2006年 · 第15卷第05期

[编者按 1986年11月中华医学会放射肿瘤学分会成立,到今年11月整20年了.在近20年时间里,中国大陆的肿瘤放射治疗学在前辈们的引导和推动下得到了突飞猛进的发展,这与老一辈放射学家早期在中国大陆就建立了放射治疗学科是分不开的.而每一位放射治疗工作者也应了解中国大陆放射治疗学的建立和发展过程,借此20周年之际,分两期刊载"放射治疗学在中国大陆早期的建立和发展"一文,以飨读者]

[编者按 这是刘泰福教授在"全国肿瘤放化疗综合治疗进展研讨会暨已故吴桓兴教授归国从医六十周年纪念会"上的特邀发言,会后大家普遍反映很好,并建议全文刊登在本刊上.为此特刊载在本期专论栏目,以满足大家的需要.]

目的 分析鼻咽癌颅神经受累情况及其与预后的关系,并进一步探讨鼻咽癌颅神经受累对临床治疗的意义.方法 回顾性分析935例首程治疗的鼻咽癌患者,以初次就诊时的症状和临床查体有无颅神经受累将患者分为颅神经受累组和未受累组.分析颅神经受累对预后的影响.结果 全组颅神经受累率为20.0%,以第5对颅神经受累最常见.颅神经受累组与未受累组5年局部复发率分别为20.1%和16.8%(P=0.465).在颅神经受累患者中,颅底照射剂量＜70、70～79、≥80Gy组5年局部复发率分别为38.1%、24.5%和16.0%(P=0.082).颅神经受累组与未受累组5年远处转移率分别为31.6%和19.5%(P=0.020),5年总生存率分别为62.2%和78.1%(P=0.000),无瘤生存率分别为43.2%和62.4%(P=0.000).多因素分析显示颅神经受累是影响总生存率和无瘤生存率的独立预后因素,其相对危险度分别为1.62(95%CI=1.11～2.53,P=0.001)和1.40(95%CI=1.05～1.88,P=0.020).结论 鼻咽癌颅神经受累者5年远处转移率显著增加,并导致5年总生存率和无瘤生存率显著降低.适当提高局部剂量有望提高局部控制率.放化结合的综合治疗可能对这部分患者有应用价值。

目的 分析单纯根治性调强放疗初治鼻咽癌的临床疗效.方法 122例患者中,Ⅰ期11例,Ⅱ期34例,Ⅲ期62例,Ⅳa期15例.调强放疗计划与实施由PEACOCK系统完成.鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)处方剂量68Gy分30次;颈部转移淋巴结(GTVnd)60～66Gy分30次;临床靶体积1(CTV1)60Gy分30次;临床靶体积2(CTV2)54Gy分30次.采用Kaplan-Meier法进行生存分析和局部或区域控制率计算,Logrank检验组间差异.结果 中位随访时间20个月(6～46个月).全组1、2、3年总生存率分别为95.2%、91.4%、85.1%,无远处转移生存率分别为91.9%、88.6%和85.6%,局部和区域控制率分别为96.5%、93.2%、93.2%.T晚期(T3+T4期)与T早期(T1+T2期)的局部控制率比较差异无统计学意义(x2=2.09,P=0.148).颈淋巴结阳性与阴性的区域控制率比较差异无统计学意义(x2=2.80,P=0.094),但其无远处转移生存率比较差异有统计学意义(x2=8.48,P=0.004).在治疗失败的17例中,局部和区域失败各占17.6%,远处转移占70.6%.结论 单纯根治性调强适形放疗提高了初治特别是T晚期和颈淋巴结阳性鼻咽癌患者的局部和区域控制.治疗失败最主要的原因是远处转移,其发生率与颈淋巴结转移密切相关。

目的 探讨鼻咽癌淋巴结转移的影像学规律.方法 搜集初治鼻咽鳞癌315例,全部行常规鼻咽部MRI平扫及增强检查,采用2003年RTOG推荐的头颈部肿瘤淋巴结转移的分区标准.结果 315例中254例淋巴结转移,跳跃性淋巴结转移4例.254例转移淋巴结中,81例仅左侧转移,72例仅右侧转移,101例为双侧转移;73例仅咽后淋巴结转移,21例仅有颈淋巴结转移,160例为咽后及颈淋巴结均有转移.原发肿瘤单纯累及顶后壁的89例中,78%累及咽后淋巴结;单纯累及侧壁的43例中,49%累及咽后淋巴结(x2=11.00,P＜0.01).原发肿瘤T1、T2、T3、T4期的淋巴结转移率分别为73.5%、91.2%、71.9%、73.5%(x2=1.81,P＞0.05).局部早期(T1～T2期)和局部晚期(T3～T4期)病变淋巴结转移分布间差异无统计学意义.结论 鼻咽癌淋巴结转移率高,以咽后淋巴结最多见,跳跃性转移率低.不同T分期淋巴结转移率无差别,鼻咽癌淋巴结转移的分布与T分期无关。

目的 采用立体定向放疗与常规放疗结合治疗胶质瘤,分析其疗效并探讨其影响预后的因素.方法 对143例脑胶质瘤患者采用立体定向放疗与常规放疗相结合方法.立体定向放疗针对GTV追加剂量,5～7 Gy/次,共5～7次.常规放疗主要针对亚临床病变,一般剂量为50Gy.寿命表法统计生存率.结果 全组患者治疗3～6个月后KPS评分为81±9,与术前的71±9比较有明显改善(t=5.98,P＜0.01).CR 39例(27.3%),PR 70例(49.0%),NC 25例(17.5%),PD 9例(6.3%),有效率为76%.1、3、5年生存率分别为56.6%、36.0%和21.7%.预后因素分析结果显示低分级胶质瘤的患者预后好,而年龄、肿瘤部位、治疗剂量等因素与预后无关.结论 立体定向放疗加常规放疗治疗胶质瘤既发挥了放射物理剂量分布的优点,又符合放射生物学原则,较以往治疗提高了患者的生存机会。

目的 比较和分析食管癌术后预防性放疗中照射野范围大小对生存率的影响.方法 对102例食管癌根治术后放疗50～60Gy病例进行分析,大野组(43例)照射范围为双锁骨上区、全纵隔、吻合口及胃左区;小野组(59例)照射范围根据病变部位不同而不同:胸上段食管癌为食管瘤床、双侧锁骨上区、上中纵隔,胸中段食管癌患者为食管瘤床上下各扩大5 cm及纵隔淋巴结引流区(不包括胃左区),胸下段食管癌包括瘤床、隆突下淋巴结区及胃左淋巴结区.结果 全部病例1、3、5年生存率分别为76%、51%、43%,中位生存期为30个月.大野组1、3、5年生存率分别为77%、52%、41%,小野组的分别为76%、49%、45%(P=0.884).多因素分析显示,N分期、淋巴结转移数目及病变长度是影响预后的独立因素.结论 食管癌根治术后预防照射时,适当缩小照射野不会降低生存率。

目的 比较常规分割、后程加速超分割及全程加速超分割放疗胸中下段食管中分化鳞癌的疗效与副反应.方法 将90例患者随机分成3个组:(1)常规分割(CF)组,2.0 Gy/次,1次/d,5d/周,总量70Gy;(2)后程加速超分割(LCAF)组,先常规分割放疗40 Gy,后1.5 Gy/次,2次/d,间隔＞6 h,5d/周,加量至70Gy;(3)全程加速超分割(WCAHF)组,1.5 Gy/次,2次/d,间隔＞6 h,5d/周,总量至72Gy.结果 CF和LCAF及WCAHF组1、2、3年局部控制率分别为47%、17%、0%和60%、20%、20%及60%、40%、33%,WCAHF组局部控制率明显高于CF、LCAF组(P＜0.01).CF和LCAF及WCAHF组1、2、3年生存率分别为47%、20%、10%和63%、43%、17%及63%、50%、33%.WCAHF、LCAF组的2、3年生存率明显高于CF组(P＜0.01).急性副反应WCAHF、LCAF组较CF组严重,WCAHF和LCAF组急性放射性食管炎2～3级明显高于CF组,但晚期放射性食管炎3个组无差异.WCAHF组1～2级急性放射性肺炎高于LCAF、CF组,且WCAHF组1例因放射性肺炎而导致死亡.结论 WCAHF组能提高食管癌的局部控制率和2、3年生存率,但副反应稍有增加。

目的 评价18F-脱氧葡萄糖(FDG)PET-CT诊断食管癌病变长度的临床价值,并和其他检测方法比较.方法 选择食管癌患者32例,其中胸上段食管癌1例,胸中段22例,胸下段9例.术前分别行食管镜、食管钡餐、CT和FDG PET-CT检查,并检测食管癌原发灶病变位置和长度.1周内行食管癌手术,手术大体标本与检查结果比较.结果 食管钡餐、CT、FDG PET-CT分段与大体标本全部符合,而食管镜检查有2例分段与大体标本不符合.食管镜、食管钡餐、CT、PET-CT所示食管癌病变长度与大体标本的相关系数分别是0.741、0.746、0.870、0.876(P值均为0.000);所示食管癌原发灶长度分别为(3.8±1.4)、(4.1±1.5)、(4.4±1.6)、(5.3±1.9)和(4.7±1.7)cm,4种检查结果与大体标本差异均有统计学意义(P=0.000、0.007、0.025、0.001),病变长度从小到大依次为食管镜、食管钡餐、CT、大体标本、PET-CT.但考虑到标本离体后有一定程度的回缩,实际病变长度与PET-CT最接近.结论 PET-CT较准确的显示食管癌病变实际长度,有一定临床价值.对手术病例,PET-CT可用于指导术者选择食管癌切除的剖胸径路及食管切除长度;对放疗病例,PET-CT有助于指导放疗靶区的精确确定。

目的 分析T1～T2期伴有腋窝淋巴结1～3个转移的乳腺癌患者接受术后淋巴引流区放疗后的淋巴结复发率和胸壁复发率,并分析腋窝淋巴结转移率与复发率的相互关系.方法 320例的中位年龄44岁(26～72岁),根治术或改良根治术清扫腋窝淋巴结中位数8个(1～24个),淋巴结转移率中位值为25%(5%～100%).术后行同侧内乳和锁骨上淋巴引流区放疗,中位剂量50Gy分25次.结果 中位随访期93个月(7～205个月).5年总生存率为89.7%,无瘤生存率为83.4%.总5年淋巴结复发率和胸壁复发率分别为7.9%、5.7%.淋巴结转移率＜30%和30%的5年淋巴结复发率分别为4.4%、14.2%(x2=9.49,P=0.002).淋巴结转移率＜30%和30%的5年胸壁复发率分别为3.5%、9.6%(x2=5.61,P=0.018).淋巴结转移率≥30%伴T2期的5年淋巴结复发率和胸壁复发率分别为15.8%和12.2%.淋巴结转移率30%伴年龄≤35岁的5年淋巴结复发率和胸壁复发率分别为40.0%和20.0%.多因素分析显示年龄和淋巴结转移率是总复发率的独立预后因素.胸壁复发率独立危险因素为淋巴结转移率.结论 T1～T2期乳腺癌伴有腋窝淋巴结1～3个转移者中,淋巴结转移率≥30%伴T2期或年龄≤35岁者胸壁复发率较高,需考虑术后淋巴引流区域和胸壁放疗。

目的 测量并确定胃左淋巴结的区域范围.方法 对124例食管癌或贲门癌患者手术时在胃左动脉根部放置银夹.模拟机下采取放疗体位于0°及90°机架摄片,测量胃左淋巴结的上下界、正位左右界、侧位前后界.应用SAS 8.02软件计算分析其分布,并且寻找包及不同百分频率患者的胃左区域的最小面积各边界的数据.结果 通过Shapiro-Wilk、Kolmogorov-Smirnov、Cramer-vonMises、Anderson-Darling四种方法检验,总体在各边界有正态分布的可能性,男女在胃左淋巴结的分布趋势上是一致的,尽管具体数据有所差别.皮尔逊分析显示胃左淋巴结的边界与身高、体重、椎体的宽高无相关性.通过计算获得了相应的包及100%、95%、90%、85%的患者的胃左区域的各边界的数据.结论 要完全证实胃左区域的正态分布尚需扩大病例数.目前条件下,胃左淋巴结的定位可参考结果中的数据。

目的 探讨放射性125I粒子组织间种植治疗转移及复发性骨肿瘤的技术方法和疗效.方法 对14例转移及复发性骨肿瘤患者行肿瘤内125I粒子植入治疗,粒子植入数目为3～145颗,粒子活度为18.5～29.6 MBq(0.5～0.8 mCi),肿瘤匹配周边剂量为115～145 Gy.术后行质量验证并观察患者临床指标改善情况.结果 随访7～29个月(平均12.4个月).125I粒子治疗90%肿瘤靶体积接受的最小剂量(D90)中位值为108.12Gy(27～166 Gy),10例脊柱或椎旁肿瘤患者脊髓的中位D90为31.9 Gy(6.2～74.0Gy).粒子植入前伴有疼痛的12例患者,术后疼痛完全缓解率达82%,止痛有效率为92%.10例脊柱或椎旁肿瘤患者中,70%的患者疗后行走能力改善或恢复正常.1年局部控制率为82%,1年生存率为53%,围手术期无3级以上严重并发症发生.结论 放射性125I粒子植入安全、高效,是治疗转移及复发性骨肿瘤的一种有前途的新方法。

放疗是宫颈癌的有效治疗手段之一,但放疗并发症,尤其是消化道和泌尿系统并发症持续时间长,治疗困难,致使患者生活质量降低.调强放疗(intensity modulation radiationtherapy,IMRT)技术在宫颈癌治疗上的应用,改善了靶区和正常组织的受照剂量关系,降低了毒副作用,使宫颈癌的放疗进入一个崭新的历史时期。

理论上说,提高肿瘤剂量可能提高局部肿瘤控制率,进而提高肿瘤患者生存期.提高剂量的基础是降低计划靶体积(PTV)之外的受照范围,即降低正常组织与危及器官(organ at risk,OAR)受照剂量,进而提高肿瘤剂量;这使肿瘤控制率(TCP)获得相应提升,同时可降低治疗并发症的程度和几率.在过去的几十年中,单独或合并使用放疗、手术和化疗,很大程度提高了肿瘤的局部控制率;但是仍然存在的重要的问题是原发灶未控或复发和晚期正常组织副反应,而这些副反应还降低了进一步化疗和手术的耐受性.质子射束有比传统外放疗射线更优越的物理剂量分布,所以质子治疗是解决上述问题的一种选择.质子博拉格峰后正常组织的吸收剂量大大降低了,在提高肿瘤剂量的同时,降低正常组织的照射剂量,因此可以更好的配合使用化疗.质子治疗可降低骨髓、耳蜗、心脏、肾脏等OARs的吸收剂量,故联合使用化疗可降低顺铂造成的听力受损或肾功衰竭的危险,可降低联合或续贯使用阿霉素化疗方案造成的严重心肌病变的危险.质子治疗与手术配合,同样可以降低正常组织因手术造成的并发症。

随着计算机技术和医学影像技术进步,肿瘤放疗技术从二维常规放疗进入了三维适形放疗(3DCRT)时代.3DCRT是一种治疗技术,使得高剂量区剂量分布形状在三维方向上与病变(靶区)形状一致.相对于传统放疗其准确性明显提高,可使肿瘤组织得到更高剂量,同时能够更好地保护周围正常组织,提高了治疗比.在临床应用越来越广泛,特别是非小细胞肺癌中替代常规放疗已成为趋势.3DCRT是一种高精度放疗,其实施过程需要有严格的流程和规范.笔者现将3DCRT在肺癌放疗实施流程及每一步骤基本要求进行讨论。

1988年安装使用的医用电子直线加速器瓦里安CL-1800至今已运行十余年,该机有高低2档X线与5挡电子线,功能齐全,性能稳定,质量可靠,耐用方便.一直担当放疗科中常规放疗的主力设备,迄今为止高压小时为6 955 h,低压小时为31 543 h.今年更换了速调管、RF Driver、闸流管等主要部件,机器的束流指标恢复正常.但由于运行时间已久,很多频繁运动的元器件易出故障,且故障现象多表现为短路、启动不了机器,给维修工作增加了难度.因此,要求医院工程师熟悉机器,包括图纸和元器件特点,同时要基本功过硬、维修经验丰富、思路清晰,以减少停机率.下面介绍近期出现的2例短路故障。

脉冲调制器是向微波源提供脉冲功率的电源,其任务是输出一系列振荡器所需的具有足够大功率的、一定重复频率和一定宽度、波形合适的脉冲电压.调制器的负载是磁控管和电子枪.只有调制器的内阻与负载阻抗匹配时才能工作在最佳状态.一般采用脉冲变压器解决匹配问题.由于磁控管在调制器输出脉冲的平顶部分相当于几百欧姆(静态阻抗),所以一般只考虑磁控管与调制器的相互影响.下面以BJ-6B加速器为例,分析调制器应用中出现的问题并给出相应的解决方案。

在加速器长期使用中发现,手控盒控制电路出现如下缺陷:(1)B点的零点漂移,使机架发生误动作;(2)电位器,碳膜磨损引起接触不良;(3)扭簧疲劳后使旋钮不能正常复位.为此探讨用2个面膜按钮开关代替原电位器的控制效果。

随着抗肿瘤药物健择的问世和放疗技术的发展,局部晚期胰腺癌的治疗得到更广泛研究.笔者1998年3月至2004年6月采用健择为主联合化疗方案或健择联合三维适形放疗治疗42例局部晚期胰腺癌,现回顾性分析如下。

近年随计算机技术、放射生物学的发展,三维适形及调强放疗,立体定向外科手术开始应用于肝癌的治疗,为不能切除的患者提供了较好治疗效果,甚至获得二次根治切除的机会[1].然而,肿瘤随呼吸运动是影响精确放疗的主要问题.主动呼吸控制系统(ABC)是在放疗时将呼吸临时暂停在呼吸周期的某一阶段,有效减少放疗过程中靶区运动.笔者旨在初步探索ABC应用于肝癌三维适形放疗临床可行性,分析主动呼吸控制和自由呼吸状态下横膈和肝内靶区的动度。

多年来食管癌放疗效果一直不理想,5年生存率在10%左右[1].食管钡餐定位虽然直观和简便,却不能很好显示食管管腔以外的肿瘤情况,而且解剖上食管呈反"S"走行,因此常规布野有一定盲目性,易漏掉靶区.而三维适形放疗(3DCRT)使靶区定位和照射准确,可提高疗效.其有效性已在鼻咽癌、前列腺癌、肝癌、肺癌等中证实[2].2001年8月至2003年8月笔者用3DCRT常规分割治疗不宜或拒绝手术的食管癌56例,现报道结果如下。

一般认为肿瘤细胞DNA损伤修复能力与放射敏感性密切相关.DNA损伤修复过程中许多基因扮演着重要角色,这些基因的单核苷酸多态性(SNP)可改变蛋白质功能,并改变DNA修复能力,从而为通过检测这些基因SNP来预测机体细胞的放射敏感性指明了方向.笔者采用TaqMan-MGB探针技术和等位基因特异适时荧光PCR技术研究XRCC3第241密码子C/T SNP与肺癌放疗疗效的相关性。

由中华医学会上海分会放射肿瘤学专业委员会和复旦大学附属肿瘤医院主办,由江西省医学会放射肿瘤学专业委员会和江西省肿瘤医院承办的第五届全国肿瘤放疗及综合治疗会议于2006年5月25～27日在古城江西南昌召开.大会共收到会议文章179篇.共有246位来自全国从事肿瘤治疗临床(放疗、化疗、手术等及肿瘤综合性治疗)以及从事放射诊断、核医学、计算机和生物信息科学的专家同仁参加了会议。

经中国科协批准，由卫生部科技教育司、中国科学技术发展基金会和中华医学会联合主办，国际骨质疏松基金会（IOF）和国际临床骨测量学会（ISCD）协办，骨质疏松基金委员会、药学发展基金委员会、中国药学发展奖HOMA奖励工作委员会、四川大学华西医院共同承办的2006国际骨质疏松一骨与关节大会将于2006年10月19～22日在成都召开。国际骨质疏松大会（IOC）自2000年起每年在我国举行1届，会议内容涉及骨科、内分泌、妇产科、老年医学、风湿学、骨质疏松学、放射学、

患者男,39岁.2003年5月因回吸性涕血1个月来院就诊,诊断为鼻咽低分化鳞癌T2NOM0期和Ⅱ期.行鼻咽部及颈部放疗,疗后多次复查均未见复发转移.2004年8月患者双下肢出现肥大、杵状趾,以膝关节为主的疼痛伴无力,并进行性加重致行走困难。

患者男,51岁.因声音嘶哑3个月于外院就诊.电子喉镜检查示右侧声带表面弥漫乳头状新生物,声带活动好.2005年2月16日活检病理报告示鳞状细胞癌伴坏死。

贵刊刊登的关于肝癌的放疗应采用何种分割的问题日前引起了曾昭冲医生及朱小东医生等的热烈讨论[1].基于肝癌放疗的分割问题涉及到放疗中如何应用非常规分割治疗,为此对其中的常规治疗及大分割治疗(hypofractionatedradiotherapy)的关系问题提出以下几点看法,供参考。