2014年 · 第49卷第06期

20世纪70年代骨结合理论(osseointegration)的创建开启了现代口腔种植发展的新起点,从此口腔种植进入了科学发展的轨道.经过半个世纪的不懈努力,口腔种植由一项缺牙修复的临床辅助手段发展成为成熟的临床常规技术,由一项多学科交叉的临床技术发展成为一门独立的口腔医学新兴分支学科.在此过程中,口腔种植的技术优势以及作为缺牙修复首选方案的巨大潜力正逐渐显现,恰反映了学科的进步以及临床治疗目标和技术的升华.口腔医务工作者在开展种植临床工作时首先需要明确一个基本概念:什么是口腔种植?

种植修复的高成功率使其成为修复缺失牙的首选.因此,有学者提出对牙周炎患牙进行策略性(proactive或strategic)拔除,以阻止牙槽骨的进一步吸收,理由是牙周炎患牙的治疗是不可预期的,牙周组织的破坏会持续发展,重度牙周炎患牙如果已经发展到牙槽骨严重吸收再拔除将给种植修复带来困难,应在还有一定量的牙槽骨存在时即拔除患牙行种植修复[1].那么,重度牙周炎是否可以通过完善的牙周治疗得到控制?牙周炎的治疗真是不可预期的吗?下面笔者将就重度牙周炎患牙的治疗选择——拔除行种植修复还是通过完善的牙周治疗保留患牙,谈一些个人观点。

近年来,随着口腔种植技术的发展,种植修复逐渐在各类牙列缺损、牙列缺失的修复中占据越来越重要的位置,其舒适、美观、功能恢复好的优点深受患者喜爱.然而,种植失败的情况也时有发生,困扰着医师与患者.引起种植失败的原因可分为生物并发症和机械并发症两类.最常见的生物并发症即种植体周围病(peri-implant disease).一、种植体周围炎的定义种植体周围病是指发生在种植体周围软、硬组织的炎症感染性疾病.可分为局限于种植体周围软组织的可逆的种植体周围黏膜炎(peri-implant mucositis),以及累及种植体周围骨组织的种植体周围炎(peri-implantitis).后者如未得到及时治疗,可引起种植体周围持续的骨吸收,最终导致骨结合丧失、种植失败.种植修复的远期疗效取决于能否对种植体周围炎进行持续而有效的防治。

目的 通过对127例无牙颌种植修复患者10年临床资料回顾性总结,分析国人无牙颌种植修复的外科技术特点、修复方式及特点,评估长期效果.方法 收集1994年8月至2009年11月北京大学口腔医学院·口腔医院口腔种植中心全口无牙颌及单颌无牙颌种植修复患者149例(184个单颌),平均年龄(56.0±10.9)岁.外科手术时视骨量行上颌窦底提升植骨、引导骨再生术(guide bone regeneration,GBR)植骨、外置法植骨术等,修复方式按设计分别为种植固定修复与种植覆盖义齿修复,后者固位方式有套筒冠、切削杆、杆卡式固位、磁性固位体和球帽固位修复.分别于术后即刻、3个月、义齿修复后即刻,以后每12个月拍摄X线片评估种植体颈部骨组织变化,临床检查种植体周围组织健康状态,修复体功能状态进行分析.结果 149例患者(860枚种植体)失访22例,随访127例(162个单颌、762枚牙种植体),平均追踪109.2个月(45 ～228个月),13枚种植体脱落,种植体10年累计存留率为97.8％,义齿存留率100.0％;种植体周围炎发生率3.8％(29/762).67.9％(110/162)的颌骨未植骨直接行种植体植入;上颌窦底提升术39例,占上颌无牙颌的84.8％(39/46),引导骨再生术10例(10/162,6.2％).71.0％(115/162)的义齿为种植覆盖义齿,其中覆盖义齿修复中套筒冠、切削杆和磁性附着体是本组病例最常用固位方式,分别占34.8％ (40/115)、27.0％(31/115)和20.0％(23/115).修复后10年修复体及上部结构并发症共68例(53.5％).结论 无牙颌骨量不足最常用的骨增量技术长期效果可靠,植骨区域种植体存留率与常规种植体无明显差异。

目的 探讨种植固定修复下颌牙列缺失时种植体数目及倾斜角度对应力分布的影响.方法 在下颌牙列缺失模型上制作下颌半口义齿,CT扫描获得数据后建立3种三维有限元模型.模型1为(542|245)植入6枚平行的种植体;模型2为(52|25)植入4枚平行的种植体;模型3为(52|25)植入4枚种植体,(2|2)的2枚种植体相互平行,(5|5)的2枚种植体向远中倾斜30°.分别垂直加载240 N的力于3种模型(7|)中央窝,分析各模型种植体、骨种植体界面及义齿支架的受力情况.结果 3种模型(2|)与(5|)种植体、骨种植体界面的最大应力大小均为模型3＜模型1＜模型2.模型2的(2|)和(5|)种植体、骨种植体界面最大应力为126.8、267.4和40.0 MPa,比模型1(分别为93.4、257.7和37.1MPa)分别增加35.8％、3.8％和7.8％.模型3的(2|)和(5|)种植体、骨种植体界面最大应力为82.0、239.5和28.7 MPa,比模型2分别减少35.4％、10.5％和28.2％.结论 本项实验条件下,当种植体平行排列时,增加种植体数目可减小(5|)种植体和骨种植体界面应力.而采用4枚种植体行固定修复时,改变(5|5)种植体倾斜角度,可降低种植体及骨种植体界面的应力,获得比6枚种植体更好的效果。

目的 观测骨性Ⅲ类错(牙合)正畸-正颌联合治疗患者行改良骨皮质切开术前及术后牙周临床指标的变化,评估手术的安全性,以期为临床提供参考.方法 纳入全身和牙周健康的骨性Ⅲ类错(牙合)正畸-正颌联合治疗患者9例,男性2例,女性7例,年龄18～30岁,观测前牙和前磨牙共72颗,216个位点,于排齐牙列后关闭间隙前行改良(超声)骨皮质切开术,并植入磷酸三钙骨材料.观察菌斑指数、探诊深度、出血指数、角化龈宽度、牙龈退缩及牙龈生物型等牙周指标,比较术前及术后1、2、4、8周时各项指标的变化.结果 探诊深度、出血指数术前与术后各观测时间点相比差异均无统计学意义(P＞0.05);菌斑指数手术前后中位数均为0;牙龈退缩手术前后中位数均小于2 mm,术前薄龈型牙齿占74％ (53/72),厚龈型牙齿占26％ (19/72).术后1、2、4周时角化龈宽度[分别为(5.7±1.3)、(5.8±1.3)、(5.6±1.4) mm]均显著大于术前[(5.1±1.4) mm] (F=12.087,P =0.000),术后8周时角化龈宽度为(5.1 ±1.2) mm,与术前相比差异无统计学意义(P=0.658).结论 初步证明在骨性Ⅲ类错(牙合)正畸-正颌联合治疗中改良骨皮质切开术对牙周组织是安全的。

目的 比较银杏叶提取物(Ginkgo biloba extract,EGB)凝胶与盐酸米诺环素软膏(派丽奥)治疗牙周炎的临床疗效及其对牙周可疑致病菌的抑制作用,以期为牙周局部用药提供参考.方法 从首都医科大学附属北京朝阳医院口腔科就诊的中重度牙周炎患者中选取30例,按就诊顺序分为EGB试验组(试验组)和盐酸米诺环素软膏自身对照组(对照组),每组30例,60颗牙,120个位点.常规进行龈上洁治和龈下刮治治疗,分别在治疗前及治疗后1周、2个月和4个月采集龈下菌斑样本,用PCR法检测4种主要牙周致病菌牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingivalis,Pg)、福赛类杆菌(Bacteroides forsythus,Bf)、中间普氏菌(Prevotella intermedia,Pi)及齿垢密螺旋体(Treponema denticola,Td).在治疗前及治疗后3、6个月检查反应牙龈炎(菌斑指数、出血指数)及牙周炎(探诊深度、附着丧失)的临床指标.对4种牙周致病菌的检出率采用卡方检验、对菌斑指数和出血指数采用方差齐性检验及t检验、对探诊深度和附着丧失进行重复测量的方差分析,检验水准为单侧α =0.05.结果 治疗前4种牙周致病菌的检出率分别为试验组:Td:83.3％,Bf:95.0％,Pi:80.0％,Pg:81.7％;对照组:Td:83.3％,Bf:95.0％,Pi:80.0％,Pg:81.7％,除治疗后1周时试验组Pg的检出率(56.7％)与对照组(53.3％)相比差异有统计学意义外(P＜0.01),其余时间点试验组与对照组相比差异均无统计学意义(P＞0.05);试验组与对照组菌斑指数和出血指数在治疗后各时间点相比差异均无统计学意义(P＞0.05);在治疗后3、6个月,两两比较结果显示探诊深度随治疗时间延长而减少,治疗后6个月时两组探诊深度[试验组:(3.5±0.5)mm,对照组:(3.2±0.4)mm]差异有统计学意义(P=0.00);附着丧失也随治疗时间延长而减少,治疗后6个月时两组间相比[试验组:(4.5±0.4)mm,对照组:(4.3±0.4)mm]差异有统计学意义(P=0.01).结论 EGB与盐酸米诺环素对牙周主要致病菌的抑菌效果相当,两者的短期疗效差异无统计学意义,长期疗效还需进一步观察。

目的 应用锥形束CT观测患者牙槽突裂植骨(alveolar bone graft,ABG)术后不同时间骨密度及骨高度,为明确ABG术后序列治疗的最佳时机提供参考.方法 选取20例单侧完全性牙槽突裂患者,常规行牙槽突裂髂骨移植术,术后3、6个月复查,锥形束CT检查获得原始数据以医学数字成像和通信(digital imaging and communications in medicine,DICOM)格式存放,图像输入Simplant 11.04软件重建.测量骨密度,结果用HU值表示并行统计学分析;根据改良Bergand分类法对植骨区唇、腭侧牙槽骨高度分别进行分类并进行统计学分析.结果 术后3个月骨密度[(403.79±64.70) HU]与术后6个月[(411.45 ±42.62) HU]比较,差异无统计学意义(P=0.329).术后3个月与6个月的植骨区唇、腭侧牙槽骨高度分类比较差异有统计学意义(唇侧P=0.020,腭侧P=0.008).结论 ABG术后3个月,移植骨成骨效果处于ABG术后最好时期,提示临床医师术后3个月即可进行后续治疗,可缩短治疗时间,预防骨吸收。

目的 利用基于断裂力学理论的扩展有限元法,探讨牙本质肩领高度对纤维桩核冠修复体应力分布及断裂失败过程的影响,以期为临床提供参考.方法 使用齿科非接触式红外扫描仪获得扫描数据,利用Simpleware软件构建上颌中切牙桩核冠修复体三维模型,分别设计牙本质肩领高度为0、1、2、3 mm的模型.使用Abaqus有限元分析软件,线性分析腭侧45°加载350 N静态载荷时修复体各结构的应力分布.利用基于断裂力学理论的扩展有限元最大主应力准则,非线性分析粘接界面破坏的发生和发展.结果 线性分析显示4种模型应力分布相近,但0和1 mm模型玻璃离子粘接剂层腭侧有明显的应力集中.非线性分析显示0 mm模型在静态载荷加载50.4和94.7 N时玻璃离子和树脂粘接剂层发生破坏.3 mm模型在静态载荷加载65.9和228.2 N时玻璃离子和树脂粘接剂层发生破坏.结论 扩展有限元可准确模拟纤维增强树脂桩核冠修复体的破坏失败过程;牙本质肩领通过减小和分散粘接界面的应力,有效保护粘接界面;增加牙本质肩领高度对提高纤维桩核冠修复体的稳定有积极意义。

目的 研究乙醇预处理不同方式对效前挥发的自酸蚀粘接剂粘接性能的改善效果,以期为临床提供参考.方法 32颗无龋第三磨牙采用随机数字表法随机分为A组(丙酮基粘接剂,G-bond)和B组(乙醇基粘接剂,Clearfile S3bond)(每组16颗);每组再按预处理方式不同分为4个亚组(每亚组4颗):1亚组:使用未启封的粘接剂;2亚组:使用发生效前挥发的粘接剂;3亚组:依次使用梯度乙醇处理牙本质表面后再使用效前挥发的粘接剂;4亚组:无水乙醇处理牙本质表面后再使用效前挥发的粘接剂.粘接24 h后制备微拉伸试件(每亚组20个),检测微拉伸强度,即粘接强度;使用体视显微镜和扫描电镜观察试件断面断裂模式.结果 A组内各亚组粘接强度差异有统计学意义(P＜0.05);A2、A4组粘接强度[(26±12)和(27±7)MPa]均显著小于AI、A3组[(41±11)和(40±11) MPa] (P ＜0.05),A2与A4组粘接强度差异无统计学意义(P＞0.05),A1与A3组粘接强度差异无统计学意义(P＞0.05).B组内各亚组粘接强度差异无统计学意义(P＞0.05).两组内各亚组断裂模式差异均无统计学意义(P＞0.05).扫描电镜显示,A组试件断裂模式以混合层底部断裂为主,各亚组树脂单体包裹胶原纤维的致密度不同,A1和A3组较其余两亚组致密.B组试件界面断裂模式以混合层顶部断裂为主.结论 效前挥发可降低丙酮基自酸蚀粘接剂的粘接强度,但对乙醇基自酸蚀粘接剂无明显影响;梯度乙醇预处理牙本质表面可有效改善丙酮基自酸蚀粘接剂的粘接效果。

目的 比较3种老化方式对全酸蚀粘接系统牙本质粘接界面稳定性的影响,为树脂粘接剂的长期使用提供依据.方法 40颗离体人磨牙沿垂直于牙长轴的方向切割,暴露冠中部牙本质,用全酸蚀粘接系统(Single Bond 2)粘接处理后,堆积复合树脂,制备树脂-牙本质粘接试件.采用随机数字表法将样本牙分为4组(每组10颗):即刻对照组、唾液浸泡组、冷热循环组和细菌侵袭组.各组试件进行相应处理后,分别测试微拉伸强度,即粘接强度,使用扫描电镜和能量色散X射线光谱分析观察粘接界面的纳米渗漏情况.结果 3个老化组粘接强度均显著低于即刻对照组[(44.24±12.75) MPa,P ＜0.05],纳米渗漏分级均显著高于即刻对照组(P＜0.05).细菌侵袭组粘接强度[(25.53±7.39) MPa]显著低于唾液浸泡组[(29.72 ±6.51) MPa]和冷热循环组[(31.92±11.87) MPa,P＜0.05],后两组粘接强度差异无统计学意义(P＞0.05).各老化组间纳米渗漏分级差异无统计学意义(P＞0.05).结论 人工唾液浸泡、冷热循环和细菌侵袭3种老化方式均对全酸蚀粘接系统牙本质粘接界面的稳定性产生负面影响,细菌侵袭对界面稳定性的破坏作用最显著。

目的 使用两种方法进行无牙颌模型正中关系位三维重建,定量对比垂直距离和水平关系的重建精度,以期为全口义齿的计算机辅助设计与辅助制作(computer aided design and computer aided manufacture,CAD-CAM)提供参考.方法 临床制取5例无牙颌患者的上下颌模型及蜡(牙合)托,每个单颌模型底座轴面粘接10个等尺寸定位柱,即每副模型20个,配对12对定位柱底面圆心点对,以圆心点对的垂直距离和水平距离作为测量项目.用牙颌模型三维扫描仪获取上下颌单颌模型与蜡(牙合)托的完整表面数据,再分别用转移(牙合)架固定法和皮筋固定法将上下颌模型和蜡(牙合)托固定于正中关系位,扫描模型唇颊面.基于唇颊面共同区域进行配准,重建正中关系位双颌三维模型,使用测量软件进行数字模型测量.使用机械三坐标测力臂进行实物测量.计算实物测量值与数字模型测量值的差值,即垂直距离或水平距离误差,进行配对￡检验.结果 转移(牙合)架固定法和皮筋固定法的垂直距离误差分别为(0.356±0.200)和(0.382 ±0.299) mm,差异无统计学意义(P＞0.05);水平距离误差分别为(0.010±0.411)和(0.104±0.476) mm,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 与皮筋固定法相比,借助转移(牙合)架,可显著提高无牙颌模型水平关系三维重建的精度。

额窦位于眉弓后方、额骨内外两层骨板之间以及筛窦的前上方,左右各一,多不对称.额窦由四个壁构成:前壁为额骨外板,最坚厚;后壁为额骨内板,较薄;底壁为眶上壁,最薄;内侧壁为额窦的骨性中隔.额窦引流至中鼻道.额窦自出生后第2年开始发育气化,6岁在X线片上才显示,15岁时接近成人额窦的大小.所以额窦骨折在儿童和青少年很少发生,多发生于成人.额窦骨折多为高速撞击伤,主要致伤原因是交通事故.额窦骨折伤情轻重不一,轻者影响外形,重者波及颅脑,甚至危及生命.额窦骨折的治疗需要多学科联合,涉及神经外科、口腔颌面外科、整形外科等多学科.由于额窦与脑和眼眶等重要结构相邻,相邻解剖结构复杂,创伤后可出现与创伤及创伤治疗相关的严重并发症.额窦骨折的治疗还存在一些分歧和争议.现将针对额窦骨折的治疗及相关的问题进行阐述。

随着口腔种植临床技术的迅速发展,如何进一步提高种植手术的准确性及成功率、减小手术创伤、降低手术风险成为国内外研究的热点问题.很多学者认为利用计算机辅助导航技术(computer-aided navigation,CAN)可实现术中实时监控备洞钻针的深度、角度及与重要解剖结构的关系,特别适宜局部解剖条件复杂的牙列缺损、牙列缺失的种植修复病例,该方面研究国内刚刚起步.现通过回顾近十余年CAN应用于种植手术的文献报道,阐述包括获取CT图像、配准和实时导航等技术进展,并分析综述其准确性及影响因素,供国内同道讨论与参考。

下颌第一磨牙通常含近远中根各1个,近中根多为双根管,远中根多含1～2个根管.以往文献报道了下颌第一磨牙根管数目的变异性,包括1％ ～ 15％出现近中中间根管(middle mesial canal,MMC),MMC的遗漏可导致根管治疗失败[1].临床上,手术显微镜和锥形束CT的应用有助于发现位于近中颊侧和近中舌侧根管之间的MMC.中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院牙体牙髓病科曾接诊下颌第一磨牙近中根三根管多例,现报道1例如下.1.病例资料:患者男性,23岁,因“右下后牙冷热刺激痛、自发性隐痛1个月,近1周咬物痛明显”就诊.患者否认重大疾病史及过敏史.检查示6|(牙合)面可见龋洞,远中可探及深龋洞,探诊(±),叩诊(++),松动Ⅰ度,前庭沟处牙龈红肿,扪诊疼痛,无明显波动感.X线片示6|远中(牙合)面深龋达髓腔,近中根尖部牙周膜增宽,硬骨板消失,根尖区可见透射区(图1)。