2021年 · 第30卷第06期

CT模拟定位是以CT图像为基础的放疗模拟定位技术，可以建立三维坐标系，精确显示肿瘤大小、侵犯范围及淋巴结转移情况，可以精确显示周边重要器官轮廓、肿瘤和重要器官之间相互位置关系，为放疗计划设计提供电子密度，是精确放疗的基础条件之一。为规范CT模拟定位临床操作技术、精确肿瘤靶区勾画和计划设计提供放疗定位质量保证，特制定本专家共识。本共识内容包括CT模拟应用概述、常见肿瘤CT模拟定位规范共识、CT模拟定位技术常用后处理、呼吸运动管理技术、CT模拟不良反应及处理和CT模拟展望等，以期指导放射治疗师、放射肿瘤医师临床实践，为患者带来生存获益。

目的 探讨综合放疗用于初诊ⅣB期胸段食管鳞癌患者的价值。 方法 选取2010—2016年间于河北医科大学第四医院初诊并经胃镜/食管镜或转移灶活检证实为ⅣB的原发胸段食管鳞癌患者199例。单纯远处淋巴结转移者130例(65.3%)，单纯实质脏器转移51例(25.6%)，实质脏器合并远处淋巴结转移者18例(9.0%)。单纯化疗16例(8.0%)，单纯放疗50例(25.1%)，放化疗133例(66.8%)(同期放化疗81例、序贯放化疗52例)。使用Kaplan-Meier法计算生存率并行log-rank检验差异，采用Cox模型行多因素预后分析。 结果 全组中位总生存期为12.3个月(95%CI为10.6～15.4个月)，1、2、3、5年总生存率分别为52.1%、25.2%、19.1%、11.5%。多因素分析显示病变长度、转移器官数目、治疗模式是总生存的独立影响因素。同期放化疗对比序贯放化疗总生存相近(P＝0.955)。放疗剂量≥6000 cGy组患者总生存明显高于4500～5039 cGy组和5040～6000 cGy组(均为P<0.001)。 结论 对于初诊ⅣB期胸段食管鳞癌患者，原发病变长度≤3cm、单器官转移、放化疗模式有相对更长的总生存。对于体质较好的患者可考虑在全身化疗基础上将放疗参与到Ⅳ期食管癌的综合治疗中，个体化选择序贯或同期放化疗模式。在患者能够耐受基础上，建议给予原发灶或非区域转移淋巴结等部位进行放化疗，以达到延长患者生存的目的。

目的 通过对放疗疗程中不同时段CBCT图像的影像组学分析，寻找早期定量预测食管癌放疗放射性肺炎(RP)的参数，结合临床特征和肺剂量体积参数建立联合Nomogram模型并探讨这一模型对食管癌RP的预测价值。 方法 回顾分析2017—2019年间临床资料、剂量学参数、CBCT图像资料完整的96例胸中段食管鳞癌调强放疗患者资料，每例患者均分别获取放疗期间3个不同时段的肺CBCT图像。全组病例随机分成训练集(67例)和验证集(29例)，以CBCT上双肺实质作为感兴趣区，运用3D-Slicer软件进行图像分割和特征提取，经LASSO-Logistics回归分析方法进行特征参数筛选并构建影像组学标签(Rad-score)。从3个不同时段建立的RP预测模型中选择最优模型联合经回归分析获得的最佳临床及剂量学参数，建立联合Nomogram模型，并进行受试者工作特征曲线分析，基于曲线下的面积(AUC)验证其诊断效能。 结果 第一时段的影像组学预测模型优于其他两个时段，在训练集中的AUC值为0.700(95%CI为0.568～0.832)，敏感性和特异性分别为61.5%、75.0%；在验证集中的AUC值为0.765(95%CI为0.588～0.941)，敏感性和特异性分别为84.6%、64.7%。影像组学联合临床及剂量学构建的Nomogram模型在训练集中的AUC值为0.836(95%CI为0.700～0.918)，敏感性和特异性分别为96.0%、54.8%；在验证集中的AUC值为0.905(95%CI为0.799～1.000)，敏感性和特异性分别为92.9%、73.3%。联合Nomogram模型诊断效能最佳。 结论 基于放疗早期肺CBCT影像组学特征构建的模型，对于食管癌RP具有一定的预测效能，Rad-score联合肺V5Gy、肺Dmean、肿瘤分期建立的Nomogram模型具有更好的预测准确性，可作为一种定量预测模型用于RP的预测。

目的 比较欧美和亚裔人群肺癌患者放射性肺炎(RP)发生率的差异。 方法 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane library数据库，检索与肺癌和RP相关研究，根据研究开展所在地不同将检出研究分为亚洲地区与欧美澳地区研究两类，分别汇总RP发生率数据；在PubMed数据库检索与剂量学参数相关的研究。 结果 14项研究共3190例患者纳入分析，Meta分析结果显示亚洲地区和欧美澳地区患者≥3级RP发生率相近(4.9%∶4.6%，P＝0.895)，而5级RP发生率亚洲地区患者显著高于欧美澳地区患者(1.5%∶0.2%，P＝0.002)，且亚洲组研究中患者肺受量较低。21项研究报道了肺V20Gy剂量限定标准，进一步分析发现两地区研究间肺V20Gy剂量限定标准未达到统计学差异(P＝0.440)，亚洲地区研究的肺受量限定可能更为严格。 结论 亚洲地区肺癌患者较欧美澳地区患者在放化疗后发生RP概率较高；将单纯基于国外患者研究数据制定的胸部放疗方案应用于亚洲地区患者时，要注意剂量限定标准的差异。

目的 比较新辅助直肠(NAR)评分和降期深度评分(DDS)对直肠癌新辅助同期放化疗后疗效的预测。 方法 回顾分析2015—2018年间医科院肿瘤医院初治的局部晚期(T3-T4和/或N1-N2M0期)、具有疗前MRI资料、接受术前长程同期放化疗(CRT)+TME手术治疗直肠癌患者200例资料。全盆腔外照射剂量为45～50Gy，同期予以卡培他滨化疗。比较DDS、NAR评分对预后影响。应用Kaplan-Meier法计算无瘤生存(DFS)并log-rank法检验，Cox模型多因素分析。利用ROC曲线进行DFS预测能力评估。 结果 中位随访时间为30.5个月(10.6～54.0个月)。DDS≤0者3年DFS率为56.4%，>0者为83.0%(P＝0.002)。NAR评分≤8者3年DFS率为90.1%，8～16者和>16者分别为73.8%和53.6%(P＝0.000)。全组患者中DDS和NAR评分预测3年DFS的ROC曲线AUC值分别为0.683和0.756(P＝0.037)；yp0-Ⅰ期(72例)患者中DDS和NAR评分预测3年DFS的ROC曲线AUC值分别为0.762和0.569(P＝0.032)。 结论 局部晚期新辅助同期放化疗+手术治疗患者中高DDS或低NAR评分提示预后良好。两种评分模式预测预后的准确性上NAR评分显著好于DDS，但在降期为yp0-Ⅰ期患者中DDS显著优于NAR评分。

目的 观察颅外转移性乳腺癌的放疗疗效，探讨全病变放疗意义及预后相关因素。 方法 回顾性分析2014—2019年间接受放疗的85例颅外转移性乳腺癌患者的临床资料，其中全病变放疗36例，非全病变放疗49例。采用Kaplan-Meier法计算生存率并log-rank检验和单因素预后分析，Cox模型多因素预后分析。 结果 全组中位随访时间26.7个月，2年局控(LC)、无进展生存(PFS)、总生存(OS)率分别为77%、26%、77%。全病变放疗预后显著优于非全病变放疗，2年LC率分别为91%和67%(P＝0.001)，2年PFS率分别为47%和8%(P<0.001)，2年OS率分别为84%和71%(P＝0.010)。多因素分析显示全病变放疗是LC、PFS、OS的独立预后因素。此外，接受放疗时是否仅有骨转移是LC的影响因素，激素受体状态是OS的影响因素。 结论 全病变放疗可以延长颅外转移性乳腺癌患者的生存。仅有骨转移的患者接受放疗后LC更佳，激素受体阴性的患者长期生存较差。

目的 系统评价可切除或交界可切除胰腺癌新辅助放化疗+手术与直接手术治疗模式有效性及安全性差异。 方法 以pancreatic neoplasm、pancreatic cancer、surgery、preoperative chemoradiotherapy、neoadjuvant chemoradiotherapy及胰腺癌、新辅助放化疗、手术为检索词，检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网和维普数据库。检索时间为建库至2020年2月。纳入新辅助放化疗+手术对比直接手术治疗可切除或交界可切除胰腺癌的随机对照试验(RCT)研究，由两名研究者独立筛选文献、提取数据和进行质量评价。总生存时间的评价采用HR及95%CI表示，R0切除率、组间术后并发症发生率和治疗期间死亡率的评价采用RR及95%CI表示，并且采用I2对纳入文献进行异质性检验。 结果 最终纳入4项RCT研究，共400例患者，其中新辅助放化疗+手术组197例，直接手术组203例。结果显示新辅助放化疗+手术组较直接手术组提高了总生存期(HR＝0.76，95%CI为0.60～0.97，P＝0.03)以及R0切除率(RR＝1.72，95%CI为1.40～2.13，P<0.01)，组间术后并发症发生率和治疗期间死亡率差异均无统计学意义(RR＝1.02，95%CI为0.73～1.43，P＝0.90；RR＝1.19，95%CI为0.48～2.93，P＝0.71)。 结论 在可切除或交界可切除胰腺癌治疗中，新辅助放化疗+手术较直接手术可能会带来更多生存获益，且未增加术后不良反应发生率和治疗期间死亡率。新辅助放化疗+手术可作为可切除或交界可切除胰腺癌患者一种推荐治疗方式。

目的 分析放疗在难治性瘢痕疙瘩中的作用，评估患者对疗效的满意度，并与客观结果进行比较。 方法 2013—2018年间北京协和医院收治的144例难治性瘢痕疙瘩患者，290处瘢痕疙瘩，15～81岁(中位数28岁)。全部瘢痕疙瘩均在术后24h接受电子线照射。放疗采用5～7MeV电子线源皮距照射技术。照射剂量16～18　Gy分2次，1次/周。随访35～91个月(中位数48个月)。参考患者与观察者瘢痕疙瘩评估量表评估满意度。Cox模型多因素分析。 结果 290处瘢痕疙瘩中52处(17.9%)治疗后复发。复发距放疗结束时间3～42个月(中位数12个月)。主要不良反应为色素沉着、切口扩展。单因素分析提示局部切口颜色深于皮肤色、瘙痒、疼痛、年轻与复发相关，多因素分析提示局部切口颜色深于皮肤色及疼痛程度为瘢痕疙瘩复发的独立预后因素。复发、照射区色素沉着、切口扩展是患者不满意的主要原因。 结论 电子线治疗难治性瘢痕疙瘩可取得满意疗效，局部切口颜色深于皮肤色及疼痛程度为瘢痕疙瘩复发独立预后因素。患者主观评估并不总是符合患者的临床检查和复发状况。

目的 使用蒙特卡罗方法优化设计专用于乳腺癌术中放疗的鼓形施照器。 方法 设计过程：首先，依据贴近胸壁的乳腺癌术中放疗瘤床形状特征，确定施照器形状；其次，通过模拟计算电子束经过一系列不同厚度散射箔后的散射角和剂量率，确定散射箔厚度；最后，根据调制器位置几何结构特征，最后，建立调节层模型，参考调节层与施照器表面剂量之间的关系，确定调制器的内表面特征。使用EGSnrc/BEAMnrc和EGS4/DOSXYZ程序完成Mobetron加速器、调节层、施照器建模和剂量学分析。 结果 施照器有上下两部分、上部分为限光筒，直径3cm、筒壁厚0.5cm，材料为0.2cm厚水等效材料加0.3cm厚不锈钢；散射箔直径2.2cm、厚度0.13cm，材料为金属钨。施照器下部分是封闭的鼓形，直径4cm、厚度0.2cm，材料为水等效材料；调制器为山丘形，最厚处0.14cm，材料为不锈钢。当电子束能量12MeV时施照器外面的剂量分布呈鼓形，剂量率为90.44 cGy/min，治疗深度为1cm。 结论 设计的施照器符合设计要求，并能产生鼓形剂量分布。

目的 回顾性分析热塑头肩模单用或联合使用头颈肩真空垫在脑转移瘤大分割立体定向放疗(HFSRT)中的固定效果。 方法 纳入2017—2019年间54例非小细胞肺癌脑转移并行HFSRT患者，热塑头肩模固定24例(单模组)，热塑头肩模+真空垫固定30例(联合组)。治疗前后分别行在线图像配准，记录疗前分次间误差及疗后分次内误差，治疗过程中应用光学表面监测分次内误差，成组t检验分析两组各方向误差差异。 结果 全组患者分次间7.0%～15.4%的水平误差≥3mm，7.0%～12.6%旋转误差≥2°；单模组比联合组前后方向水平误差小[(1.035±1.180)mm∶(1.512±0.955)mm, P＝0.009]，矢状位旋转误差也小(0.665°±0.582°∶0.921°±0.682°，P＝0.021)。全组患者分次内误差为0%～0.7%的水平误差>1mm，无旋转误差≥1°；联合组比单模组左右和前后方向水平误差小[(0.047±0.212)mm∶(0.246±0.474)mm,P＝0.004)和(0.023±0.152)mm∶(0.140±0.350)mm，P＝0.020]，矢状位旋转误差也小(0.091°±0.090°∶0.181°±0.210°，P＝0.001)。光学表面监测数据印证了上述结果。 结论 热塑头肩模±头颈肩真空垫固定可达到脑转移瘤HFSRT的精度要求，但需配合在线图像配准及六维床体位校正，联合组的分次内固定效果更好。光学表面监测分次内运动有一定价值。

目的 验证Varian公司TrueBeam系列加速器机器性能检查(MPC)系统的可靠性、精确度与稳定性。 方法 装机完成后通过验收数据与第1次MPC运行的结果进行比较，验证MPC结果可靠性；通过人为引入误差的方法验证MPC结果在图像引导放疗应用中的精确度。收集2019—2020年间60组MPC部分结果求，比较各指标稳定性差异。 结果 MPC获得的设备误差参数均低于验收获得的误差参数，两者数据差异最大仅为2mm且占阈值比<20%。MPC对辐射和成像位置偏移的感应精度较高，r值均>90%；其中治疗床Vertical方向对位移精度感应较差，r值<73.7%。对于此次验证指标稳定性最好的为治疗床角度方向，标准差均≤0.01，其余各指标稳定性差异不大。 结论 MPC可以作为图像引导放疗常规质量保证的一种验证工具，对于辐射、成像等中心的验证精度优于机架、准直器和治疗床的机械精度。

目的 探索SD大鼠心脏15Gy分3次照射所致放射性心脏损伤模型的建立及其早期检测指标变化，并分析联合重组人血管内皮抑制素(Endostar)的影响。 方法 75只SD成年雄性大鼠随机分为空白对照组(C组)、Endostar组(E组)、25Gy照射组(MHD25组)、15Gy照射组(MHD15组)、15Gy照射联合Endostar组(MHD15+E组)，分别在干预后24、48h和15d取血测CK、CK-MB、LDH和CRP，在1、3、6个月行大鼠心脏超声心动图后每组随机处死5只大鼠取心肌组织行HE、Masson染色。双因素方差分析统计。 结果 与C组比较，6个月MHD15组出现心肌纤维化晚于MHD25组出现。各照射组在3个月后出现射血分数、缩短分数降低(P<0.05)，且程度相似(P>0.05)。心肌酶及炎症因子各组间相近(P>0.05)。 结论 大鼠心脏15Gy分3次照射早期可造成心脏功能损伤，如射血分数、缩短时间降低，晚期可导致心肌纤维化，并比高剂量照射延迟出现。照射基础上联合Endostar对大鼠的放射性心肌损伤无明显影响。

目的 筛选17-AAG-M诱导的人非小细胞肺癌(NSCLC) A549细胞在X线下差异表达miRNA并研究其对放射敏感性的影响。 方法 对17-AAG-M及4Gy处理的A549细胞完成芯片筛选，公共数据库观察兴趣miRNA在肿瘤中的表达，GO及KEGG分析目标miRNA并通过qPCR验证。MTT及克隆形成实验分别检测目标miRNA在X线作用下对A549细胞存活率及克隆增殖活力的影响，单击多靶模型拟合实验方程分析放射增敏性。 结果 筛选出20个差异表达miRNA，其中下调的hsa-miR-30a-3p在数据库中表现出与肺癌的密切相关性，涉及含细胞增殖在内的50个生物学过程，影响MAPK信号通路、肿瘤相关路径及细胞周期等。与17-AAG-M组相比，hsa-miR-30a-3p在17-AAG-M和X线共同作用下，相对表达量由2.42降至0.16。而hsa-miR-30a-3p抑制A549细胞存活率，并在X线作用下由78.52%下降至69.00%。上调其表达能抑制肿瘤细胞增殖，提高放射敏感性，放射增敏比为1.18。在17-AAG-M作用下上述表现更加明显。 结论 A549细胞中hsa-miR-30a-3p在17-AAG-M和X线的作用下差异表达，且上调其水平能抑制细胞生长及增殖，并提高放射敏感性，联合17-AAG-M后抑制效果更显著。

目的 明确经典Wnt通路在食管癌细胞放射抵抗中的作用，探讨经典Wnt通路介导食管癌细胞放射抵抗的机制，为临床上增强食管癌放射敏感性提供重要的分子靶点。 方法 应用克隆形成实验检测人食管癌细胞EC9706、ECA109、KYSE70、KYSE150的放射敏感性。通过蛋白质印迹和RT-PCR检测照射后经典Wnt通路的活化情况。通过添加经典Wnt通路激活剂(AZD2858)和抑制剂(XAV-939)综合评价经典Wnt通路对食管癌细胞放射敏感性的影响。通过细胞免疫荧光技术检测照射后细胞DNA双链断裂(DSB)的产生、修复和DNA双链断裂修复蛋白焦点的形成。 结果 4种食管癌细胞的放射敏感性由高到低分别为EC9706、ECA109、KYSE70、KYSE150细胞。KYSE150细胞照射后细胞核内β联蛋白增加，c-Myc基因转录上调(均P<0.05)；而EC9706细胞照射后细胞核内β联蛋白、c-Myc基因转录与照射前相近(均P>0.05)。EC9706细胞经AZD2858处理后放射抗性增加(P<0.05)，而KYSE150细胞经XAV-939处理后放射抗性降低(P<0.05)。AZD2858使EC9706细胞DNA双链断裂修复加快(P<0.05)，而XAV-939使KYSE150细胞DNA双链断裂修复减慢(P<0.05)；XAV-939通过抑制同源重组修复相关蛋白(BRCA1和RAD51)，而不是非同源末端连接修复相关蛋白(Ku80和XRCC4)降低DNA双链断裂修复能力。 结论 经典Wnt通路通过调控照射后DNA双链断裂的同源重组修复参与对食管癌细胞放射敏感性的调控，抑制经典Wnt通路可以克服食管癌细胞的放射抵抗，增强放射对食管癌细胞的杀伤作用。

目的 探讨低糖联合棕榈酸的代谢环境对人结直肠癌细胞SW480的抑制作用及其促进放射增敏的机制研究。 方法 在低糖、棕榈酸、低糖联合棕榈酸的处理下CCK-8筛选明显抑制SW480细胞增殖的处理条件。通过流式细胞术检测细胞活性氧(ROS)水平、线粒体膜电位及凋亡变化；免疫荧光γ-H2AX染色及克隆形成实验检测放射敏感性变化；蛋白印迹法检测蛋白质水平变化。 结果 与对照组相比，低糖联合120μmol/L棕榈酸处理显著抑制SW480细胞增殖(P<0.01)；CPT1a、PFKFB3、PKM表达增加，NDUFV1、NDUFV2、NDUFS1表达减少；ROS水平增加(P<0.01)；ATP水平降低(P<0.01)。射线处理后低糖联合120μmol/L棕榈酸处理组γ-H2AX焦点数量增多(P<0.05)；D0值降低(P<0.01)；ROS水平增加(P<0.001)；细胞凋亡增加(P<0.001)；γ-H2AX蛋白表达增加(P<0.01)。NAC预处理能够逆转ROS、凋亡和γ-H2AX蛋白表达的变化。 结论 低糖联合棕榈酸诱导SW480细胞代谢应激，抑制肿瘤增殖，在联合射线照射时通过诱导ROS产生和DNA损伤促进SW480细胞放射增敏。

目的 研究核酸内切酶RNaseH-1对使用端粒的替代延长(ALT)机制来延长端粒的骨肉瘤细胞放射敏感性影响及机制。 方法 通过慢病毒转染构建过表达RNaseH-1的ALT骨肉瘤细胞U2OS和端粒酶阳性骨肉瘤细胞143B。对转染后的细胞使用CCK8法检测细胞增殖能力，流式细胞仪检测细胞周期。克隆形成实验检测放射敏感性，免疫荧光实验检测细胞DNA损伤(γ-H2AX灶点)情况，蛋白印迹法实验检测相关蛋白表达水平。 结果 过表达RNaseH-1后U2OS细胞的增殖能力显著降低，且细胞周期阻滞于G1期(均P<0.05)。U2OS细胞中RNaseH-1的过表达使ATM和Chk2的磷酸化水平显著升高、同源重组相关蛋白RAD51和BRCA1的表达显著降低，并导致细胞中DNA损伤水平显著上升、细胞放射敏感性增强(均P<0.05)。而过表达RNaseH-1不对端粒酶阳性的143B细胞产生抑制效应(P>0.05)。 结论 过表达RNaseH-1抑制了端粒酶阴性骨肉瘤细胞并增强了放射敏感性，其机制可能是RNaseH-1在ALT细胞中抑制同源重组修复并激活ATM信号通路。

结外NK/T细胞淋巴瘤(ENKTCL)是异质性强、高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤。尽管大多数ENKTCL患者诊断时为早期，但由于分期的局限性，预后差异较大。放疗和化疗是早期ENKTCL患者的一线治疗方法，但放疗、化疗模式及治疗时序仍存在争议。随着临床分期及预后模型的不断更新，早期ENKTCL患者倾向于接受风险适应性分层治疗。本文回顾性分析近年来分期、预后模型以及治疗相关的最新研究结果，以期为临床决策的制定提供参考依据。

非小细胞肺癌(NSCLC)脑转移的患者预后较差，酪氨酸酶抑制剂(TKI)显著改善了表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变患者的预后。EGFR敏感突变与NSCLC的脑转移发生率相关并可能影响其放疗和药物治疗疗效，脑转移瘤的EGFR-TKI单药治疗和放疗均有效，二者联合是否较单一治疗改善EGFR基因突变的NSCLC脑转移患者的预后。回顾性研究提示先行放疗，尤其是立体定向放射外科联合治疗可能更具优势，但存在争议。因此，对EGFR基因突变NSCLC的脑转移放疗相关临床研究进展进行综述。

肿瘤的运动限制了放疗准确性的进一步提高。肿瘤位置的实时监测与追踪是提高肿瘤放疗精度的一种新兴技术。根据所使用的方法大致分为基于非辐射的系统和基于辐射的系统。前者有超声引导、磁共振引导、电磁追踪、光学影像引导、基于人工智能等技术，后者有千伏级、兆伏级X线成像系统和基于CT的引导系统等。本综述回顾了目前放疗中肿瘤实时监测与追踪技术的研究进展，包括各自优缺点以及目前在临床上的运用情况。

光学体表引导放疗技术采用三维体表成像原理实时获取体表图像，通过与参考图像比较，可完成治疗前位置验证、治疗中实时监控和门控治疗等功能。它是一种无创无辐射的技术，其临床应用主要包括颅内、头颈、胸腹部、乳腺、四肢以及儿童肿瘤的治疗，应用研究进展包括更少体表标记、更少束缚固定、更安全碰撞预测和更准确实时追踪方面。