2021年 · 第30卷第08期

新辅助放化疗是局部晚期可手术食管癌多家指南推荐的首选治疗模式，但仍有一些问题需要进一步探讨。本文就目前困扰临床的多个问题进行了梳理，期望能为今后的食管癌新辅助放化疗的顺利进行提供建设性建议。

目的 探讨精确放疗时代T1期伴不同颈淋巴结转移状态的鼻咽癌患者生存预后，为优化治疗方案提供参考。 方法 回顾性分析复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科2014—2019年间进行单纯放疗或放化疗的413例局部早期鼻咽癌患者(T1N0-3M0-1期)资料。Kaplan-Meier法生存分析并log-rank法检验。 结果 全部病例中男291例、女122例，中位年龄51岁(9～78岁)。病理类型均为鼻咽非角化性癌、未分化型。T1N0M0期(Ⅰ期)48例(11.6%)，T1N1M0期(Ⅱ期)158例(38.3%)，T1N2M0期(Ⅲ期)162例(39.2%)，T1N3M0/T1NxM1期(ⅣA-ⅣB期)45例(10.9%)；初治发生转移的ⅣB期患者8例(1.9%)。所有患者总体淋巴结转移率高达88.1%。接受三维适形放疗7例，调强放疗371例，容积调强弧形治疗35例。5年总生存率为(95.9±1.2)%，其中T1N0M0期为100%，T1N1M0期为(99.2±0.8)%，T1N2M0期为(95.1±2.2)%，T1N3M0期为(87.9±6.6)%；初治转移及N3期与患者远期预后显著相关(P<0.05)。放疗远期不良反应中口干不适最常见，发生率为18.6%，其中17.9%为1级不良反应；其次为听觉损伤及牙齿不适等；仅2例发生3级不良反应，表现为听力完全丧失。 结论 T1期鼻咽癌患者虽颈淋巴结转移率高，但放疗效果好，精确放疗技术下远期放疗不良反应并未对患者的生存质量产生严重影响。

目的 探讨头颈部唾液腺腺样囊性癌(ACC)的综合治疗模式及预后因素。 方法 收集2016—2018年间上海交通大学医学院附属第九人民医院放疗科收治的头颈部唾液腺ACC完成术后放疗患者资料进行回顾性分析。Kaplan-Meier法生存分析，log-rank检验单因素预后分析，Cox模型多因素分析。 结果 共166例患者被纳入研究，其中男70例，女96例，平均年龄53岁(18～71岁)。中位随访期31.2个月(8.6～63.1个月)。接受根治手术者66例(肿瘤床外跨解剖区域扩大切除，追求各类切缘阴性)，接受保守手术者100例(仅病灶扩大切除，不追求神经切缘阴性)。术后放疗中位剂量66 Gy (54～70 Gy)。有73例患者因切缘阳性或近切缘，9例患者因颈淋巴结转移行TP方案同期化疗。全组患者3年和5年总生存(OS)率、局部区域无复发生存(LRRFS)率、无远处转移生存(DMFS)率、无进展生存(PFS)率分别为95%和95%、93%和93%、74%和66%、73%和65%。全组病例共40例出现治疗失败，其中原发灶复发7例，区域淋巴结复发5例，远处转移38例。T3-T4期、N (+)、Ⅳ期、病理分型实体型、Ki67高表达、神经侵犯是影响PFS、DMFS的预后不良因素，多因素分析只有病理分型是影响OS、LRRFS、PFS、DMFS的独立预后因素。 结论 头颈部唾液腺ACC术后辅助调强放疗提高了局控率，推荐放疗剂量≥66 Gy。实体型病理分型是最重要的预后不良因素。

目的 探讨局部复发非小细胞肺癌采用192Ir近距离治疗的疗效和安全性。 方法 收集河北省沧州中西医结合医院自2013—2018年间调强放疗后局部复发的非小细胞肺癌22例。采用192Ir高剂量率近距离治疗复发病灶，处方剂量30Gy1次，治疗后前3个月每1个月复查CT，3个月后每3个月复查CT，评价局控率、不良反应，复发治疗后1、2年总生存率。 结果 22例患者均顺利完成治疗，1、3、6个月病灶完全缓解率分别为9%、14%、14%，部分缓解率分别为82%、82%、82%，疾病稳定率分别为5%、0%、0%，疾病进展率分别为5%、5%、5%；有效率分别为91%、96%、96%。复发治疗后1、2年总生存率分别为59%、27%。急性放射性肺炎5例占23%(1级3例、2级2例)，骨髓抑制4例占18%(白细胞减少1级3例、血小板减少1级1例)，术后气胸1例，给予对症治疗后均好转。 结论 192Ir近距离治疗局部复发非小细胞肺癌安全有效、不良反应可耐受。

目的 探讨不同放疗剂量对接受放(化)疗的食管癌术后局部区域复发患者的影响。 方法 收集2009—2014年间河北医科大学第四医院收疗的331例食管癌术后局部区域复发患者资料，回顾性分析其复发部位、不同放疗剂量对患者预后影响及其独立性预后影响因素等。Kaplan-Meier法计算生存率并log-rank法检验和单因素预后分析，Cox模型多因素预后分析。 结果 1、3、5年总生存率分别为54.3%、23.2%、16.6%，中位生存时间13.4个月(95%CI为11.7～15.0个月)。放疗剂量<60 Gy和≥60 Gy组患者中位生存时间分别为10.8个月和13.9个月(P＝0.013)。分层分析结果显示年龄<60岁、无吸烟史、无饮酒史、无家族史、胸上段、左侧开胸、N0分期、阳性淋巴结对数比(LODDS)<0.030、复发时间≥13.1个月和复发部位≥2个组患者在接受≥60 Gy的放疗剂量时预后较好(P值分别为0.038、0.033、0.001、0.003、0.018、0.010、0.041、0.039、0.043、0.007)。且≥60 Gy剂量组患者近期疗效明显优于<60 Gy剂量组患者(P<0.001)，且不增加其≥2级放射性胃炎(P＝0.977)和放射性肺炎(P＝0.444)的发生率。多因素分析结果显示原发病变LODDS大小、处方剂量及近期疗效为影响患者预后的独立性因素(P值分别为0.006、0.008、<0.001)。 结论 食管癌术后局部区域复发患者放疗处方剂量≥60 Gy可使患者明显受益，但还需要进行大宗病例的前瞻性研究证实。

目的 比较术中放疗(IORT)与术后放疗(PORT)对≥50岁、肿瘤≤3 cm、无淋巴结转移的早期女性乳腺癌患者的生存影响及相关预后因素分析。 方法 从SEER数据库中获取2010—2015年符合纳入标准的早期乳腺癌患者的资料，分为IORT组及PORT组并进行倾向得分匹配(PSM)。通过Kaplan-Meier曲线获取两组的总生存(OS)和乳腺癌特异性生存(BCSS)，Cox模型分析影响预后的因素。 结果 PSM后共纳入7 068例患者，中位随访32个月，IORT组和PORT组5年OS率分别为96.8%和93.8%。单因素分析显示放疗方式、年龄、组织学分级、T分期、雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR)与患者OS有关，组织学分级、T分期、ER、PR以及化疗状态与患者BCSS有关。多因素分析显示IORT较PORT患者OS更好(P＝0.020)，≥60岁、T2期及ER阴性患者OS较差(P分别为0.003、<0.001、0.001)。组织学Ⅲ-Ⅳ级患者有更差的BCSS (P＝0.004)。亚组分析显示IORT较PORT在≥60岁、组织学Ⅲ-Ⅳ级、浸润性导管癌、T2期、ER阳性、PR阳性及未化疗患者中OS获益更多。 结论 在审慎选择的低危早期乳腺癌患者中IORT的短期生存不劣于PORT，还需长时间随访的前瞻性研究来进一步证实。

目的 探索胃食管结合部腺癌(AEG)术前放疗，胃充盈状态与肿瘤分次内动度和分次间动度的关系。 方法 前瞻性纳入2018—2019年间行全新辅助治疗的10例局部晚期AEG患者，均于治疗前在胃镜下标记肿瘤上下界，共获20枚钛夹。全部患者均在定位及治疗期间行空腹和充盈两种状态下的4DCT扫描，每次扫描均由系统自动重建出0%～90%呼吸时相的10套图像，每个患者可获得100套图像。 结果 胃充盈状态并不显著影响肿瘤近胸端的分次内动度与分次间动度，而在肿瘤远胸端，空腹状态下头脚方向的分次间动度较充盈状态下更大[(6.22±4.67) mm∶(4.13±3.68) mm，P＝0.013]。为保证AEG的近胸端在放疗期间90%的CTV累积剂量接受95%处方剂量，口服300 ml半流质后胃充盈状态下建议左右、腹背、头脚方向分别外放9、8.5、12.1 mm。另纳入有近胸端钛夹的6例AEG术前放疗患者作为验证组，显示治疗期间93%的钛夹在外扩范围内。 结论 对于AEG的术前放疗，也可考虑定量充盈胃的方式完成放疗。

目的 建立基于预测可行性剂量体积直方图(DVH)的肝癌容积调强弧形治疗(VMAT)自动计划方法，并评价其性能。 方法 回顾性随机选取10例放疗肝癌病例。采用Pinnacle Auto-Planning设计VMAT自动计划，通过PlanIQ剂量预测得到可行性DVH曲线，并根据其显示的可行性目标区间设置自动计划的初始优化目标。评价计划靶体积、正常肝和其他危及器官的剂量参数以及机器跳数，并与临床手工计划行配对t检验。 结果 自动计划和手工计划的计划靶体积D2%、D98%、Dmean和均匀度指数相近[(58.55±2.81) Gy∶(57.98±4.17) Gy、(47.15±1.58) Gy∶(47.82±1.38) Gy、(53.14±0.95) Gy∶(53.44±1.67) Gy和1.15±0.05∶1.14±0.07，P均>0.05]，手工计划的计划靶体积适形指数略高于自动计划(0.77±0.08∶0.69±0.06，P<0.05)。自动计划的肝V30Gy、V20Gy、V10Gy、V5Gy和V<5Gy显著优于手工计划[(26.68±11.13)%∶(28.00±10.95)%、(29.96±11.50)%∶(31.89±11.51)%、(34.88±11.51)%∶(38.66±11.67)%、(45.38±12.40)%∶(50.74±13.56)%和(628.52±191.80) cm3∶(563.15±188.39) cm3，P均<0.05]，自动计划的小肠、十二指肠、心脏Dmean以及全肺V10Gy低于手工计划[(1.83±2.17) Gy∶(2.37±2.81) Gy、(9.15±9.36) Gy：(11.18±10.49) Gy、(5.44±3.10) Gy∶(6.25±3.26) Gy以及(12.70±7.08)%∶(14.47±8.11)%，P均<0.05]。两种计划的机器跳数相近[(710.67±163.72) MU∶(707.53±155.89) MU，P>0.05]。 结论 基于预测可行性DVH的肝癌VMAT自动计划方法能提高计划质量，更好保护正常肝，对小肠、十二指肠、全肺和心脏的保护也有优势。

目的 根据AAPM TG-263，提出基于内容的放疗结构命名标准化(CBSN)，探索其用于鼻咽癌危及器官(OAR)标准化验证的可行性。 方法 回顾性收集2017—2019年经调强放疗的855例鼻咽癌患者的放疗结构文件(其中15例含临床异常结构)。通过Matlab自编程软件获取医师勾画OAR的图像位置、几何特征、一阶灰度直方图和基于灰度共生矩阵的纹理特征等，建立CBSN位置验证模型和CBSN知识库。采用Fisher判别分析建立CBSN的OAR分类模型，利用自身验证、交互验证和外部验证对模型评估。 结果 99%(69/70)的模拟异常结构在CBSN知识库90%参考值范围之外，不同OAR之间的特征参数不同(P<0.001)。CBSN的OAR分类模型的自身验证、交互验证和外部验证的准确率分别为92.1%、92.0%和91.8%。14例临床异常结构成功被CBSN检测，准确率为93%(14/15)。模拟测试中左右位置异常结构验证的准确率为100%，如检测到命名为Len_L的右晶体。 结论 CBSN可用于鼻咽癌OAR验证，为鼻咽癌多中心合作及标准化的放疗提供参考依据。

目的 质子笔形束(PB)剂量计算可实现快速剂量计算，但在处理组织不均匀度大的区域时误差较大，而蒙特卡洛(MC)剂量计算是最精准的方法但非常耗时；深度学习技术可以通过学习PB和MC剂量分布之间的差异，将剂量计算准确度从PB水平提高到MC水平。 方法 基于HD U-Net神经网络，开发了一个可将肺癌调强质子治疗患者的PB剂量转换为MC剂量的模型。该模型以患者PB剂量和CT图像作为输入来预测MC剂量。27例非小细胞肺癌患者的射束剂量和CT图像在被旋转到同一角度并作归一化后被用于模型训练与测试。模型的准确性通过比较预测剂量与MC剂量的均方误差和1 mm/1%标准的γ通过率等评估。 结果 模型预测剂量与MC剂量相当吻合，测试病例1 mm/1%标准的平均γ通过率(剂量值超过最大MC剂量10%的体素)达到(92.8±3.4)%。模型预测所有测试病例的MC剂量所需平均时间为(6.72±2.26) s。 结论 成功开发了可以快速准确地从PB剂量和CT图像预测MC剂量的深度学习模型，并可用于提高肺癌调强质子治疗PB剂量计算精度。

目的 基于AAPM-TG218号报告对河南省肿瘤医院的调强计划进行分类剂量验证，以了解剂量验证的现况，建立剂量验证的流程和确定限值。 方法 对河南省肿瘤医院不同肿瘤、加速器、计划系统和验证设备的组合进行验证比较，确定各项组合的容差限值和干预限值。测量要求按照报告进行，各项测量选取80例患者，测量流程按报告要求及临床经验建立的流程进行。 结果 本研究调强计划剂量验证临床干预限值基本能达到报告所建议范围，而容差限值稍低于报告所建议(3%/2 mm时为93.94%)。验证设备测量与敏感性有关，电子射野影像装置所测量的容差限值高于ArcCHECK，尤其在剂量/距离要求更加严格情况下(3%/2 mm时为94.12%和92.03%，P＝0.074；2%/2 mm时为86.82%和74.61%，P＝0.017)。 结论 通过AAPM-TG218号报告，建立了河南省肿瘤医院调强验证工作流程和限值范围，为以后临床剂量测量工作提供了指导。

目的 采用锥形束CT(CBCT)获取分次间宫颈癌调强摆位误差，分析摆位误差对靶区累积剂量偏差的变化。 方法 对48例宫颈癌调强患者，全程696次CBCT获取摆位误差。将误差值输入治疗计划系统中，由摆位误差剂量叠加得到累积摆位误差剂量，通过偏差公式与标准计划剂量计算偏差百分比。 结果 摆位误差造成等中心距离偏移0.58(0.36，0.80) cm。累积摆位误差剂量与标准计划剂量经WilCoxon检验存在不同的统计学差异。靶区剂量偏差均呈降低，在微分剂量体积直方图(DVH)呈负偏态，峰值降低。DVH图呈反S型向左偏移，斜率增大。靶区HI偏差由小到大为CTV1、CTV2、GTV/CTV、CTV3、CTVn、CTVall、GTVnd；靶区HI偏差均增大。 结论 宫颈癌调强摆位误差对靶区累积剂量影响存在统计学差异，靶区累积剂量均降低，靶区剂量均匀性变劣。分次间位置不确定性导致靶区分次剂量增高或降低，对肿瘤细胞的生物效应和肿瘤复发有待进一步探讨。宫颈癌调强放疗，每次治疗前需进行CBCT位置校准以保证靶区各结构剂量准确性。

目的 介绍香港大学深圳医院初次使用容积调强弧形治疗技术(VMAT)行全身照射(TBI)患者的计划设计及剂量学验证方法。 方法 在头、脚位两套定位图像上共同确定全身计划靶体积，处方剂量12 Gy分6次，设计含5个中心15个全弧的TBI计划。优化时先在脚位图像中进行，并以此为剂量基础进行头位计划优化，最后两段综合剂量累加并评估。多种剂量学验证方式：Delta 4模体验证单等中心VMAT计划剂量；EBT 3胶片验证两相邻中心射野衔接处剂量分布；PinPoint电离室测量两段图像衔接区点剂量；MOSFET剂量仪实时监测患者体表剂量。另对计划结果参数、治疗时间等进行分析。 结果 患者两段靶区的平均剂量分别为12.45 Gy和12.37 Gy，肺平均剂量为10.8 Gy。每次治疗总机器跳数2 883 MU，出束时间平均约24.3 min，床旁平均总时间约121 min。与计划计算相比：单中心VMAT计划绝对剂量3%/3 mmγ通过率平均为(99.74±0.42)%；射野衔接区域绝对剂量5%/5 mmγ通过率平均为(90.11±2.72)%；头、脚位图像衔接区域点剂量平均偏差(3.6±0.4)%；实时监测患者体表8个点，各部位每次剂量在1.57～2.04 Gy范围内。 结论 基于多中心VMAT技术的TBI计划及剂量学验证结果显示能可靠实施于临床，但还需不断改进、改善剂量分布和测量结果，提高治疗效率。

目的 探讨使用颈胸一体架(膜)对乳腺癌术后放疗患者体位固定的效果。 方法 前瞻性入组32例乳腺癌术后放疗患者，均使用颈胸一体架(膜)进行体位固定，采用调强放疗技术照射乳腺/胸壁和锁骨上下区，并在放疗中进行锥形束CT(CBCT)位置验证，分别配准乳腺/胸壁靶区和锁骨上下区靶区。对239次CBCT图像的摆位误差和上下靶区位置一致性进行分析。 结果 左右、头脚、腹背方向乳腺/胸壁的平移摆位误差分别为(1.84±2.36)、(1.99±2.48)、(1.75±1.86) mm，锁骨上下区的平移摆位误差分别为(1.98±2.44)、(1.98±2.48)、(1.71±1.79) mm。每个病例每次CBCT扫描的乳腺/胸壁与锁骨上下区平移误差的差值在x、y、z方向分别为(0.38±0.66)、(0.07±0.41)、(0.45±0.92) mm。 结论 乳腺癌术后放疗患者采用颈胸一体架(膜)进行体位固定，摆位误差小，乳腺/胸壁和锁骨上下区靶区位置有很好的一致性。

目的 探究铁钯纳米颗粒修饰的碳纳米管(FePd@CNTs)对人乳腺癌MCF-7细胞的放射增敏作用。 方法 用化学还原法制备FePd@CNTs，并通过透射电子显微镜、能谱仪进行表征。CCK-8法检测FePd@CNTs对人正常乳腺上皮MCF-10A细胞的相容性。CCK-8法、流式细胞术和克隆形成实验评估FePd@CNTs对人乳腺癌MCF-7细胞的放射增敏作用。 结果 FePd纳米颗粒成功地通过化学还原方法被修饰在CNTs的表面。FePd@CNTs对MCF-10A细胞显示低细胞毒性(IC50＝738.3 μg/m)，同时可有效增强X射线对MCF-7细胞的杀伤(增敏比为1.22)。 结论 FePd@CNTs具有对乳腺癌的治疗作用与放射增敏的潜力。

目的 探讨lncRNA UCA1通过调控miR-873-5p表达对体外培养的胶质瘤SHG-44、U87、U251细胞放射敏感性的影响。 方法 采用克隆形成实验检测X线照射0、2、4、6、8 Gy SHG-44、U87、U251细胞存活情况，qRT-PCR检测SHG-44、U87、U251细胞中UCA1基因表达。以放射抵抗的U87、U251细胞为研究对象，沉默UCA1表达、过表达miR-873-5p后用克隆形成实验及流式细胞术检测细胞存活分数和细胞凋亡率。双荧光素酶报告基因实验和qRT-PCR检测验证UCA1和miR-873-5p的靶向关系。 结果 UCA1在U87、U251细胞中表达上调。沉默UCA1或过表达miR-873-5p可抑制U87、U251细胞存活，并促进细胞凋亡。miR-873-5p是UCA1靶基因，UCA1可负性调控miR-873-5p1的表达。抑制miR-873-5p表达可逆转沉默UCA1对胶质瘤细胞放射敏感性的影响。沉默UCA1增加射线对胶质瘤细胞U251移植瘤的抑制作用。 结论 沉默UCA1通过上调miR-873-5p表达，抑制胶质瘤细胞存活并促进其凋亡，从而提高胶质瘤细胞放射敏感性。

食管癌是中国发病率第三的恶性肿瘤，新辅助放化疗后行根治手术是目前治疗局部晚期食管癌的标准方案。肿瘤病灶在放化疗后是否达到病理完全缓解对后续治疗有重要引导意义，现对通过病理评估、影像学方法和生物标记物等方法预测食管癌新辅助放化疗效应的研究进展作综述。

气管腺样囊性癌罕见，手术切除是主要治疗方法，手术是否完全切除是主要预后因素；术后放疗可提高术后切缘阳性患者肿瘤局控率和远期生存率。对于不可手术、远处转移患者，放疗、化疗和靶向治疗也取得一定疗效。本文将对近年气管腺样囊性癌综合治疗的相关研究进行综述。

肿瘤疾病的热疗安全有效、不良反应低，且与其他治疗方法如放疗、化疗等有协同作用，近年来已成为继手术、放化疗和生物治疗后的一种抗肿瘤治疗的重要辅助手段。热疗主要通过直接对肿瘤细胞产生抑制作用和热诱导的放射增敏效应来发挥提高放化疗效果的作用，故现在热疗正逐渐应用于肿瘤的综合治疗中。本文主要对肿瘤热疗在联合传统化疗、放疗、免疫治疗以及新材料中的应用和研究进展等内容进行综述。

近年来重离子束因其放射物理学及生物学特性在恶性肿瘤放疗方面受到高度关注。重离子治疗已经在临床上取得了一定成果，局部肿瘤控制率高是其一大优势，但在多数恶性肿瘤治疗中转移病灶的控制仍然至关重要。常规放疗与免疫疗法联合应用的临床研究提示两者联合不仅可以控制原发病灶，还有可能减少或完全消除远处转移性病灶。而高能量线性传递射线尤其是重离子束在联合免疫治疗方面可能具有更强的潜力，故本文重点综述了重离子束调节抗肿瘤免疫效应及与免疫疗法联合应用的基础研究进展。