2021年 · 第30卷第03期

立体定向放射治疗(SRT)又称立体定向消融放疗(SABR)，包括颅内立体定向放射外科和体部立体定向放疗(SBRT)。该技术具有分次剂量大、治疗次数少、等效生物剂量高、靶区外剂量跌落迅速等特点，可通过γ刀、Cyberknife、Tomotherapy、Vero 4D RT系统等相对特殊的设备实现，而基于直线加速器进行SBRT则更为普遍。SRT在计划设计和评估等相关物理问题与常规放疗不同，因此，有必要对其进行讨论，以指导临床应用和研究。

目的 通过对不同亚组患者在同期放化疗中的生存分析，寻找适宜同期放化疗的患者人群。 方法 基于中国医学科学院肿瘤医院2002—2012年间一项术前同期放化疗与术前单纯放疗的随机对照的Ⅲ期临床研究进行分析。222例患者接受中位剂量69.96　Gy放疗(27.56～76.00　Gy)，同期顺铂化疗中位剂量250　mg (100～570　mg)。接受调强放疗者98例。Kaplan-Meier法生存分析并log-rank单因素分析，Cox模型多因素预后分析。 结果 全组随访中位时间59个月(7～139个月)。同期放化疗组104例，单纯放疗组118例。两组局部复发率、区域失败率相近(均P>0.05)，同期放化疗有降低远处转移趋势(14.4%∶24.6%，P＝0.058)。单因素分析显示同期化疗对N早期患者增加了无局部复发生存(P＝0.009)，而对年龄≤55岁、女性患者有增加的趋势(P＝0.052、0.066)；对T4期、N3期、非调强放疗治疗、下咽癌患者增加了无远处转移生存(P＝0.048、0.005、0.001、0.004)，而对男性、高中分化鳞癌、非手术治疗有提高的趋势(P＝0.064、0.076、0.063)。多因素分析显示同期放化疗对年龄≤55岁、女性、高中分化鳞癌、N3期、非手术治疗以及非调强放疗患者提高了无进展生存和总生存(P＝0.017和0.039、0.041和0.039、0.006和0.022、0.001和0.017、0.007和0.033、0.030和0.024)；而对下咽癌患者同期放化疗可提高无进展生存(P＝0.022)。 结论 同期放化疗对年轻、女性、高中分化鳞癌、N3期、非手术治疗、非调强放疗患者可以积极给予同期放化疗治疗。

目的 初步研究体部立体定向放疗(SBRT)治疗头颈部肿瘤肺寡转移的疗效和安全性。 方法 回顾性分析2014—2019年间在浙江省肿瘤医院行SBRT治疗头颈部肿瘤肺寡转移患者24例，采用Kaplan-Meier法生存分析。 结果 24例患者中鼻咽来源12例，非鼻咽来源12例，共34个肺转移病灶行SBRT治疗。中位随访时间19.5个月，SBRT后出现新发病灶者13例，其中9例出现在SBRT治疗1年内。1年实际局控率为95%；中位无进展生存期15.2个月，1、2年无进展生存率分别为59%、46%；肺转移后2、3年总生存率分别为71%、51%。单因素分析显示原发灶位于鼻咽和原发灶治疗后无瘤间期>1年者有生存优势。全组SBRT后均未观察到>3级放射性损伤，轻度放射性损伤发生率为13%。 结论 SBRT治疗头颈部肿瘤肺寡转移初步显示安全有效，原发肿瘤来源于鼻咽者可能有更好的疗效。

目的 初步探讨侵犯胸壁的非小细胞肺癌(NSCLC)治疗失败模式及术后放疗价值。 方法 收集2010—2018年在中国医学科学院肿瘤医院行胸外科手术且病理诊断侵及胸壁的NSCLC T3期患者69例。采用倾向评分配比分析术后放疗组与无放疗组结果。Kaplan-Meier生存分析和Cox模型预后因素分析。 结果 全组中位总生存期为25个月，中位无进展生存期为8个月。全组首诊M0期36例(43%)，其中R0切除28例(78%)，首诊M1a期33例(48%)，均为胸膜转移无法R0切除。53例(77%)进展，26例(38%)局部复发，其中纵隔淋巴结复发占58%，胸壁瘤床复发占36%；远处转移50例(73%)，其中43%为胸膜转移。单因素分析示年龄、病理分期、原发灶侵犯范围、术后是否放疗、术后是否靶向治疗与总生存相关(均P<0.05)。术后放疗组总生存优于未放疗组，而无进展生存、无局部复发生存、无远处转移生存均相近(均P>0.05)。 结论 对于胸壁受侵的NSCLC，远处转移失败为主，局部失败以纵隔淋巴结、胸壁复发为主，术后放疗可能提高生存，术后综合治疗方式、获益程度还需前瞻性研究进一步证实。

目的 比较乳腺癌保乳术后仰卧位CT与MRI定位图像的靶区和剂量的差异，探讨MRI定位在保乳术后部分乳腺照射中的应用价值。 方法 29例早期乳腺癌患者保乳术后放疗前在仰卧位下行CT及MRI定位扫描，分别对CT与MRI图像上的瘤床进行术腔可视化评分(CVS)，勾画瘤床(TB)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)，并基于CT图像制定部分乳腺照射计划。比较CT与MRI图像上TB的CVS、靶区差异与一致性，探讨40　Gy处方剂量等剂量线覆盖PTV比例差异。 结果 CT、MRI图像上TB的CVS分别为2.97±1.40、3.10±1.40(P＝0.408)。MRI图像上勾画的TB、CTV、PTV较CT均明显增加，分别为(24.48±16.60) cm3∶(38.00±19.77) cm3、(126.76±56.81) cm3∶(168.42±70.54) cm3、(216.63±81.99) cm3∶(279.24±101.55) cm3(均P<0.001)，但CTV、PTV增加的比例较TB明显减小(均P<0.001)。CT与MRI图像勾画的TB、CTV、PTV一致性指数分别为0.43±0.13、0.66±0.11、0.70±0.09(P<0.001)。放疗计划40　Gy等剂量线覆盖PTV-CT与PTV-MRI比例中位数分别为95.6%(95.0%～97.5%)与81.9%(62.3%～92.4%)(P<0.001)。 结论 CT与MRI对于TB术腔的可视化相近，但MRI图像勾画的TB、CTV、PTV范围明显增加，基于CT图像制定的放疗计划对于PTV-MRI剂量覆盖不充分。作为CT定位的补充，保乳术后MRI定位的应用可能可以提高TB勾画的准确性。

目的 分析IPSA联合宫颈中心加量方式在局部晚期宫颈癌腔内联合组织间插植(IC/IS)治疗中剂量学方面优势。 方法 选取宫颈癌(ⅡB期)经调强放疗45　Gy分25次后局部病灶≥5　cm患者46例，行宫腔管及插植针植入，在CT图像上勾画高危临床靶体积(HR-CTV)、直肠、膀胱、乙状结肠及宫颈加量区宫颈中心(HR-宫颈)，采用IPSA优化。根据宫颈中心是否加量，分成IC/IS＋宫颈中心(HR-宫颈)组(A组)和IC/IS组(B组)，比较A、B组间剂量学差异。 结果 A组宫腔管驻留时间较B组明显提高(P<0.001)；宫颈中心的V150%和V200%由原来B组63.94%和30.80%分别提高到91.54%和64.06%；A组D90%及D100%低于B组(P<0.05)；危及器官受量相近(P>0.05)。 结论 IPSA联合宫颈中心加量方式可满足高危临床靶体积D90%受量及危及器官限量，并可提高宫颈中心区剂量。

目的 探讨微波原位消融术治疗单节段胸、腰、骶椎体转移瘤的临床疗效。 方法 对28例单节段胸、腰、骶椎体转移瘤患者制订微波原位消融治疗的术前计划，在G型臂引导全麻下行后路椎板减压、游离脊髓和神经根加以降温保护的前提下，使用微波天线对病变椎体、椎弓进行微波消融处理，刮除病变组织后使用骨水泥重建骨质缺损区。术后随访1年，复查正侧位X线片、MRI等影像学检查，对疼痛、术后神经功能进行临床评估。 结果 28例胸、腰、骶椎转移瘤患者均成功实施微波消融术，平均消融时间为8 　min，平均植入骨水泥量为平均10.5　ml。术前和术后3个月患者数字疼痛分级法疼痛评分分别为(7.86±1.58)分和(3.07±1.89)分(P<0.05)。22例患者神经功能较术前改善，5例患者神经功能较术前无明显变化，1例患者患侧肢体神经功能缓解，健侧肢体症状略加重。 结论 微波原位消融术治疗单节段胸、腰、骶椎体转移瘤具有术野清晰、创伤小、出血少、安全界限可靠等特点，能有效缓解患者疼痛、限制肿瘤生长、提高患者生存质量，是一种有推广前景的治疗胸、腰、骶椎转移瘤的新术式。

目的 评价视觉反馈呼吸训练模块在左侧乳腺癌深吸气屏气放射治疗中的应用。 方法 30例左侧乳腺癌保乳术后拟行全乳放疗患者经宣教培训后全部符合深吸气屏气要求，使用主动呼吸控制设备控制屏气状态行CT定位。将其随机分为使用(A组)和未使用(B组)视觉反馈呼吸训练方法两组各15例。A组使用光学体表监测系统的视觉反馈呼吸训练模块实现，B组使用音频互动方法指导患者屏气。通过分析光学体表实时治疗数据，比较两组患者不同治疗分次间呼吸的可重复性以及一个分次内多次屏气的稳定性，两组患者完成治疗所需屏气次数以及治疗时间。使用GraphPad Prism 6.0软件进行数据处理和作图，使用SPSS 21.0软件进行均值分析和正态性检验。 结果 视觉反馈呼吸训练方法使患者的可重复性从1.5　mm降至0.7 mm (P<0.05)，稳定性从1.1 mm降至0.8 mm (P<0.05)，治疗所需屏气次数平均从4.6次降至2.4次(P<0.05)，平均出束时间和总治疗时间分别从336　s和847　s降至235　s和602　s (P<0.05)。 结论 基于视觉反馈的呼吸训练模块可以提高左侧乳腺癌深吸气屏气放疗的可重复性和稳定性，有效减少憋气次数和治疗时间。

目的 基于核密度估计方法预测妇科肿瘤患者骶尾骨和盆骨骨髓剂量。 方法 选取中国医科大学附属盛京医院治疗的15例妇科肿瘤限制骶尾骨和盆骨骨髓剂量的放疗计划作为机器学习的训练数据，另选取10例该类计划作为模型的验证数据，计算器官内各剂量点与计划靶区边缘的最小有向距离。应用核密度估计方法训练模型，并用均方根差来评估模型预测的准确性。使用该模型预测实际计划的骶尾骨和盆骨骨髓剂量，对预测的剂量体积直方图(DVH)和实际结果进行线性拟合，使用拟合优度R2来评估模型预测效果。 结果 在计划要求的DVH参数上，模型预测与验证计划较为接近：盆骨V40Gy差为2.0%，平均剂量差为1.6　Gy，骶尾骨V10Gy差为-0.4%。在非计划要求的DVH参数上，模型预测值除盆骨V10Gy外，其余参数值均明显偏高。在实际病例应用中，模型预测的DVH与最终计划的差异很小，骶尾骨和盆骨骨髓的R2分别为0.988和0.995。 结论 使用基于核密度估计方法的模型可以较准确预测骶尾骨和盆骨骨髓剂量，通过模型预测剂量也可以作为一种保障计划质量的方法，提高计划的一致性和质量。

目的 探讨失效模式与效应分析(FMEA)在低能X线术中放疗(IORT)中的应用，分析其在IORT中的潜在风险，初步探讨FMEA优化IORT管理、减少潜在风险发生的可行性。 方法 由IORT团队(1名放疗科医生、1名放疗科物理师、2名外科医生、2名护士)成立FMEA工作小组，应用FMEA方法开展系统风险评估。确立流程模块，对每项模块分析潜在失效模式和原因，对失效模式进行严重程度(SR)、发生频度(OR)和失效检验难度(DR)的评分，计算风险优先指数(RPN＝SR×OR×DR)。前瞻性地分析并理解放疗过程中的各个环节可能的错误及潜在临床影响，对每项失效模式均进行原因分析和现行措施分析，提出预防措施并采取相应的风险管理措施。 结果 IORT流程分为8个模块，14项失效模式。OR值最高为靶区确认不满意(7分)，SR值最高为设备故障无法出束(10分)，DR值最高为剂量计算后按键输入错误(7分)，RPN值最高为靶区确认不满意(210分)和危及器官未有效保护(180分)。按照优先级对薄弱环节进行修正，优化工作流程和制定出更有效地管理方法。 结论 FMEA是一种有效的IORT管理方法，有助于减少潜在风险发生。

目的 基于4D剂量分布，探究呼吸运动对三维适形放疗(3DCRT)和滑窗调强放疗(SW-IMRT)的计划剂量分布的影响，评估在4D剂量模式下呼吸运动引起剂量误差的大小。 方法 使用动态胸部模体(CIRS-008A)，设定振幅分别为5、10 mm的cos4(x)和sin (x)波形的运动曲线。分别进行4DCT扫描，将最大密度投影(MIP)、平均密度投影(AIP)和10个相位图像发送到计划系统，用于设计3DCRT和滑窗IMRT计划及剂量计算。将AIP计划复制到10个时相，把所有相位的剂量配准并叠加到参考相位，创建得到4D累积剂量分布。利用免冲洗胶片(EBT2)、光释光检测器(OSLD)对计划的平面剂量、点绝对剂量进行分析。 结果 3DCRT和滑窗IMRT的预期4D累积剂量与EBT2测量剂量在3%/3　mm误差标准下，对于不同呼吸模式的平均γ通过率分别为(98.8±0.78)%和(96.4±1.89)%，两者4D累积剂量分布与OSLD点绝对剂量在靶区内外区域显示出良好的一致性。 结论 基于4DCT定位、4D累积剂量分布评估呼吸运动对放疗计划的影响是有必要的。在不同的呼吸模式下，3DCRT和滑窗IMRT计划实际测得的剂量和预期4D累积剂量显示结果相似。

目的 研究利用井型电离室，以剂量学的方式，对后装治疗机源驻留位置和驻留时间精度进行验证，为后装治疗机的质控提供一种新方法。 方法 基于井型电离室的硬件结构，分析井型电离室测量的原理，通过模拟测试和数据拟合分析其检测精度，并进行稳定性测试。通过与传统方法比较，总结优缺点。 结果 源到位精度检测准确度较高，可以精确到0.07　mm，驻留时间检测可以精确到0.09　s。稳定性测试实验中测量值相对标准偏差<3%。 结论 井型电离室方法可用于后装治疗机源驻留位置和驻留时间的快速相对验证，是一种精度较高、操作简便的方法。

目的 探讨HIF-1α、CYPJ在舌鳞癌细胞(TSCC)中的作用及意义，并进一步研究热疗对HIF-1α、CYPJ的调控作用。 方法 收集TSCC患者癌组织及癌旁正常组织标本80例，采用免疫组化、蛋白印迹、荧光定量PCR检测各标本中HIF-1α、CYPJ的表达及其与临床病理特征之间的关系。采用qPCR、蛋白印迹检测Cal-27细胞在常氧及乏氧状态下以及用42℃热疗、化疗及热化疗处理时HIF-1α、CYPJ的表达情况。细胞划痕检测细胞迁移，流式细胞术检测细胞凋亡。 结果 HIF-1α、CYPJ蛋白在TSCC患者肿瘤组织中的表达水平高于相应的癌旁组织；且二者表达升高与TSCC患者肿瘤大小、TNM分期、分化程度、淋巴结转移等相关(均P<0.05)，与性别、年龄无关(均P>0.05)。Cal-27细胞中HIF-1α、CYPJ表达水平在乏氧微环境中升高(均P<0.05)，且单独热疗也促进其表达(均P<0.05)。相比于单独热疗及化疗，热化疗联合使用在明显抑制二者的表达的同时抑制细胞迁移并促进细胞凋亡(均P<0.05)。 结论 HIF-1α、CYPJ是TSCC肿瘤发生和预后的一个潜在生物标志物，且热疗后肿瘤复发可能源于热疗触发了HIF-1α表达，其通过激活下游靶基因促使适应热处理的肿瘤细胞生长存活，而热疗联合化疗可能是治疗TSCC一种比较有前景的治疗方案。

目的 探讨miR-424-5p对宫颈癌放射敏感性的影响及作用机制。 方法 RT-qPCR检测miR-424-5p在宫颈癌组织和Hela细胞中表达；流式细胞术检测Hela细胞凋亡率；CCK-8检测Hela细胞增殖活性；蛋白印迹法检测Hela细胞中蛋白表达水平。 结果 相较于正常组织和细胞，宫颈癌组织和Hela细胞中miR-424-5p表达量降低(1.03∶0.88，P<0.01；1.00∶0.75，P<0.001)。过表达miR-424-5p会抑制经放射处理后Hela细胞增殖活性(P<0.01)，同时增加放射处理后Hela细胞凋亡率(24.82%∶49.94%，P<0.001)。过表达miR-424-5p会抑制HMGA1表达(1.01∶0.63，P<0.01)，miR-424-5p会直接作用HMGA1进而影响宫颈癌放射敏感性。 结论 miR-424-5p通过直接靶向HMGA1提高宫颈癌放射敏感性。

UDRS联锁是瓦里安高能直线加速器的常见剂量联锁，由于系统的复杂性，该故障的出现几乎一直困扰很多工程师，需要找出解决的方法。本文详细分析了瓦里安CLinac-Ⅸ型直线加速器电路构成和UDRS联锁发生的原理，总结出UDRS联锁故障的检修方法。通过对少见故障处理方法的分享，为解决类似机型出现UDRS故障时提供方法参考。

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，其主要的治疗方式是手术和放疗。宫颈癌治疗后复发率高，复发后预后较差。复发宫颈癌可分为盆腔中央型、盆腔外周型和盆腔外复发，其治疗方案取决于患者初始治疗方式和复发位置。无放疗史的患者如有手术指征，可首选手术，也可联合放化疗±近距离治疗。放疗后盆腔中央复发的患者可选择盆腔廓清术±术中放疗，但其适应证具有高选择性，术后并发症发生率高，患者生存质量低。放疗后盆腔外周复发的患者可行再程外放疗和/或化疗。然而再程放疗的严重不良反应发生率高于初次放疗，立体定向体部放疗适应证较严格，对治疗者技术水平的要求也较高。近年来放疗技术更加精准，影像引导的近距离治疗如高剂量率组织间近距离治疗和放射性粒子植入获得了较好的疗效和安全性，为复发宫颈癌提供了新的治疗选择。本文就近年近距离治疗复发性宫颈癌的研究进展进行了梳理和总结。

放射性脑损伤是头颈部肿瘤放疗后产生的神经系统损伤，其发病机制尚不清楚。目前的假说中提示免疫细胞在其中发挥重要作用，中枢神经系统中小胶质细胞过度激活及外周免疫细胞迁移入脑协同促进放射性脑损伤的发生发展。本文就放射性脑损伤中所涉及免疫相关机制方面做一综述。

放射性肺炎(RP)作为胸部放疗最常见的不良反应，通常发生在放疗开始后3个月内。RP不仅直接导致患者肺功能和生活质量的下降，而且限制了处方剂量的给定和放疗计划的实施，影响放疗疗效，严重时甚至导致患者死亡。目前有大量研究致力于探索预测RP的因素，本综述就其中与临床相关的预测因素进行分类阐述，包括剂量学参数、外周血细胞及细胞因子及肺功能参数等，旨在提供有价值的预测指标，以便临床应用，减少RP的发生。

急性放射性皮炎是鼻咽癌放疗患者最常见的不良反应之一，主要表现为红斑、脱屑和溃疡等，严重影响患者的生活质量，目前无公认的标准防治方法。本文主要就鼻咽癌急性放射性皮炎的防治方法进行文献回顾，并提出问题及展望，为临床和科研提供一定参考。

常规放疗计划设计是一个耗时耗力的过程，需要在计划优化中不断调整参数来寻找最优计划。此外，计划设计者之间的经验差异、投入计划设计的时间以及医疗机构的执行标准都会影响计划质量，从而影响临床治疗效果以及患者预后。近年来自动计划发展迅速，自动计划能够在保证计划质量前提下提升计划设计效率。当前已有一些方法致力于放疗计划设计的自动化，如Eclipse和Pinnacle商用治疗计划系统中的Rapid Plan和Auto-Planning功能，也有研究将人工智能技术应用于剂量预测以实现自动计划。本文对现有的放疗自动计划研究做一综述，介绍各类自动计划方法的实现原理、临床效果以及存在的问题。