息在很大程度上反映了粒子入射的情况，因此使用瞬发γ射线验证粒子射程是一种具有很大潜力的验证方法。本文介绍了瞬发γ射线在体射程验证的概念以及优势，着重对近年来使用瞬发γ射线进行射程验证的方法和技术上的进展进行综述，讨论瞬发γ射线成像、瞬发γ射线时序探测和瞬发γ射线能谱探测三种方法的优劣势；最后对三种方法进行总结，并对未来使用瞬发γ射线进行在体射程监测的发展趋势进行了展望。